微創(chuàng)Kessler縫合治療急性閉合性跟腱斷裂的療效觀察

胡峰，李育泉，劉偉，譚楨，楊志

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南寧廣西 530000）

急性閉合性跟腱斷裂是臨床上常見的運動損傷，治療方法包括手術(shù)和非手術(shù)治療，雖然循證醫(yī)學(xué)顯示兩種方法在遠期療效上無統(tǒng)計學(xué)差異［1］，對于最佳的治療方案也存在爭議，但對于年輕、醫(yī)從性好、對運動有較高要求的患者，手術(shù)治療仍是大多外科醫(yī)師首選治療方法［2-3］。目前在手術(shù)方法上主要有傳統(tǒng)切開縫合、經(jīng)皮手術(shù)和小切口手術(shù)三種，大多患者均可恢復(fù)到較為理想的術(shù)前功能。但傳統(tǒng)切開手術(shù)相比而言傷口并發(fā)癥發(fā)生率較高［4］，主要為術(shù)后瘢痕，傷口感染、皮膚壞死、肌腱粘連等［5］。近年許多學(xué)者嘗試應(yīng)用經(jīng)皮手術(shù)或小切口微創(chuàng)手術(shù)治療急性跟腱斷裂，取得了良好的療效［6-10］，同時降低了傳統(tǒng)開放手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但經(jīng)皮手術(shù)有可能會造成腓腸神經(jīng)損傷。綜合上述手術(shù)的優(yōu)缺點，我們嘗試通過微創(chuàng)Kessler 縫合的方法治療急性閉合性跟腱斷裂39 例，取得理想的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月至2017 年4 月廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的患者39 例，其中男28 例，女11 例；年齡22～52 歲，平均31.5 歲；左側(cè)跟腱斷裂13 例，右側(cè)跟腱斷裂26 例；受傷至手術(shù)時間為5 h 至9 d。

1.2 納入標準

①根據(jù)病史、臨床查體和影像學(xué)資料，明確診斷為急性閉合性跟腱斷裂。②非跟腱近端（距離腱腹聯(lián)合>3 cm）及止點撕脫斷裂。③無手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外或全身麻醉后，患者取俯臥位。標記兩斷端跟腱位置及腓腸神經(jīng)大致體表投影，患肢驅(qū)血后止血帶充氣，于跟腱斷端凹陷中央處做約1.5 cm 橫行皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜及腱周膜，清理斷端血腫，仔細辨別兩側(cè)跟腱斷端，分別于近端斷端邊緣上約4～5 cm 處跟腱左右邊緣各做約0.5 cm 皮膚切口，用組織鉗向下鈍性分離直至深筋膜表面清晰可見，外側(cè)注意避開腓腸神經(jīng)（不需刻意顯露），用尖刀劃開深筋膜約1 cm，鉗子撐開后可顯露其下方跟腱，用腰穿針作為導(dǎo)針引導(dǎo)肌腱縫線進行Kessler 縫合，必要時可重復(fù)行雙Kessler 縫合，然后在距離跟腱止點約1 cm 處，跟腱左右邊緣各做約0.3 cm 皮膚切口，同樣方法進行顯露及Kessler 縫合，踝關(guān)節(jié)跖屈30～35°，牽拉兩端縫線，使用直角鉗小心夾持兩端馬尾狀腱束并行縱向整理，使斷端剛好接觸，分別將兩端縫線縱向拉緊后于跟腱內(nèi)打結(jié)，采用Thompson 試驗確認縫合效果，用薇橋線縫合深筋膜及腱周膜。踝關(guān)節(jié)跖屈30°～35°，長腿石膏托固定。見圖1、2。

圖1 術(shù)前標記

圖2 Kessler 縫合

1.4 術(shù)后處理

使用膝下長石膏托將踝關(guān)節(jié)固定于踝關(guān)節(jié)跖屈30～35°4 周，抬高患肢，給予抗感染、止痛等支持治療，可進行膝關(guān)節(jié)活動，避免關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成；術(shù)后4 周更換為踝關(guān)節(jié)中立位短腿石膏；術(shù)后6 周拆除石膏后使用跟腱靴或3 cm 厚度后跟墊部分負重行走，每兩周后跟墊高度減少1 cm；術(shù)后12 周開始正常負重行走；術(shù)后24 周后逐漸恢復(fù)體育鍛煉。

1.5 觀察指標

記錄手術(shù)時間、切口總長度、有無術(shù)后并發(fā)癥（腓腸神經(jīng)損傷，切口及深部感染，跟腱再斷裂，肌腱粘連），術(shù)后6 個月采用Arner-Lindholm評分標準（優(yōu)：患者無不適，提跟有力，肌力無明顯異常，小腿周徑減少不超過1 cm，背伸或跖屈角度減少不超過5°；良：有輕度不適，行走稍不正常，提跟稍無力，肌力較健側(cè)減弱，小腿周徑減少1～3 cm，背伸角度減少5～10°；差：患者有明顯不適，跛行，不能提跟，肌力明顯減弱，小腿周徑減少超過3 cm，背伸角度減少10°以上，跖屈角度減少15°以上）進行功能評分。

2 結(jié)果

手術(shù)時間31～53 min，平均37 min；切口總長度2.8～3.9 cm，平均3.1 cm；無腓腸神經(jīng)損傷、切口及深部感染、跟腱再斷裂、明顯肌腱粘連；術(shù)后35 例患者得到隨訪，隨訪時間6～24 個月，平均19 個月，按Arner-Lindholm 評分標準：優(yōu)33 例（94%），良2 例（6%），優(yōu)良率100%。

3 討論

跟腱是人體內(nèi)最強大的肌腱，成人長約10～13 cm，其功能主要是負責踝關(guān)節(jié)跖屈，對于行走、跑步、跳躍等動作的完成起著重要作用。跟腱斷裂是一種常見的運動損傷，好發(fā)于男性運動者，特別是經(jīng)常從事體育鍛煉的成年人，另外部分跟腱斷裂還與各種跟腱相關(guān)慢性疾病有關(guān)。根據(jù)受傷時間，跟腱斷裂分為急性、亞急性和慢性跟腱斷裂，急性跟腱斷裂是指損傷在2 周內(nèi)的跟腱斷裂。對于跟腱斷裂的診斷大多通過詳細詢問病史和體格體檢并不困難，如有疑問時可應(yīng)用超聲、MRI、X 線等輔助檢查。

筆者采用小切口聯(lián)合經(jīng)皮縫合治療急性閉合性跟腱斷裂，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)有以下優(yōu)勢：①組織創(chuàng)傷小，腱周組織剝離少，有效保護跟腱周圍的血液供應(yīng)，有利于跟腱愈合。②手術(shù)切口小，除斷端處1.5 cm 左右橫行切口外，其余4 個切口分散且長度短，有效避免了因踝關(guān)節(jié)跖屈時縫合皮膚造成對合欠佳的情況，因此可以有效減少術(shù)后傷口不愈合和感染的發(fā)生率，對于一些存在傷口不愈合高危因素的患者尤為適合，同時從美學(xué)角度也更符合患者的審美需求，提高患者術(shù)后滿意度。③手術(shù)中應(yīng)用Kessler 縫合雖然從力學(xué)角度對比不及傳統(tǒng)開放連續(xù)縫合的方式，但是這種肌腱縫合方式對肌腱內(nèi)部組織生長的干擾小，術(shù)后4周內(nèi)給予踝關(guān)節(jié)跖屈30°石膏托完全制動，跟腱基本處于無張力狀態(tài)，這種方法已可提供足夠的術(shù)后初始穩(wěn)定性。

根據(jù)以往手術(shù)經(jīng)驗以及文獻報道，單純經(jīng)皮縫合手術(shù)與傳統(tǒng)切口手術(shù)相比，術(shù)后功能恢復(fù)更快，切口感染、皮膚粘連發(fā)生率更低，切口長度短，更為美觀，而且跟腱再斷裂發(fā)生率及功能評分沒有明顯差異，但是仍不可完全避免操作過程中損傷腓腸神經(jīng)［11-13］，造成遠端相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)的不適。另外來回穿針的過程中部分縫線容易將深筋膜縫合在跟腱上，導(dǎo)致術(shù)后跟腱因受到深筋膜牽拉而明顯滑動受限。一些學(xué)者采用經(jīng)皮穿刺點輔助小切口顯露可以有效避免腓腸神經(jīng)損傷，但在兩端縫線打結(jié)時存在一定的盲目性，單純通過跖屈踝關(guān)節(jié)及皮膚外觸摸馬尾狀斷端無法保證兩端能夠良好的接觸。我們采用的手術(shù)方式在借鑒經(jīng)皮手術(shù)的優(yōu)點的同時，通過增加斷端處的橫行小切口，可以直視觀察兩端跟腱對合情況，避免術(shù)后初始階段就存在肌腱明顯重疊短縮或分離延長，這對于術(shù)后功能影響至關(guān)重要。另外，重新縱行排列斷端肌腱纖維束，使其與原有力學(xué)方向一致，這有助于提高跟腱愈合后組織的強度，同時可以通過該橫行小切口方便的進行兩端縫線打結(jié)并將線結(jié)放置于肌腱內(nèi)，保證肌腱表面光滑，更符合肌腱縫合的修復(fù)原則，盡可能減小術(shù)后肌腱粘連的發(fā)生。在經(jīng)皮穿針過程中，用組織鉗鈍性分離皮下組織直至顯露深筋膜，可以避免腓腸神經(jīng)的損傷，在深筋膜上做切口后在直視跟腱下進行穿刺縫合操作，不會造成深筋膜與跟腱縫合一體的情況從而影響將來術(shù)后跟腱的正?；瑒印?/p>

跟腱的愈合可以分為三個階段，炎癥期、增殖和修復(fù)期和重塑期［14］。在炎癥期，血管破裂后立即激活趨化因子的釋放，炎癥細胞如中性粒細胞、單核細胞和淋巴細胞發(fā)生遷移［15］。第二階段，大約在傷后2 天開始，周圍的肌腱或腱鞘成纖維細胞聚集到受傷部位［16］內(nèi)在的細胞也開始增殖。這些細胞不斷合成膠原物質(zhì)及粘多糖等細胞外基質(zhì)，新生血管網(wǎng)絡(luò)不斷形成［17］。重塑階段開始于傷后1～2 個月，肌腱細胞和膠原纖維逐漸向應(yīng)力方向排列。Ⅰ型膠原的合成比例增加［18］，Ⅲ型膠原和粘多糖的含量則相應(yīng)減少［19］。10 周后，纖維組織逐漸變?yōu)榘毯蹣拥募‰旖M織，這一過程可以持續(xù)數(shù)年，雖然研究顯示修復(fù)組織在術(shù)后12 個月的生物力學(xué)特性未能完全恢復(fù)到術(shù)前水平，其生化和超微結(jié)構(gòu)特征也和正常肌腱組織有所差異，但已能夠滿足絕大數(shù)患者的功能需求［20］。因此，跟腱愈合過程中，適合的石膏制動和早期功能鍛煉十分重要。術(shù)后讓患膝屈曲后用膝下長石膏托將踝關(guān)節(jié)跖屈30～35°，嚴格避免患肢負重減少跟腱發(fā)生再斷裂；術(shù)后4 周更換為踝關(guān)節(jié)中立位短腿石膏；術(shù)后6 周拆除石膏后穿跟腱靴或使用3 cm 厚度后跟墊部分負重行走，每兩周后跟墊高度減少1 cm，這一時期Kessler 縫合方式可以提供足夠的穩(wěn)定性支持；術(shù)后12 周開始正常負重行走；24 周后可以恢復(fù)體育活動鍛煉。有學(xué)者認為，術(shù)后可以立即使用短腿石膏固定，無需膝關(guān)節(jié)制動，兩周后可以開始早期功能鍛煉［21］，DAVIS等［22］經(jīng)尸體生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，將踝關(guān)節(jié)固定于跖屈20～30°位，跟腱基本處于無張力狀態(tài)，且不受膝關(guān)節(jié)伸屈位置的影響。

綜上所述，本術(shù)式操作較為簡單，用時短，創(chuàng)傷小，術(shù)后傷口較為美觀，可避免腓腸神經(jīng)損傷，大大減少切口感染，跟腱再斷裂，肌腱粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，療效確切，無需特殊器械，不增加患者經(jīng)濟負擔。是一種較為安全可靠的急性閉合性跟腱斷裂的理想修復(fù)方法。