終末期腎病腹膜透析患者外科手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用自動化腹膜透析與連續(xù)性腎臟替代療法的臨床效果比較

廖鋒群

（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院腎臟病風濕免疫科，河南平頂山 467000）

終末期腎?。‥SRD）指一些慢性腎病未經(jīng)治愈發(fā)展到最后階段，腎功能無法通過調(diào)節(jié)作用和簡單治療恢復(fù)，不能正常排泄廢物、清除毒素，長此以往引發(fā)尿毒癥等并發(fā)癥，極大降低患者生活質(zhì)量，甚至危及生命［1］。目前，臨床治療ESRD以血液透析（HD）、腹膜透析（PD）及腎移植（RT）為主，不同療法臨床效果差異尚未研究透徹。有調(diào)查顯示［2］，ESRD 患者外科手術(shù)圍術(shù)期引發(fā)糖尿病、總膽紅素（TBil）偏高、血磷和血紅蛋白（Hb）水平異常等不良事件幾率較高，而自動化腹膜透析（APD）與連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療ESRD 具有更高透析效率，適用性與安全性較好，對腎臟恢復(fù)幫助較大。因此，本研究通過對80 例ESRD 患者分別進行APD 和CRRT 治療，比較兩種治療方式臨床效果差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月至2019 年8 月入住平頂山市第一人民醫(yī)院的80 例ESRD 腹膜透析患者為受試對象，按隨機數(shù)表分為試驗組和對照組各40例。納入標準：①符合2011 年中華醫(yī)學會《臨床診療指南腎臟病學分冊》中診斷標準［3］；②自愿接受本次治療試驗；③住院時間>3 周。排除標準：①存在意識障礙；②患有免疫缺陷癥；③無法接受透析手術(shù)。試驗組男23 例，女17 例；年齡47～76 歲，平均（61.21±5.84）歲；其中糖尿病腎病18 例，腎小球腎炎16 例，高血壓腎病4 例，梗阻性腎病2 例。對照組男25 例，女15 例；年齡45～78 歲，平均（60.88±6.14）歲；其中糖尿病腎病19 例，腎小球腎炎15 例，高血壓腎病5 例，梗阻性腎病1 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

試驗組患者進行CRRT 治療，方法如下：于右側(cè)股靜脈置入導(dǎo)管，開啟CRRT 機（瑞士Infomed 公司）調(diào)節(jié)CVVH 模式并打開血濾器（瑞士Infomed 公司），輸入置換液后用普通肝素抗凝，控制血流量200 mL/h，置換液流量35～60 mL/（kg·h），單次治療時間10～20 h。對照組患者進行APD 治療，方法如下：透析開始前對患者腹腔周圍組織進行局部麻醉消毒，后行腹腔置管術(shù)，引入腹透管后開啟APD 機（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）注入配套透析液開始透析，透析前2 d 透析液用量為1 L，之后每次入液1 L 左右，透析液交換量為15～20 L/d，單次透析時間24 h。

腎功能指標檢測方法：留取空腹靜脈血靜置凝固后離心取血清并留取尿液搖勻，利用肌酐酶法測定血清中血肌酐（Scr）與尿液中尿肌酐（Ucr），通過酶偶聯(lián)速率法測定血清中尿素氮（BUN）與尿液中尿素氮（UUN）。

血清炎癥因子檢測方法：以免疫透射比濁法檢測超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP），酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA 法）檢測白細胞介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子（TNF-α）。

1.3 評估標準

殘余腎功能（RRF）：根據(jù)公式RRF=殘余腎小球濾過率（rGFR）=［（UUN/BUN＋Ucr/Scr）×24 h 尿量（UV）（mL）/1 000×7］/2 計算［4］，取值均以1.73 m2體表面積進行校正。rGFR<1 mL/（min·1.73 cm2）或UV<100 mL/24 h 且持續(xù)時間>1 個月視為RRF 消失。

1.4 觀察指標

比較術(shù)前和術(shù)后1 周兩組患者腎功能指標（RRF、BUN、Scr）及血清炎癥因子（hs-CRP、IL-6、TNF-α）水平變化。分析術(shù)后1 周內(nèi)兩組不良事件發(fā)生率差異。

1.5 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 19.0 軟件對試驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)及組間行t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能指標比較

術(shù)后1 周時，兩組患者RRF 值較術(shù)前無明顯變化，且組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；BUN、Scr 水平較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且試驗組明顯低于同一時間對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

術(shù)后1 周時，兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較術(shù)前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且試驗組各項水平明顯低于同一時間對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較

術(shù)后1 周內(nèi)，試驗組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組患者RRF、BUN、Scr 水平比較 （n=40,）

表1 兩組患者RRF、BUN、Scr 水平比較 （n=40,）

表2 兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平比較 （n=40,）

表2 兩組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平比較 （n=40,）

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 ［n=40,n(%)］

3 討論

ESRD 高發(fā)病年齡主要集中于老年，因其身體機能有不同程度退化，且多伴隨各種復(fù)雜并發(fā)癥，一旦患病后有外科手術(shù)需求，選擇有效且適當腎臟替代療法極其重要。目前，APD 與CRRT 治療在ESRD 圍術(shù)期應(yīng)用較為廣泛，如何取舍仍有待探索。

CRRT 技術(shù)利用高通透度、高生物相容性濾器模仿腎臟運行機理，持續(xù)性對血液循環(huán)中存在的代謝廢物、毒素及中分子物質(zhì)進行過濾清除，并進行營養(yǎng)物質(zhì)輸送，以控制血流動力學穩(wěn)定，維持水電解質(zhì)平衡與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。APD 是腹膜透析療法的創(chuàng)新技術(shù)，可令腹膜透析更易于操作，無須頻繁更換人工液或多次連接腹透管，并可有效控制腹透進程，透析時間和方案可依個體差異調(diào)節(jié)，能有效避免因操作不當而引起腹膜炎［5］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周時，兩組患者RRF 值較術(shù)前無顯著變化，且組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；BUN、Scr 水平較術(shù)前顯著降低，且試驗組明顯低于同一時間對照組（P<0.05）。這表明APD 相較于CRRT 能更好改善ESRD 腹膜透析患者外科手術(shù)圍術(shù)期腎功能。這與王穎等［6］研究結(jié)論類似，均提示通過APD 能顯著抑制腎功能衰退，改善腎功能。探究其原因認為，APD 能有效提高腎小球濾過率，維持機體正常代謝循環(huán)，能較好保護殘余腎功能，提升腎功能指標，而治療前后RRF 值無顯著變化且組間差異不大可能與治療時間較短有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1 周hs-CRP、IL-6、TNF-α 等血清炎癥因子水平較術(shù)前顯著降低（P<0.05），且試驗組明顯低于同一時間對照組（P<0.05）。這表明APD 能顯著降低血清炎癥因子水平，降低炎癥及免疫反應(yīng)發(fā)生率。這與尚瑜等［7］試驗結(jié)果有相似之處，均提示腹膜透析對血清炎癥因子有較高清除率，究其原因，ESRD 患者在持續(xù)感染、毒素聚集、腎功能衰竭等急性炎癥狀態(tài)下引發(fā)巨噬細胞釋放大量炎癥因子，致使患者血清hs-CRP、IL-6 等水平急劇升高，而APD 以腹膜為濾過屏障，具有強大濾過作用，能持續(xù)高效對血液循環(huán)中中分子物質(zhì)、毒素、代謝廢物及炎癥介質(zhì)進行濾過清除，從而降低血清炎癥因子水平。

莊乙君等［8］指出APD 較CRRT 對血流動力學影響更小，低血壓等不良事件發(fā)生更低，本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后1 周內(nèi)試驗組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），這表明APD 能更好控制患者術(shù)后感染、出血等不良反應(yīng)，降低不良事件發(fā)生率，這可能與APD 操作安全性較高，患者更易配合，且并不增加患者腹膜壓力和傷口創(chuàng)傷，不需要肝素化，對凝血功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)影響較小有關(guān)。

綜上所述，APD 相比于CRRT 改善ESRD 患者腎功能效果突出，不僅顯著降低血清炎癥因子水平，且兼具高安全性與良好預(yù)后，適宜于臨床推廣應(yīng)用。