如意金黃散聯(lián)合抗菌藥物治療皮膚軟組織感染的臨床研究

邢竹蘭，王敏（南京市高淳中醫(yī)院，南京 211300）

皮膚軟組織感染為外科常見的感染性疾病。因組織損傷或細(xì)菌感染引起，主要包括癤、癰、膿腫、丹毒、急性淋巴管炎、蜂窩織炎等病種。臨床表現(xiàn)有紅、腫、熱、痛和功能障礙，可伴有發(fā)熱、血白細(xì)胞增高等臨床癥狀。致病菌多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌等。感染嚴(yán)重時可以引起全身癥狀，使創(chuàng)口難愈、病程延長，預(yù)后較差的還會復(fù)發(fā)，給患者帶來痛苦，同時也增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？咕幬锞植炕蛉響?yīng)用為常規(guī)治療方法，雖然能夠有效緩解癥狀，但由于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的出現(xiàn)，腸桿菌科對喹諾酮類藥物的耐藥也在增加，特別是合并銅綠假單胞菌的感染，給治療帶來難度。如意金黃散為中草藥散劑，在臨床上具有清熱解毒、消腫止痛、改善皮溫等功效，相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也表明了患處外敷清熱解毒類中藥能有效緩解腫脹、疼痛等癥狀[1]。本院充分發(fā)揮中醫(yī)特色，探索改良傳統(tǒng)配方制成的如意金黃散外敷聯(lián)合抗菌藥物治療皮膚軟組織感染，臨床療效顯著，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2021年2月—2021年9月期間在南京市高淳中醫(yī)院外科病區(qū)治療的60 例皮膚軟組織感染患者，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組和治療組各30 例。對照組男性17 例，女性13例；年齡 29 ～84 歲，平均年齡（62.87±14.34）歲；合并糖尿病5 人、高血壓6 人。治療組男性18 例，女性12 例；年齡 36 ～84 歲，平均年齡（63.36±12.57）歲，合并糖尿病4人、高血壓7人。兩組患者血糖、血壓均控制在達(dá)標(biāo)水平，兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：KY-AP-202001）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《外科疾病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中皮膚軟組織感染的相關(guān)診斷[2]。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)外科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)診斷[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合皮膚軟組織感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 經(jīng)檢查確診為細(xì)菌性感染；③ 皮膚軟組織感染分級診斷為2 ～3 級者；④ 需要住院和非腸道給予抗菌藥物治療的患者；⑤ 患者同意參加本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 不符合皮膚軟組織感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)；② 排除毛囊炎、癤、壓瘡感染患者；③ 孕婦；④ 合并嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重心腦血管等疾病者；⑤ 合并免疫功能低下者或惡性腫瘤；⑥ 患者依從性差；⑦ 易發(fā)生過敏者。

1.2 研究方法

皮膚軟組織感染的抗菌譜可受年齡、病程、抗菌藥物暴露史等因素影響。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》 《熱病桑德?？刮⑸镏委熤改希?8）》，臨床結(jié)合患者病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，給予對照組有效的抗菌藥物治療，外科主任和從事抗菌藥物合理應(yīng)用管理的臨床藥師評估抗感染治療方案，確?？咕幬锏寞熜?。同時對感染局部破潰處采用碘伏消毒、外科換藥，每日一次。治療組在抗菌藥物治療基礎(chǔ)上給予如意金黃散外敷：用碘伏輕輕消毒皮膚后，將打成粉狀的如意金黃散以醋調(diào)和成稠糊狀涂于患處疼痛紅腫處，厚度為2 ～3 cm，再以紗布覆蓋包扎，每隔6 h 換藥一次。對于破潰處傷口，以棉籽墊于破潰創(chuàng)口周圍紅腫處，破潰處避開敷藥；對于淤血嚴(yán)重或其他原因?qū)е缕つw變薄易破損部位，為避免刺激，以蜂蜜和水調(diào)拌后外敷患處，方法如上。

兩組糖尿病患者均給予飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動及口服降糖藥物或胰島素注射等方法將血糖控制在強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)水平：空腹血漿葡萄糖（FPG）水平＜7.0 mmo1·L－1，餐后2 h 血漿葡萄糖水平＜9.0 mmo1·L－1。兩組高血壓患者均給予飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動及口服降壓藥物將血壓控制在達(dá)標(biāo)水平＜140 mmHg/90 mmHg。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]

臨床治愈：皮損完全消退，無紅腫、滲出，體溫、白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比降至正常，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；顯效：皮損消退為60%～90%，體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性；有效：皮損消退30%～59%，血常規(guī)和/或體溫有所恢復(fù)，但未達(dá)正常范圍，細(xì)菌培養(yǎng)陽性或陰性交替；無效：皮損消退少于30%，血常規(guī)和體溫均不正常?？傆行剩?）＝（臨床治愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

根據(jù)中醫(yī)證侯計分進(jìn)行療效評價。紅腫明顯緩解：治療后紅腫證侯評分減少≥60%；皮溫明顯下降：治療后皮溫評分降低≥60%；疼痛明顯減輕：治療后疼痛評分減少≥60%；創(chuàng)口開始愈合：觀察到新鮮肉芽組織開始生長。

1.4 觀察指標(biāo)

① VAS 評分：采用VAS 疼痛評分法對兩組患者治療前、后疼痛進(jìn)行評價，0 ～10 分表示患者疼痛的不同程度，評分越高表示患者疼痛越重[5]；②中醫(yī)證候計分：以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為評價標(biāo)準(zhǔn)，對患者紅腫、皮溫升高、觸痛、硬結(jié)等進(jìn)行中醫(yī)證候評分，根據(jù)證候嚴(yán)重程度分別評分為0 ～3 分，分值越高，代表證候越重；③ 觀察并記錄兩組患者紅腫、皮溫升高、疼痛明顯改善以及創(chuàng)面開始愈合時間；④ 感染性相關(guān)指標(biāo)：分別于治療前后采集兩組患者靜脈血2 mL，混勻后放入血常規(guī)一體機(jī)中檢測白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞百分比（NE%）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。

1.5 不良反應(yīng)觀察

觀察兩組患者治療期間是否出現(xiàn)腫脹加重、皮疹等不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和處理，計量資料用±s表示，治療前后行配對t檢驗(yàn)，兩組之間用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，對照組臨床治愈13 例，顯效7 例，有效4 例，無效6 例，治療有效率為 80.00%；治療組臨床治愈17 例，顯效9 例，有效3 例，無效1 例，總有效率為 96.67%；治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組VAS 疼痛評分對比

治療前，兩組VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與治療前比較，治療后兩組VAS 評分明顯下降，且治療組降低較多（見表1）。

表1 兩組VAS 評分對比Tab 1 VAS scores between the two groups

2.3 兩組中醫(yī)證候評分對比

兩組治療前中醫(yī)證候評分比較無差異；兩組治療后紅腫、皮溫升高、觸痛等中醫(yī)證候評分較治療前明顯下降，且治療組降低較多，見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候評分對比Tab 2 TCM syndrome score between the two groups

2.4 兩組癥狀改善時間比較

與對照組比較，治療組紅腫改善平均時間、皮溫下降平均時間、疼痛減輕平均時間、創(chuàng)口開始愈合平均時間均明顯縮短（P＜0.05），見表3。

表3 兩組癥狀改善時間比較Tab 3 Symptom improvement time between the two groups

2.5 兩組感染性相關(guān)指標(biāo)比較

治療后，兩組患者WBC、NE%、CRP 均較治療前顯著降低；且治療后治療組相關(guān)的炎癥指標(biāo)均顯著低于對照組，見表4。

表4 兩組感染性相關(guān)指標(biāo)比較Tab 4 Infectivity related indicators between the two group

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

兩組患者在治療過程中均未出現(xiàn)過敏性皮疹等不良反應(yīng)癥狀。

3 討論

皮膚、軟組織感染主要為病原菌所致的表皮、真皮或皮下組織的化膿性炎癥。發(fā)病誘因包括生理、病理、外傷性皮膚屏障功能障礙或機(jī)體的免疫力降低等。西醫(yī)以抗感染治療為主，隨著抗菌藥物的大量使用，耐藥菌株不斷出現(xiàn)，抗感染治療面臨著細(xì)菌耐藥而導(dǎo)致治療失敗的挑戰(zhàn)。如果治療不當(dāng)，會造成深部組織壞死，嚴(yán)重可引起截肢，甚至危及生命。

本院在臨床應(yīng)用時將此方中生南星替換成制南星應(yīng)用以降低生南星的毒性和致敏性，減少皮膚的刺激作用[6]。未破潰患者采用醋調(diào)外敷，敏感性皮膚采用蜂蜜和水調(diào)外敷或墊以棉籽外敷，可緩和刺激。且蜂蜜所含的成分為葡萄糖氧化酶，可促進(jìn)傷口愈合[7]。諸藥透皮吸收后可直達(dá)病灶而發(fā)揮藥效，起到抑制細(xì)菌、減輕疼痛和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合中藥外敷的治療組總有效率顯著高于對照組，炎癥指標(biāo)顯著低于對照組，提示聯(lián)合如意金黃散治療皮膚軟組織感染較單用抗菌藥物療效更佳。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是引起皮膚軟組織感染最常見的病原菌，而在一些復(fù)雜的皮膚軟組織感染中，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等也較為常見[8]。據(jù)2021年1—6月中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHINET）顯示，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRCNS）的檢出率分別為30.3%和80.7%，MRSA 和MRCNS 對大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和氨基糖苷類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株。革蘭氏陰性桿菌對氨芐西林耐藥較高，對于頭孢他啶、頭孢曲松等耐藥也在增加[9]。細(xì)菌耐藥的影響可因患者抗菌藥物用藥史、危險因素、病程長短等表現(xiàn)不同，導(dǎo)致感染嚴(yán)重程度不同，預(yù)后也不同。治療不當(dāng)可導(dǎo)致病變加重，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身反應(yīng)，成為臨床中抗感染治療的難題。如何增強(qiáng)皮膚軟組織感染的抗感染療效，又不會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的增加，成為臨床治療的難題?，F(xiàn)代藥理研究已明確如意金黃散方中藥物的抗菌作用，如黃柏、姜黃等能促進(jìn)局部血液循環(huán)，激活巨噬細(xì)胞吞噬功能，從而抑制細(xì)菌的生長和繁殖[10]；大黃具有抑制革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌作用，調(diào)節(jié)免疫功能[11]。馬卓等[12]研究發(fā)現(xiàn)，如意金黃散在1∶16 稀釋時對金黃色葡萄球菌有抗菌作用；在1∶32 稀釋時對溶血性鏈球菌有抗菌作用；在1∶4 稀釋時對銅綠假單胞菌有抗菌作用。本次臨床研究進(jìn)一步證實(shí)了如意金黃散對于皮膚軟組織感染的療效，可以增強(qiáng)抗菌藥物活性，提高臨床治愈率，同時減少抗菌藥物的過度使用和細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。

兩組治療后VAS 評分和中醫(yī)證候評分明顯降低，治療組降低更顯著，提示如意金黃散能夠顯著改善紅腫、皮溫升高、疼痛等癥狀。兩組癥狀改善時間比較提示治療組癥狀改善時間明顯縮短，起效很快，特別在降低皮溫、緩解疼痛方面明顯快于對照組，本研究中治療組破潰創(chuàng)口的患者癥狀改善時間，比對照組時間明顯縮短，因?yàn)槿缫饨瘘S散方中藥物有清熱解毒、消腫止痛的功效，其作用可能是通過有效調(diào)控炎癥反應(yīng)時的TNF-α、IL-1、IL-8 等炎癥因子的表達(dá)實(shí)現(xiàn)[13]。且敷藥可直接作用于患處皮膚，皮下豐富的血管易于藥物吸收。

綜上所述，加用如意金黃散外敷治療，顯著增加臨床治愈，可使熱、痛銳減，臨床使用中患者對敷藥后癥狀的改善非常滿意。特別是在一些嚴(yán)重的、復(fù)雜的或伴有創(chuàng)面破潰的皮膚軟組織感染中使用，可以明顯增強(qiáng)抗感染藥物的療效，加快創(chuàng)口愈合，且使用方便，患者依從性好。經(jīng)本院改良后的處方和用藥方法，患者在使用中均未發(fā)生不良反應(yīng)，值得臨床推廣。