修水縣首例人感染豬鏈球菌病調(diào)查與分析

吳鋒 占方亮

（江西省九江市修水縣疾病預(yù)防控制中心 修水 332499）

豬鏈球菌病是由多種致病性豬鏈球菌感染引起的一種人畜共患病。豬鏈球菌是豬的一種常見和重要病原體，也是人類動物源性腦膜炎的常見病因之一，可引起腦膜炎、敗血癥、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎和肺炎，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和嚴重的毒血癥[1]。2020 年8 月11 日15:31 修水縣疾病預(yù)防控制中心工作人員接中國疾控預(yù)警短信通知，武漢大學(xué)中南醫(yī)院錄入我縣白嶺鎮(zhèn)1 例人感染豬鏈球菌病臨床診斷病例（未分型），接到預(yù)警信息后，我中心工作人員立即與患者家屬取得聯(lián)系，初步核實疫情信息后，立即向九江市疾病預(yù)防控制中心和縣衛(wèi)生健康委員會報告，患者當時正在武漢大學(xué)中南醫(yī)院住院治療。當日我中心指派專業(yè)人員赴患者家中，對患者妻子周某開展相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查。現(xiàn)將相關(guān)情況報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料 來源于修水縣疾病預(yù)防控制中心專業(yè)人員對病例及家屬開展流行病學(xué)調(diào)查研究。患者沈某某，男，59 歲，九江市修水縣人，從事建筑業(yè)（泥水工），平常與其妻子、外甥3 人共同居住。既往史：患者家屬代訴，患者無高血壓、糖尿病等病史，但近年來胃腸功能差，平日喜歡飲酒，育有1 兒1 女。

1.2 診斷標準 按照國家衛(wèi)生部發(fā)布的《人感染豬鏈球菌病診療方案》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]461 號）標準，根據(jù)流行病學(xué)史、臨床癥狀體征、實驗室檢查結(jié)果，由武漢大學(xué)中南醫(yī)院專家組做出診斷。

1.3 調(diào)查方法 通過訪談病例及其妻子、女兒、周圍鄰居、縣第一人民醫(yī)院接診醫(yī)生、縣第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護科主任、武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，查閱就診記錄和病例資料，以《全國人感染豬鏈球菌病監(jiān)測方案》的個案調(diào)查表為依據(jù)，制定調(diào)查提綱，獲得患者基本資料，發(fā)病及就診經(jīng)過，實驗室檢測結(jié)果、既往病史及高危因素等信息，進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病例發(fā)病及診療經(jīng)過 病例沈某某于2020 年7 月21 日下午3:00 左右出現(xiàn)無明顯誘因全身酸痛、頭暈、腿腳疼痛等不適，晚上8:00 左右出現(xiàn)發(fā)熱，自測體溫38℃，自行購買對乙酰氨基酚服用，不見好轉(zhuǎn)，體溫反復(fù)，當日在家臥床休息，自己及家人未予重視；7 月22 日晨起疼痛遍及全身，繼而出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、劇烈頭痛；晚出現(xiàn)意識模糊、神志不清，7 月22日22:10 左右由救護車轉(zhuǎn)運至縣第一人民醫(yī)院南院就診。入院體檢：體溫36℃，脈搏133 次/min，呼吸26 次/min，血壓111/65 mm Hg，神志模糊、胡言亂語、無法溝通、嗜睡，鞏膜無明顯黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓。入院主要診斷：（1）感染性休克；（2）腎衰竭；（3）肝衰竭。該病例病情危重，立即轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室監(jiān)護治療，予以吸氧、青霉素與頭孢曲松抗感染、甘露醇脫水、降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、甲強龍等對癥治療。住院治療1 d，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)院專家組討論建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。患者于7 月24 日由救護車轉(zhuǎn)運至武漢大學(xué)中南醫(yī)院重癥監(jiān)護室住院治療。8 月11 日上午11:45 武漢大學(xué)中南醫(yī)院在中國疾控中心大疫情網(wǎng)報告為人感染豬鏈球菌病臨床診斷病例。我中心工作人員8 月11 日下午5:00 致電家屬，其家屬代訴患者目前生命體征平穩(wěn)，但意識模糊、聽覺障礙；8 月25 日患者好轉(zhuǎn)出院。2021 年4月21 日對該患者入戶隨訪，患者神志清晰，但雙耳聽力喪失，其他狀況良好。

2.2 臨床檢驗資料 7 月23 日修水縣第一人民醫(yī)院檢查結(jié)果顯示，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高，C 反應(yīng)蛋白明顯升高，提示細菌感染。血常規(guī)檢查見表1。血漿凝血酶原時間14.4 s、活化部分凝血酶原時間234.4 s；C 反應(yīng)蛋白190.36 mg/L；肌紅蛋白＞1 000 ng/ml、總蛋白53.3 g/L、白蛋白21.6 g/L；尿素氮15.5 mmol/l、肌酐209 mmol/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶75 U/L；鉀離子3.7 mmol/L、總鈣1.94 mmol/L；痰液革蘭染色示白細胞2+，見少量革蘭染色陽性菌；血培養(yǎng)普通培養(yǎng)生長草綠色鏈球菌2+。8 月25 日武漢大學(xué)中南醫(yī)院檢查結(jié)果顯示：除白細胞總數(shù)仍高外，其他結(jié)果恢復(fù)正常，白細胞計數(shù)13.1×109/L。

表1 修水縣首例人感染豬鏈球菌病例血常規(guī)結(jié)果

2.3 流行病學(xué)調(diào)查 病例居住地所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)情況：白嶺鎮(zhèn)地處江西省修水縣西北部，位于挺拔峻峭、風景秀美的黃龍山下，地處湘鄂贛三省交界，版土面積79.7 平方公里，人口3.7 萬，轄11 個行政村、2 個居委會、1 個黃龍山林場，距離修水城區(qū)60 km 左右。從畜牧局統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，白嶺鎮(zhèn)屬于我縣養(yǎng)豬戶大鎮(zhèn)，養(yǎng)豬規(guī)模100 頭以上的約100 戶，養(yǎng)羊50 頭以上的約40 戶。

患者居住地家中及周圍環(huán)境調(diào)查情況：患者居住地家中衛(wèi)生一般，家中未飼養(yǎng)豬，飼養(yǎng)了1 只狗和部分家禽，狗和家禽近期未出現(xiàn)異常；患者隔壁鄰居飼養(yǎng)了兩頭仔豬，豬圈與患者廚房僅一墻之隔，在患者家中能明顯聞到豬排泄物氣味。經(jīng)詢問患者鄰居家豬的情況，告知豬并未出現(xiàn)異常不適。

相關(guān)可疑暴露情況：患者于7 月19 日辦生日宴，從同村周某家購買1 只羊，自行宰殺，從宰殺到烹飪?nèi)逃苫颊弑救艘蝗霜氉酝瓿?，加工過程中未采取任何有效防護措施。7 月20 日患者購買了上戶銷售的豬肝、豬腸、豬排、豬腳，另外上戶銷售因患者購買肉制品較多，便將豬肺免費送給患者。其中豬肺和豬腳由患者進行清洗和加工，患者在加工過程中不慎將手指劃傷，未做任何消毒處理，于7 月20日中午宴請了親戚朋友，共同進餐約30 人。7 月21日患者前往湖北省荊州市兒媳家，在坐車途中出現(xiàn)身體不適。

當?shù)刎i群發(fā)病情況調(diào)查：我中心工作人員同縣畜牧水產(chǎn)局工作人員對白嶺鎮(zhèn)養(yǎng)殖戶進行走訪調(diào)查，當?shù)仞B(yǎng)殖戶豬群在4～5 月份時存在不明原因死亡情況，當?shù)匚撮_展豬群死亡相關(guān)病原學(xué)檢測。

2.4 病原學(xué)檢測結(jié)果 8 月11 日武漢大學(xué)中南醫(yī)院對患者腦脊液培養(yǎng)，檢測出豬鏈球菌（未分型）；8月12 日縣畜牧局工作人員對同村周某家羊群和鄰居家兩頭仔豬進行咽拭子采集，共采集8 份，均未檢出豬鏈球菌。當時購買的上門銷售豬肉因時間間隔較長，未采集到相應(yīng)標本。

2.5 采取措施

2.5.1 信息報告 立即將疫情信息報告縣衛(wèi)生健康委員會和九江市疾控中心。根據(jù)我縣傳染病歷史報告情況，此次人感染豬鏈球菌為我縣首次報告，我縣于8 月12 日11:25 在大疫情網(wǎng)報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件，事件分級為未分級。

2.5.2 病例治療 患者于7 月23 日在縣第一人民醫(yī)院就診，7 月24 日轉(zhuǎn)武漢大學(xué)中南醫(yī)院就診，8 月11 日診斷為人感染豬鏈球菌（未分型），8 月25 日病情好轉(zhuǎn)，返回現(xiàn)居住地休養(yǎng)。

2.5.3 密切接觸者篩查 對共同暴露的密切接觸者進行調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)類似情況的患者。

2.5.4 病例搜索 在白嶺鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)及縣直醫(yī)療機構(gòu)開展以發(fā)熱感染伴休克等相關(guān)病例搜索，查閱出有3 例感染原因未名，但病程發(fā)展較快的感染性休克患者，因發(fā)病較調(diào)查時間間隔較長，無法找到確切臨床資料，但對以后此類患者提供了有利的治療線索。

2.5.5 宣傳教育 聯(lián)合白嶺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院對患者周邊群眾開展宣傳人感染豬鏈球菌病宣傳教育，避免造成恐慌，在疾控中心工作微信號刊登一期人感染豬鏈球菌病防控知識宣傳稿。

2.5.6 預(yù)防消毒 縣疾控中心組織消殺人員對患者居家環(huán)境進行終末消毒。

2.5.7 風險評估 縣衛(wèi)健委組織縣第一人民醫(yī)院、縣疾控中心、縣市場監(jiān)督管理局、縣畜牧水產(chǎn)局等部門開展風險評估，形成風險評估建議。

2.5.8 部門溝通 主動與市場監(jiān)督、農(nóng)業(yè)畜牧部門進行信息溝通，建議共同關(guān)注動物疫情，加強屠宰市場監(jiān)管，嚴厲打擊私屠亂宰行為。

3 討論

人感染豬鏈球菌病是多種致病性豬鏈球菌感染引起的一種人畜共患病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱和嚴重的毒血癥狀。?。ㄋ溃┴i和帶菌豬為主要傳染源，其他家畜羊、狗等偶見報告，迄今尚未發(fā)現(xiàn)人與人之間感染。從事生豬屠宰及加工等職業(yè)人群為高危人群，其傳播途徑主要是通過接觸者皮膚的開放性傷口而感染，夏秋季節(jié)高發(fā)，發(fā)病率和病死率高。我國分別于1998 年和2005 年發(fā)生人感染Ⅱ型豬鏈球菌病暴發(fā)疫情，導(dǎo)致53 人死亡。近年來，人感染豬鏈球菌病散發(fā)病例在全國多省時有發(fā)生[2]。

我縣出現(xiàn)的人感染豬鏈球菌病病例其臨床表現(xiàn)較為典型，結(jié)合修水縣第一人民醫(yī)院及武漢大學(xué)中南醫(yī)院相關(guān)檢查結(jié)果，符合《人感染豬鏈球菌病診療方案》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2006]461 號）中的診斷標準，診斷為人感染豬鏈球菌病。根據(jù)中國疾控大疫情網(wǎng)證實，近三年江西省均有本地人感染豬鏈球菌病報告，2018 年報告1 例；2019 年贛州報告2 例，其他地市報告1 例；2020 年贛州市報告2 例，九江市（修水縣）報告l 例。九江市此前無人感染豬鏈球菌病病例報告，該病例為九江市首次發(fā)現(xiàn)的人感染豬鏈球菌病病例，感染來源可能為通過加工來源不明的豬副產(chǎn)品而感染。支持條件如下：從事生豬的養(yǎng)殖、屠宰、銷售及加工等人員均為人感染豬鏈球菌病高危人群[3]。有研究表明，人主要是通過接觸病死豬感染，手部有傷口者最易感染[4]。該病例發(fā)病前有過豬副產(chǎn)品加工史，從事建筑行業(yè)，手部皮膚存在多處皸裂，在加工過程中直接接觸生豬肉、豬肺等，易通過破損的皮膚感染病菌引起發(fā)病。

人感染豬鏈球菌病潛伏期較短，潛伏期多為4 h～7 d，一般為2～3 d，潛伏期長短與感染病原體的毒力、數(shù)量以及機體免疫力等因素有關(guān)，一般來說，潛伏期越短，病情越重。臨床特征主要表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱、肌肉酸痛、乏力、頭痛、嘔吐、意識障礙等休克、敗血癥等癥狀，符合暴露與發(fā)病的邏輯關(guān)系。該病例在我縣第一人民醫(yī)院就診時血培養(yǎng)提示草綠色鏈球菌感染，但因該院檢測能力受限未能進一步分型，本病的診斷由武漢大學(xué)中南醫(yī)院進行腦脊液增菌培養(yǎng)及鑒定。對可疑暴露來源因發(fā)病時間與報告時間間隔較長，無法采集到當時購買豬肉的樣本，最終無法確認感染來源，只判斷為可疑感染來源。

產(chǎn)生散發(fā)病例的主要原因。一是病、死豬不能完全做到無害化處置。2020 年由于豬肉零售價格上漲，部分養(yǎng)殖戶對病（死）豬難以做到無公害化處理，農(nóng)業(yè)部門對此監(jiān)管困難。同時，修水縣處三省交界，有私屠濫宰的可能。宰殺、加工及食用人群有感染豬鏈球菌的風險。二是醫(yī)療單位發(fā)現(xiàn)病例較困難。我縣乃至九江市從未報告人感染豬鏈球菌病，醫(yī)務(wù)人員尤其是縣級以下的醫(yī)療機構(gòu)對該病的流行病學(xué)史不重視，對人感染豬鏈球菌病的敏感性不高，易造成漏診和誤診?，F(xiàn)場從我縣收治的醫(yī)院了解到，該院曾收治過相似癥狀而無法確診的病例。三是居民健康意識淡薄。居民在購買豬肉時未注意檢疫證明，同時對病死豬肉無法進行鑒別，在加工時易被感染。四是市場監(jiān)管不能全覆蓋。修水縣地處湖北、湖南、江西三省交界處，是江西省面積最大和九江市人口最多的縣，市場監(jiān)管人員與人力嚴重不足，尤其是農(nóng)村普通存在監(jiān)管死角，仍有未經(jīng)檢疫的白條豬肉銷售。

人感染豬鏈球菌病作為一種人畜共患傳染病，可影響當?shù)厣鐣€(wěn)定、經(jīng)濟發(fā)展、生命健康。為加強防范，保障廣大人民群眾生命財產(chǎn)安全，各部門應(yīng)通力協(xié)作，采取以下防控措施：一是畜牧水產(chǎn)部門增加對畜間疫情的監(jiān)測，與衛(wèi)生部門建立動物疫情聯(lián)絡(luò)通報機制，同時加強對動物間疫情主動監(jiān)測，對發(fā)現(xiàn)動物間疫情，及時采取應(yīng)急措施并向衛(wèi)生部門通報。二是醫(yī)療機構(gòu)主動病例監(jiān)測報告。各級醫(yī)院應(yīng)當密切關(guān)注人感染豬鏈球菌病疑似就診病例，一旦發(fā)現(xiàn)，及時報告衛(wèi)生行政部門。加強病例主動搜索，對就診發(fā)熱病例，詢問流行病學(xué)史。三是疾控部門開展健康教育。人感染豬鏈球菌病的傳染源主要是病（死）豬，應(yīng)采取多種宣傳方式向群眾宣傳教育。發(fā)現(xiàn)豬精神萎靡、食欲不振，要及時請獸醫(yī)醫(yī)治。一旦豬患病死亡，要立即報告畜牧獸醫(yī)部門。不宰殺、販運、銷售、購買、食用病（死）豬肉。不亂拋病死豬，做到無害化處理。宰殺、販運、加工過程中應(yīng)做好個人防護，皮膚有損傷的暫不要參與。四是市場監(jiān)管部門應(yīng)加大對流動銷售攤販管理。加強監(jiān)督檢查，設(shè)立群眾舉報獎勵制度，讓群眾人人參與監(jiān)督。五是政府部門應(yīng)加大對病死豬無害化處理支持力度。通過各種途徑隨時收集信息，對重點可疑信息及時核實。