心理護(hù)理對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者預(yù)后的影響

周理麗 謝玲 樊柳 孫艷 胡蓉

（江西省宜春市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 宜春 336000）

慢性鼻竇炎是一種常見的慢性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]?；颊叱３２坏貌蝗淌芗膊?lái)的一些負(fù)面影響，比如生活質(zhì)量降低、睡眠質(zhì)量差和身體疼痛增加等，這些負(fù)面影響可能導(dǎo)致患者工作缺勤、工作效率下降和家庭閑暇時(shí)間不斷減少[2]。在美國(guó)，14%～16%的成年人患有這種疾病，將近4 000萬(wàn)的美國(guó)人有著慢性鼻竇炎的困擾。最近，歐洲一項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，大約10.9%的人不得不忍受慢性鼻竇炎的折磨。盡管他們接受了系統(tǒng)的內(nèi)科或外科治療，一些患者仍有部分癥狀反復(fù)發(fā)作，這表明慢性鼻竇炎的治療尚不足以達(dá)到患者的預(yù)期以及充滿了挑戰(zhàn)性[3]。有一項(xiàng)前瞻性研究[4]的結(jié)果表明，每年與慢性鼻竇炎相關(guān)的經(jīng)濟(jì)成本為每位患者10 077.07 美元，這對(duì)不同國(guó)家不同省市的醫(yī)療保健系統(tǒng)造成了巨大的壓力。因此，有必要優(yōu)化當(dāng)前的治療方案并繼續(xù)評(píng)估新的臨床干預(yù)措施以降低社會(huì)成本。

功能鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)在20 世紀(jì)80 年代初開始得到普及并標(biāo)準(zhǔn)化。之后發(fā)表的研究表明功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療慢性鼻竇炎的成功率為73.0%～97.5%[5]。有研究表明，慢性鼻竇炎患者選擇做內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的主要原因與他們的生活質(zhì)量受疾病影響的程度有關(guān)[6]。Smith 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，隨著與疾病相關(guān)的生活質(zhì)量下降，患者通過(guò)單純的藥物治療難以獲得顯著的改善。而在接受內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療后，患者的生活質(zhì)量得到了明顯提高。此外，一些最初選擇藥物治療后生活質(zhì)量沒(méi)有得到預(yù)期改善的患者也常常轉(zhuǎn)而接受內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)治療，他們的生活質(zhì)量在手術(shù)后常常能夠得到明顯改善。這一發(fā)現(xiàn)在Smith 和Rudmik 的一項(xiàng)研究[8]中得到了證實(shí)，該研究表明，接受持續(xù)藥物治療生活質(zhì)量嚴(yán)重下降的患者，在接受最佳藥物治療6 個(gè)月后，生活質(zhì)量惡化，缺勤天數(shù)增加。因此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在慢性鼻竇炎的治療中具有明顯的價(jià)值。了解質(zhì)量和結(jié)果指標(biāo)以及患者的期望和優(yōu)先順序?qū)⒂兄卺t(yī)護(hù)人員為慢性鼻竇炎患者提供更加個(gè)性化治療方法[9]。外科將慢性鼻竇炎特有的生活質(zhì)量測(cè)量納入常規(guī)臨床實(shí)踐中。

抑郁癥是人們耳熟能詳?shù)囊环N疾病，它影響著將近2 000 萬(wàn)人，通常與其他慢性疾病有關(guān)[10]。在慢性疾病的背景下，抑郁癥與增加的癥狀負(fù)擔(dān)和功能損害有關(guān)。例如，有研究發(fā)現(xiàn)，有抑郁癥的糖尿病患者比沒(méi)有抑郁癥的糖尿病患者的生活質(zhì)量下降更多，疾病特異性癥狀也更糟糕[11]。目前，慢性鼻竇炎患者中抑郁癥的患病率引起了很多人的重視，也進(jìn)行了抑郁對(duì)慢性鼻竇炎癥狀影響的研究。

大部分臨床病患對(duì)這種治療方式了解不多，認(rèn)知相對(duì)比較淺薄，對(duì)手術(shù)安全性、治療效果、存在的術(shù)后并發(fā)癥等均有所顧慮，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁等不良情緒，從而導(dǎo)致手術(shù)效果不理想[12]。并且功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)術(shù)后醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的鼻腔止血填塞，患者通常會(huì)感覺到脹痛，難以忍受。鼻腔疼痛、出血、堵塞會(huì)引起流淚、耳部腫脹、吞咽困難、鼻通氣受阻等癥狀，這些嚴(yán)重影響患者的呼吸、睡眠以及飲食[13]，使患者容易產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼等負(fù)性情緒，從而影響患者術(shù)后康復(fù)。焦慮、抑郁是住院患者最常見的情緒反應(yīng)，有研究表明，慢性鼻竇炎患者的抑郁患病率比普通人群高[14]?；加幸钟舭Y和無(wú)抑郁癥慢性鼻竇炎患者都有同樣糟糕的疾病特異性癥狀。然而，在鼻竇手術(shù)后患有抑郁癥的患者比沒(méi)有患抑郁癥的患者疾病特異性和一般生活質(zhì)量要差一些。這是外科醫(yī)師在術(shù)前咨詢時(shí)需要注意和解決的重要問(wèn)題。

因此，我們認(rèn)為，與無(wú)抑郁的慢性鼻竇炎患者相比，患有抑郁癥的慢性鼻竇炎患者會(huì)有更差的生活質(zhì)量和更糟糕的疾病特異性癥狀。本研究把鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后患者視為研究對(duì)象，利用抑郁篩查量表（PHQ-9）和焦慮篩查量表（GAD-7）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，觀察患者心理護(hù)理干預(yù)前后心理狀態(tài)和恢復(fù)狀況?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2020 年2～12 月于宜春市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科住院并行鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者120 例為研究對(duì)象，其中男76 例，女44 例；年齡18～62 歲，平均（40.0±6.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80 歲；（2）符合鼻內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)證；（3）無(wú)鼻內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并鼻內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證；（2）術(shù)后有顱底和（或）顱內(nèi)并發(fā)癥，如顱內(nèi)感染、腦脊液鼻漏、頸動(dòng)脈破裂、顱內(nèi)出血等。按隨機(jī)對(duì)照原則將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各60 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 給予基本護(hù)理和健康教育指導(dǎo)。術(shù)前1 d 為患者講解常規(guī)的術(shù)前飲食注意事項(xiàng)，術(shù)后1 d 為患者講解術(shù)后活動(dòng)注意事項(xiàng)、保護(hù)傷口的方法和常規(guī)的心理護(hù)理等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上，術(shù)前1 d 直至出院對(duì)患者實(shí)施全程的系統(tǒng)心理護(hù)理干預(yù)。（1）術(shù)理知識(shí)講解。綜合患者文化程度、職業(yè)、收入、年齡、性別和認(rèn)知水平，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)知識(shí)講解，語(yǔ)言盡可能通俗易懂，讓患者短時(shí)間內(nèi)可以對(duì)手術(shù)過(guò)程有一個(gè)大致的了解，減少患者對(duì)手術(shù)未知的恐懼情緒，在一定程度上安撫患者不安、焦慮的情緒。（2）心理情緒疏導(dǎo)。通過(guò)跟患者的有效溝通，了解患者產(chǎn)生負(fù)面情緒的原因，對(duì)癥處理。醫(yī)護(hù)工作者對(duì)患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，安慰患者，理解患者，降低不良情緒對(duì)手術(shù)的負(fù)面影響，幫助患者積極對(duì)抗疾病，從而提高手術(shù)治療效果。（3）病房環(huán)境干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極讓病患家屬參與進(jìn)來(lái)，對(duì)家屬灌輸家屬對(duì)患者健康恢復(fù)的重要性理念，幫助病患家屬一起努力營(yíng)造溫馨、舒適的病房環(huán)境，讓患者有家一般的體驗(yàn)，達(dá)到身心放松，從而緩解焦慮抑郁情緒，提高患者的就診舒適度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1 天和出院當(dāng)天PHQ-9（見表1）和GAD-7（見表2）評(píng)分。

表1 PHQ-9 評(píng)分量表

表2 GAD-9 評(píng)分量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PHQ-9 評(píng)分對(duì)比 對(duì)照組術(shù)后（包括術(shù)后第1 天和出院當(dāng)天）PHQ-9 評(píng)分均高于術(shù)前（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組PHQ-9 評(píng)分術(shù)前與術(shù)后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后（包括術(shù)后第1天和出院當(dāng)天）PHQ-9 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PHQ-9 評(píng)分對(duì)比（分，）

表3 兩組PHQ-9 評(píng)分對(duì)比（分，）

2.2 兩組GAD-7 評(píng)分對(duì)比 對(duì)照組術(shù)后（包括術(shù)后第1 天和出院日）GAD-7 評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組GAD-7 評(píng)分術(shù)前與術(shù)后比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后（包括術(shù)后第1 天和出院日）GAD-7 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組GAD-7 評(píng)分對(duì)比（分，）

表4 兩組GAD-7 評(píng)分對(duì)比（分，）

3 討論

抑郁癥可能對(duì)患有慢性病的患者產(chǎn)生重大影響。抑郁癥對(duì)慢性鼻竇炎患者產(chǎn)生的影響特別令人關(guān)注，因?yàn)槁员歉]炎是一種病因不明確的疾病，患者的癥狀與鼻內(nèi)鏡和CT 成像等客觀指標(biāo)沒(méi)有很好的相關(guān)性。因此，手術(shù)效果主要是通過(guò)患者癥狀的改善來(lái)衡量和判斷的，任何可能對(duì)患者產(chǎn)生負(fù)面影響的生理心理相互作用都是重要的。此外，慢性鼻竇炎患者經(jīng)常會(huì)表現(xiàn)出疲憊、沮喪和身體疼痛等癥狀，這些癥狀可能與潛在的抑郁障礙影響相混淆，或與之相輔相成。

在正式探究心理護(hù)理對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后患者的預(yù)后影響之前我們也對(duì)醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）和PHQ-9 進(jìn)行了多次的對(duì)比研究，有證據(jù)表明，像HADS、PHQ-9 這樣的自我評(píng)定量表，對(duì)于識(shí)別抑郁癥、評(píng)估抑郁癥嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)醫(yī)療保健的治療過(guò)程都很有價(jià)值。這些表格可以由患者在就診前在候診室填寫，而且很容易評(píng)估。一方面，HADS 和PHQ-9 兩個(gè)量表不能完全識(shí)別相同的患者。另一方面，PHQ-9 在女性中的平均得分更高，最年輕患者的得分明顯高于年齡最大的患者。在目前的研究中，PHQ-9 和HADS 在抑郁癥嚴(yán)重程度的分類上有所不同，PHQ-9 發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)大比例的患者患有更嚴(yán)重的抑郁癥。此外，PHQ-9 考慮了精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-Ⅳ）的所有要求，即診斷所需的符合標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量、功能標(biāo)準(zhǔn)以及至少2 周的癥狀持續(xù)時(shí)間?？赡躊HQ-9 抑郁篩查量表起源于DSM-Ⅳ，它充滿了更強(qiáng)烈的吸引力。因此，本研究選擇PHQ-9 進(jìn)行探究。

本研究通過(guò)比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組PHQ-9 和GAD-7 量表分?jǐn)?shù)高低，評(píng)估系統(tǒng)心理護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者抑郁、焦慮的作用情況。實(shí)驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員在給予基本護(hù)理措施和常規(guī)健康教育指導(dǎo)基礎(chǔ)上，對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)心理護(hù)理干預(yù)，而對(duì)照組只給予術(shù)后基本護(hù)理和常規(guī)健康教育指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，與鼻內(nèi)鏡術(shù)前相比，術(shù)后對(duì)照組患者PHQ-9 和GAD-7 評(píng)分均提高，而實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前與術(shù)后PHQ-9 和GAD-7 評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且術(shù)后實(shí)驗(yàn)組患者的PHQ-9 和GAD-7 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。這些結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁和焦慮情緒，而系統(tǒng)心理護(hù)理干預(yù)有助于改善鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者的抑郁和焦慮狀態(tài)，從而提高患者的就醫(yī)滿意度。因此，在術(shù)后護(hù)理措施和常規(guī)健康教育指導(dǎo)基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)心理護(hù)理干預(yù)，有助于患者術(shù)后康復(fù)和提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，從而提高患者滿意度。

有研究發(fā)現(xiàn)[15]，在抑郁癥患者隊(duì)列中，女性的術(shù)前鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試（SNOT-22）得分高于男性，表明臨床醫(yī)師應(yīng)該特別關(guān)注患有慢性鼻竇炎的女性，她們可能更容易受到炎癥和抑郁的影響。我們的研究并沒(méi)有進(jìn)一步了解疼痛、抑郁癥和慢性鼻竇炎相互作用的重要性，目前關(guān)于這些并存患者的最佳治療途徑的現(xiàn)有文獻(xiàn)還很匱乏，也還不清楚是否可以用其他治療方法治療抑郁癥和疼痛從而達(dá)到改善慢性鼻竇炎術(shù)后的結(jié)果。此外，在我們的研究樣本中，我們未能區(qū)分慢性鼻竇炎伴鼻息肉病和慢性鼻竇炎不伴鼻息肉病患者。其他研究人員最近發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，慢性鼻竇炎不伴鼻息肉患者可能有更高的抑郁癥患病率，抑郁癥患者也可能有更嚴(yán)重的疼痛，而慢性鼻竇炎伴鼻息肉則易出現(xiàn)更嚴(yán)重的鼻塞和嗅覺喪失癥狀[16～17]。最后，我們手術(shù)后并沒(méi)有安排醫(yī)護(hù)人員對(duì)病患進(jìn)行隨訪。安排合適隨訪時(shí)間可能有助于確定慢性鼻竇炎患者手術(shù)干預(yù)后生活質(zhì)量，抑郁和疼痛的變化幅度是否持續(xù)到手術(shù)后的長(zhǎng)期水平。

抑郁、疼痛和慢性鼻竇炎癥狀反復(fù)是慢性鼻竇炎術(shù)后患者預(yù)后較差的常見并存癥狀。臨床醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到，對(duì)于抑郁癥患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)科和外科治療來(lái)進(jìn)行通氣和局部控制炎癥可能是不夠的。更全面地了解這種復(fù)雜的相互作用，可以用來(lái)改善抑郁癥術(shù)后健康結(jié)果的治療策略，值得進(jìn)一步研究。