左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的臨床分析

周江妍 陳麗娟 徐黎賢 劉魏 陳建平

[摘要] 目的 評價左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的有效性。 方法 收集2018年1月至2020年6月我院婦科門診收治的子宮切口憩室患者60例，根據(jù)患者意愿入組，接受左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療患者為觀察組，接受優(yōu)思悅藥物治療患者為對照組。觀察兩組不同時間段月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量變化。 結(jié)果 觀察組治療6、12個月有效率為84.38%、93.75%，對照組治療6、12個月有效率為60.71%、75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組6、12個月時平均經(jīng)期時長為（2.04±1.01）d、（1.49±2.01）d，對照組為（3.15±2.11）d、（3.00±2.16）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮切口憩室患者，可有效縮短經(jīng)期，提高生活質(zhì)量，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng);剖宮產(chǎn)術(shù)后;子宮切口憩室;有效性

[中圖分類號] R713.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）36-0068-03

Clinical analysis on levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of uterine incision diverticulum after cesarean section

ZHOU Jiangyan1? ?CHEN Lijuan2? ?XU Lixian1? ?LIU Wei1? ?CHEN Jianping1

1.Department of Gynecology， Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang? ?330000， China;2.Department of Gynecology， Fengcheng Maternal and Child Health Hospital in Jiangxi Province，F(xiàn)engcheng? ?331100， China

[Abstract] Objective To evaluate the effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system （LNG？IUS） in the treatment of uterine incision diverticulum after cesarean section. Methods A total of 60 patients with uterine incision diverticulum admitted to the gynecology outpatient clinic of our hospital from January 2018 to June 2020 were selected as the study subjects. According to patients′ willingness for medication， those treated with LNG-IUS were selected as the observation group， while those treated with yasmin were selected as the control group. The changes of menstrual cycle， menstrual period and menstrual volume at different periods of two groups were observed. Results The effective rates at 6 and 12 months of treatment in the observation group were 84.38% and 93.75%， while those in the control group were 60.71% and 75%， with statistically significant differences（P<0.05）.The average lengths of menstruation at 6 and 12 months of treatment in the observation group were （2.04±1.01）d and （1.49±2.01）d， while those in the control group were （3.15±2.11） d and （3.00±2.16） d， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion In the treatment of patients with uterine incision diverticulum， LNG-IUS can effectively shorten the menstrual period and improve the quality of life， which is worthy of promotion.

[Key words] Levonorgestrel-releasing intrauterine system; After cesarean section; Uterine incision diverticulum; Effectiveness

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室（Previous cesarean scar diverticulum，PCSD）是指子宮下段剖宮產(chǎn)切口由于愈合缺陷或不良而出現(xiàn)的與宮腔相通的一個突向漿膜層的凹陷，其發(fā)病率約為7%[1-2]。臨床表現(xiàn)為異常子宮出血、經(jīng)期延長、淋漓不盡，月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血及性交后出血、痛經(jīng)、慢性盆腔痛、不孕等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前，PCSD的治療有藥物治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，且術(shù)后存在癥狀未改善或再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險[4-5]。藥物治療雖然有效但患者依從性低，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，有乳房疼痛、水腫、惡心等不良反應(yīng)[6-7]。當(dāng)前PCSD仍缺乏理想的治療方式，本研究應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（Levonorgestrel releasing intrauterine system，LNG-IUS）治療PCSD，同期觀察比較口服優(yōu)思悅的療效，隨訪評估治療效果，以期為PCSD患者尋找更為有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月至2020年6月我院婦科門診收治60例PCSD患者。年齡23～40歲，孕次1～7次，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～4次，病程1～5年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)史;②臨床表現(xiàn)：剖宮產(chǎn)后才出現(xiàn)月經(jīng)期延長、淋漓不盡、月經(jīng)間期出血、性交后出血、痛經(jīng)等;③超聲檢查顯示子宮下段前壁切口處漿膜層完整而肌層斷裂，形成與宮腔相通的無回聲區(qū)，可突向盆腔[8];④宮腔鏡檢查見子宮切口憩室，同時行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有生育要求;②子宮內(nèi)膜病變?nèi)缱訉m內(nèi)膜增生癥，子宮內(nèi)膜息肉造成月經(jīng)異常等，經(jīng)期長于15 d;③宮腔深度>9 cm;④宮頸防癌檢查異常者;⑤患者拒絕治療。

患者均無生育要求，月經(jīng)第2～4天內(nèi)分泌檢查無異常，根據(jù)患者個人診治意愿入組，觀察組為接受左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療患者32例，對照組為接受屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）治療患者28例。所有患者均知情同意，經(jīng)江西省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

觀察組：患者于月經(jīng)第5～7天給予左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（德國拜耳公司，國藥準(zhǔn)字J20090144，含左炔諾孕酮52 mg/個）;對照組：接受屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（商品名：優(yōu)思悅，德國拜耳公司，國藥準(zhǔn)字H20140972，24片每片含有屈螺酮2 mg和炔雌醇0.02 mg，4片不含激素的白色薄膜包衣片）治療，患者于月經(jīng)第1天開始口服優(yōu)思悅，1片/次，1次/d，連續(xù)給藥28 d為1個周期，連續(xù)服用12個周期。

1.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療后1、3、6、12個月及停藥后月經(jīng)周期改變、經(jīng)期變化及臨床癥狀改善情況、并隨訪上環(huán)及藥物等不良反應(yīng)，如惡心、胃部不適、頭痛、胸脹等。臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)，有效：月經(jīng)周期規(guī)律或閉經(jīng)，經(jīng)期<7 d，月經(jīng)間期無出血，貧血癥狀改善。無效：癥狀無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

32例患者接受左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，3個月時存在陰道不規(guī)則少許出血10例，點(diǎn)滴出血8例，閉經(jīng)14例;6個月時仍有5例不規(guī)則出血，閉經(jīng)20例，月經(jīng)規(guī)律，量少7例;12個月時僅2例仍有不規(guī)則點(diǎn)滴出血，月經(jīng)規(guī)律，量少2例，其中1例環(huán)下移要求取出，閉經(jīng)28例;對照組服藥3個月內(nèi)存在點(diǎn)滴不規(guī)則出血8例，月經(jīng)規(guī)律量少21例;6個月時有6例存在點(diǎn)滴出血，月經(jīng)規(guī)律量少20例;12個月時5例仍有點(diǎn)滴出血，月經(jīng)規(guī)律量少21例。不同時期的月經(jīng)變化及有效率見表2。

2.2 兩組治療前后經(jīng)期血量、持續(xù)時間比較

兩組治療后月經(jīng)經(jīng)期均縮短，經(jīng)量減少，觀察組3、6、12個月時經(jīng)期時長平均為（3.42±2.18）d、（2.04±1.01）d、（1.49±2.01）d;對照組為（3.64±2.43）d、（3.15±2.11）d、（3.00±2.16）d，兩組3個月時比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;6個月及12個月時比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療3個月內(nèi)均有間斷陰道點(diǎn)滴出血，觀察組隨著治療時間延長癥狀有緩解，但治療12個月時仍有部分患者存在間斷陰道點(diǎn)滴出血。見表3。

表3? ?兩組治療月經(jīng)經(jīng)期時長比較（x±s，d）

2.3 不良反應(yīng)

觀察組中1例環(huán)下移;對照組中13例出現(xiàn)乳房脹痛，5例感惡心，4例發(fā)生頭暈。

3 討論

剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室是剖宮產(chǎn)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，給育齡期女性身體及心理造成嚴(yán)重影響。全世界約20%的孕婦接受剖宮產(chǎn)，并且在世界上大多數(shù)地區(qū)，剖宮產(chǎn)的比率呈持續(xù)增長趨勢[9]。我國剖宮產(chǎn)率在40%以上[10]。隨著二胎政策開放，高齡產(chǎn)婦及有剖宮產(chǎn)史的孕婦增多，剖宮產(chǎn)率逐年遞增，PCSD發(fā)病率也呈上升趨勢，成為婦科常見病、疑難病之一。PCSD患者常存在月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)間期出血等不規(guī)則子宮出血的癥狀，可能與憩室內(nèi)月經(jīng)血流出受阻有關(guān)，其嚴(yán)重程度主要考慮與憩室的大小有關(guān)。PCSD產(chǎn)生可能與剖宮產(chǎn)時機(jī)、剖宮產(chǎn)切口位置、剖宮產(chǎn)縫合技術(shù)及感染相關(guān)[11]。一項(xiàng)臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)僅有一次剖宮產(chǎn)的女性發(fā)生PCSD的機(jī)率是35%，剖宮產(chǎn)2次及3次的機(jī)率分別為76%和88%[12]。緊急剖宮產(chǎn)、臨產(chǎn)后宮頸擴(kuò)張5 cm以上、圍產(chǎn)期感染、肥胖和糖尿病也與PCSD密切相關(guān)。

PCSD的診斷臨床主要依據(jù)B超及宮腔鏡檢查，盆腔MRI也可清晰顯示子宮峽部缺損狀態(tài)。PCSD治療主要依據(jù)患者有無臨床癥狀及生育意愿來決定，當(dāng)前主要治療方式分為手術(shù)治療與保守治療，無生育要求的有癥狀的患者可進(jìn)行藥物保守治療。有臨床癥狀藥物治療失敗及有再生育需求的患者建議進(jìn)行手術(shù)治療，宮腔鏡手術(shù)作為切除性手術(shù)，僅用于無生育要求患者，當(dāng)剖宮產(chǎn)切口處剩余子宮肌層厚度<3 cm時，易發(fā)生子宮穿孔及膀胱損傷，不建議行宮腔鏡手術(shù)，建議經(jīng)陰道或腹式修復(fù)[13]。

曼月樂是一種長效避孕工具，強(qiáng)大的抗增殖作用會引起子宮內(nèi)膜變薄和間質(zhì)萎縮，導(dǎo)致月經(jīng)方式改變，常用于治療子宮內(nèi)膜息肉及子宮腺肌病等疾病導(dǎo)致的月經(jīng)量多[14]。本課題評估曼月樂治療無生育要求的PCSD患者32例，治療3、6、12個月時的有效率分別為43.75%、84.38、93.75%，而口服優(yōu)思悅治療PCSD 3、6、12個月時的有效率分別是46.42%、60.71%、75.00%，兩組3個月療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;6個月及12個月時比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。曼月樂主要局部作用于子宮內(nèi)膜，不作用于身體其他部位，無口服藥物的不良反應(yīng)，長期應(yīng)用費(fèi)用低廉，主要副反應(yīng)是閉經(jīng)及環(huán)下移。隨著上環(huán)時間延長，療效趨于穩(wěn)定。Chen等[15]評估應(yīng)用曼月樂治療6例PCSD所致月經(jīng)間出血的療效，經(jīng)過6個月的治療，2例閉經(jīng)，2例患者已停止陰道出血。除1例患者曼月樂脫出外，所有患者均在1年后癥狀改善。該研究樣本少，隨訪時間短。何耀娟等[16]研究評估比較COC及曼月樂治療子宮切口憩室療效，表明COC在更短時間內(nèi)可見明顯效果，而對于有長期避孕需求的患者，IUS可在放置 3個周期后顯現(xiàn)較為穩(wěn)定的療效，并在長期治療花費(fèi)上更為低廉。

綜上所述，左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器用于治療子宮切口憩室長期療效確切，對于無生育要求的患者可顯著改善生活質(zhì)量，緩解患者焦慮，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2021-09-27）