基于政策工具的短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制的推進(jìn)與優(yōu)化研究

譚清立 梁詩(shī)渝

1.廣東藥科大學(xué)醫(yī)藥商學(xué)院 廣東中山 528453 2.廣東省藥品監(jiān)管科學(xué)研究基地 廣東廣州 510006

近年來，藥品短缺越發(fā)成為影響我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗(yàn)的關(guān)鍵不利因素。藥品短缺已然成為我國(guó)致力于解決的民生問題。[1]中央及各級(jí)政府采取了一系列措施應(yīng)對(duì)藥品短缺問題。然而，藥品需求與供應(yīng)的矛盾至今依然突出，時(shí)至2020年12月仍有6個(gè)品種公布在國(guó)家短缺藥品清單上、57個(gè)品種公布在臨床必需易短缺藥品重點(diǎn)監(jiān)測(cè)清單中。我國(guó)中央及各地政府高度重視短缺藥供應(yīng)保障問題，且持續(xù)發(fā)布政策對(duì)短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制進(jìn)行完善。2017年6月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等9個(gè)部門發(fā)布了《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2017〕37號(hào))，作為首個(gè)關(guān)于完善短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制的政策，提到通過短缺藥監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制、定點(diǎn)生產(chǎn)、藥品儲(chǔ)備等措施解決部分藥品短缺問題。2019年10月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕47號(hào))對(duì)藥品的生產(chǎn)、采購(gòu)、儲(chǔ)備以及價(jià)格監(jiān)管這四方面進(jìn)行完善，以期有效解決短缺藥品供應(yīng)以及市場(chǎng)價(jià)格問題。之后，有關(guān)部門陸續(xù)出臺(tái)了多項(xiàng)政策，不斷完善和細(xì)化短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制。

分析國(guó)家以及各級(jí)政府的政策文本內(nèi)容、厘清短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制的推進(jìn)思路對(duì)有效解決藥品短缺問題具有重要價(jià)值。但是，目前缺乏對(duì)短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制的政策性研究。因此，本文通過收集相關(guān)政策，對(duì)政策文本內(nèi)容進(jìn)行詞頻分析，剖析政策文本內(nèi)容，分析政策工具使用情況以及各類政策工具的應(yīng)用強(qiáng)度，挖掘存在問題并提出可行性建議，為短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制的推進(jìn)與完善提供參考。

1 政策文本來源及詞頻分析

通過訪問國(guó)家及地方衛(wèi)生健康委員會(huì)(局)、中央及地方人民政府官網(wǎng)、國(guó)家及地方醫(yī)保局等行政機(jī)關(guān)網(wǎng)站，檢索并獲取與短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制相關(guān)的通知、意見等政策文件。通過閱讀排除相關(guān)性不強(qiáng)、內(nèi)容重復(fù)、針對(duì)性不高的政策，最終納入分析的政策文件共83份(含中央政府32份，地方政府51份)。本文檢索的政策文件發(fā)布時(shí)間始于2011年12月1日，止于2021年6月25日。

通過對(duì)83份政策的文本內(nèi)容進(jìn)行詞頻分析，全面客觀地呈現(xiàn)中央及地方政府在推進(jìn)短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制時(shí)涉及的方面以及側(cè)重點(diǎn)。本文借助ROST-CM6軟件對(duì)每一份文件內(nèi)容進(jìn)行詞頻分析，剔除無關(guān)的詞組，最終得到頻次排名前20的政策文本高頻詞列表(表1)。

表1 政策文本高頻詞列表

高頻詞列表顯示，“短缺藥品”的頻次高達(dá)1 286次，由此可知，本文檢索的政策文件與短缺藥品具有較強(qiáng)的相關(guān)性?！安少?gòu)”(561次)、“監(jiān)測(cè)”(523次)、“儲(chǔ)備”(334次)均位于前列，可知政府對(duì)采購(gòu)、監(jiān)測(cè)、儲(chǔ)備方面十分重視，期望通過加強(qiáng)這三個(gè)方面保障短缺藥正常供應(yīng)。

2 政策工具的分類和編碼

2.1 政策工具分類

針對(duì)上述詞頻分析結(jié)果，參考McDonnell和Elmore的理論框架以及Anne和Helen的政策工具分類思維方法[2-3]，并結(jié)合政策文本特點(diǎn)和實(shí)踐應(yīng)用，本文將政策工具分為命令與規(guī)制、權(quán)威、能力建設(shè)、激勵(lì)、勸告5種(表2)。

表2 政策工具類型及說明

2.2 政策文本內(nèi)容的單元編碼

對(duì)檢索到的83份短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制政策進(jìn)行文本量化分析。運(yùn)用Excel 2019軟件將政策的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行羅列、梳理、編碼、歸類、匯總。具體規(guī)則如下：中央政府政策的編碼是“1—中央政策序號(hào)—具體內(nèi)容編號(hào)”，地方政府政策的編碼是“2—地方政策序號(hào)—具體內(nèi)容編號(hào)”。在對(duì)政策文本內(nèi)容進(jìn)行分類時(shí)，若同一內(nèi)容在同一政策文本中出現(xiàn)多次，該內(nèi)容使用的政策工具只算作1次，最終形成短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制政策文本內(nèi)容的分析單元編碼表。

2.3 政策工具頻次統(tǒng)計(jì)結(jié)果

編碼結(jié)果顯示，5類政策工具19個(gè)子節(jié)點(diǎn)共編碼380次，命令與規(guī)制、權(quán)威、能力建設(shè)、激勵(lì)、勸告5類政策工具的使用頻次占比分別為55.26%、17.63%、13.42%、6.58%、7.11%；其中，頻次最高的是命令與規(guī)制政策工具中的監(jiān)測(cè)機(jī)制(達(dá)50次)，頻次最低的是命令與規(guī)制政策工具中的用藥規(guī)范管理和激勵(lì)政策工具中的管制放松(均為5次)(表3)。

表3 政策文本編碼頻次

2.4 政策工具強(qiáng)度量化分析

本文主要結(jié)合政策工具使用頻次、政策發(fā)布主體(地方、中央)兩個(gè)指標(biāo)，對(duì)政策文本內(nèi)容進(jìn)行政策工具強(qiáng)度量化分析。以政策工具類型作為分類標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)不同的政策發(fā)布主體運(yùn)用政策工具的頻次，整理出各級(jí)政策工具運(yùn)用頻次表，然后借助政策工具運(yùn)用頻次占總頻次比重的思路計(jì)算出基于地方—中央兩級(jí)主體應(yīng)用各類政策工具的強(qiáng)度指數(shù)，計(jì)算公式為：

m∈(1,2)，k1=1,k2=2

公式中，i表示某個(gè)政策工具類型，j表示某個(gè)政策工具方面，m表示地方—中央政策發(fā)布主體，k1、k2分別為地方級(jí)、中央級(jí)政策力度得分[4]，aijm表示某個(gè)政策工具類型中某個(gè)政策工具方面在地方級(jí)或中央級(jí)政策中的使用頻次，Sij表示某個(gè)政策工具的強(qiáng)度指數(shù)。如：a111表示命令與規(guī)制政策工具類型中采購(gòu)機(jī)制在地方級(jí)政策中的使用頻次，S11表示命令與規(guī)制政策工具類型中采購(gòu)機(jī)制的強(qiáng)度指數(shù)。通過計(jì)算匯總，形成政策工具強(qiáng)度分析表(表4)。

結(jié)果顯示，命令與規(guī)制、權(quán)威、能力建設(shè)、激勵(lì)、勸告5類政策工具的強(qiáng)度指數(shù)分別為0.586、0.158、0.132、0.062、0.062；其中，強(qiáng)度指數(shù)最高的是命令與規(guī)制政策工具中的監(jiān)測(cè)機(jī)制(0.154)，其次為采購(gòu)機(jī)制(0.113)。強(qiáng)度指數(shù)最低的是激勵(lì)政策工具中的管制放松(0.012)。

3 政策工具使用情況分析

3.1 命令與規(guī)制型政策工具運(yùn)用充分

在五類政策工具中，使用最多的是命令與規(guī)制型政策工具，頻次高達(dá)210次，占比55.26%。為了不斷完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制，政府部門從采購(gòu)機(jī)制、儲(chǔ)備制度、監(jiān)測(cè)機(jī)制、聯(lián)動(dòng)機(jī)制、生產(chǎn)供應(yīng)、清單管理制度、用藥規(guī)范管理這7個(gè)政策方面入手。其中最受重視的是監(jiān)測(cè)機(jī)制(50)，其次是采購(gòu)機(jī)制(44)。在政策工具強(qiáng)度量化分析中，監(jiān)測(cè)機(jī)制的強(qiáng)度指數(shù)最大(0.154)，采購(gòu)機(jī)制次之(0.113)。除用藥規(guī)范管理政策方面應(yīng)用稍少，其它政策方面占比居中。

在命令與規(guī)制型政策工具中，采購(gòu)機(jī)制政策方面占比為11.58%，僅次于監(jiān)測(cè)機(jī)制，是政府解決藥品短缺問題的重要舉措之一。2017年6月，由原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等九個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2017〕37號(hào))中提到，允許企業(yè)在醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)上自主報(bào)價(jià)、直接掛網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購(gòu)，力圖通過市場(chǎng)撮合、價(jià)格談判、政府定價(jià)等多種方式來保障短缺藥品的供應(yīng)。企業(yè)的自主掛網(wǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主采購(gòu)能夠靈活及時(shí)地應(yīng)對(duì)藥品短缺問題，免除了政府部門進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)時(shí)的一系列繁雜程序，節(jié)省了時(shí)間。但同時(shí)會(huì)出現(xiàn)企業(yè)報(bào)價(jià)不合理的情況[5]，價(jià)格壟斷行為也接踵而至[6]。于是，2019年10月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕47號(hào))提到，要加強(qiáng)對(duì)短缺藥品采購(gòu)以及價(jià)格信息的監(jiān)測(cè)，警惕信息變動(dòng)異常的情況；要求依法查處價(jià)格違法行為，形成有效威懾力。在短缺藥品配送方面也做出了新規(guī)定，如短缺藥品配送不得限制配送企業(yè)，同時(shí)也不受“兩票制”限制。針對(duì)政策實(shí)施過程中出現(xiàn)的問題，政府部門對(duì)采購(gòu)機(jī)制進(jìn)行改革完善，從而形成一套系統(tǒng)的、可行的方案，保障短缺藥品的正常供應(yīng)。

表4 政策工具強(qiáng)度分析表

監(jiān)測(cè)機(jī)制是短缺藥供應(yīng)保障機(jī)制中不可或缺的一部分，在全部政策工具中，其應(yīng)用最多(占13.16%)，國(guó)家及各級(jí)政府都高度重視監(jiān)測(cè)機(jī)制的落實(shí)情況。遼寧省是第一個(gè)實(shí)現(xiàn)對(duì)短缺藥品進(jìn)行預(yù)警監(jiān)測(cè)工作的省份。在《關(guān)于發(fā)布遼寧省2016年第2號(hào)藥品短缺預(yù)警預(yù)報(bào)的通知》文件中，警告了5家因不能按中標(biāo)價(jià)及時(shí)足額供貨的藥企。之后，各省份陸續(xù)開展短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警工作，如《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2017〕37號(hào))對(duì)短缺藥品的監(jiān)測(cè)機(jī)制提出相關(guān)內(nèi)容，包括安排監(jiān)測(cè)點(diǎn)，建立從國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)到縣級(jí)的網(wǎng)絡(luò)體系，啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制；遇到藥品短缺狀況，各醫(yī)療供應(yīng)保障部門分級(jí)聯(lián)動(dòng)應(yīng)對(duì)處理；建立藥品清單制度，定期進(jìn)行管理，合理調(diào)進(jìn)調(diào)出藥品。而《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕47號(hào))添加了新措施，對(duì)短缺藥品實(shí)施分類處理和停產(chǎn)報(bào)告，從而提高監(jiān)測(cè)應(yīng)對(duì)的靈敏度和及時(shí)性。

政府從短缺藥品定點(diǎn)生產(chǎn)、建立小品種藥集中生產(chǎn)基地這兩方面入手保障短缺藥的生產(chǎn)供應(yīng)。根據(jù)實(shí)際需求，建立中央和地方兩級(jí)常態(tài)短缺藥品儲(chǔ)備，安排儲(chǔ)備資金，拉起藥品數(shù)量警戒線，確保藥品儲(chǔ)備及時(shí)補(bǔ)充到位，各醫(yī)療部門能夠高效調(diào)用藥品。政府運(yùn)用命令與規(guī)制型政策工具，逐漸完善和精細(xì)化供應(yīng)保障機(jī)制，有效地解決藥品供應(yīng)短缺問題(圖1)。

圖1 命令與規(guī)制型政策工具的運(yùn)用

3.2 價(jià)格監(jiān)控政策工具相對(duì)完善

在權(quán)威型政策工具中，價(jià)格監(jiān)控政策方面的使用頻次占7.11%，在全部政策工具中排列第5，在政策工具強(qiáng)度量化分析中，價(jià)格監(jiān)控的強(qiáng)度指數(shù)為0.066，位列第6，體現(xiàn)出短缺藥品的價(jià)格監(jiān)控方面政策相對(duì)完善。《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕47號(hào))(以下簡(jiǎn)稱《意見》)對(duì)價(jià)格監(jiān)控政策方面作出了規(guī)定，內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)預(yù)警短缺藥品價(jià)格異常變動(dòng)情況、展開藥品價(jià)格成本調(diào)查、建立價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)信用評(píng)價(jià)制度、嚴(yán)厲打擊價(jià)格壟斷行為等。為了落實(shí)短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作，不斷完善藥品價(jià)格管理，國(guó)家及各級(jí)政府部門紛紛出臺(tái)文件跟進(jìn)，如《關(guān)于印發(fā)吉林省短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)重點(diǎn)工作任務(wù)施工圖的通知》(吉衛(wèi)聯(lián)發(fā)〔2020〕3號(hào))、《關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的若干措施〉的通知》(蘇衛(wèi)藥政〔2020〕4號(hào))等。其中，2019年發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)療保障局〈關(guān)于做好當(dāng)前藥品價(jià)格管理工作的意見〉的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕69號(hào))和2020年印發(fā)的《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于建立醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕34號(hào))是對(duì)《意見》中價(jià)格監(jiān)控方面內(nèi)容的細(xì)化和完善。

《關(guān)于改革完善短缺藥品供應(yīng)保障機(jī)制的實(shí)施意見》(國(guó)衛(wèi)藥政發(fā)〔2017〕37號(hào))指出，政府需強(qiáng)化藥品價(jià)格常態(tài)化的監(jiān)管和監(jiān)測(cè)，對(duì)價(jià)格異常變動(dòng)的藥品及原料藥生產(chǎn)流通企業(yè)進(jìn)行密切關(guān)注，并開展藥品價(jià)格成本調(diào)查工作，嚴(yán)格查處操縱、壟斷市場(chǎng)等價(jià)格違法行為。2019年5月，財(cái)政部監(jiān)督評(píng)價(jià)局會(huì)同國(guó)家醫(yī)療保障局基金監(jiān)管司，隨機(jī)檢查了77戶醫(yī)藥企業(yè)的醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量工作，其中，成本真實(shí)性就是檢查的重點(diǎn)之一。相關(guān)部門對(duì)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)重大問題的企業(yè)，及時(shí)上報(bào)并進(jìn)行處罰。[7]

3.3 激勵(lì)型政策工具使用不足

在供給側(cè)，藥品生產(chǎn)是藥品供應(yīng)保障體系各環(huán)節(jié)的開端，對(duì)保障藥品供應(yīng)具有重要意義。維持藥品正常生產(chǎn)供應(yīng)能有效解決藥品短缺問題，然而相較于其它4種政策工具，激勵(lì)型政策工具明顯應(yīng)用不足，使用次數(shù)僅占6.58%。政策工具強(qiáng)度量化分析中，激勵(lì)型政策工具的強(qiáng)度指數(shù)為0.062，在五大類政策工具類型中處于末位?？梢娂?lì)型政策工具對(duì)助力解決藥品短缺問題上有巨大的潛力。

績(jī)效考核政策方面在政策工具的使用占比為3.68%。2021年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(試行)》(國(guó)衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕9號(hào))。雖然醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核政策在不斷完善，但是在將短缺藥品供應(yīng)保障納入醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核工作體系方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

另外，2019年發(fā)布的《中華人民共和國(guó)藥品管理法》鼓勵(lì)短缺藥品的研制和生產(chǎn)，對(duì)于臨床急需的短缺藥品、防治重大傳染病和罕見病等疾病的新藥予以優(yōu)先審評(píng)審批。優(yōu)先審評(píng)能夠有效地激勵(lì)藥企研究和生產(chǎn)短缺藥，在供應(yīng)源頭上對(duì)保障短缺藥供應(yīng)方面起著積極的作用。但是，優(yōu)先審評(píng)政策方面應(yīng)用力度不足，使用頻次僅有6次(占1.58%)，強(qiáng)度指數(shù)為0.019，優(yōu)先審評(píng)政策的應(yīng)用仍需不斷加強(qiáng)。

管制放松政策方面在政策工具使用占比以及強(qiáng)度指數(shù)均最低(僅占1.32%，指數(shù)為0.012)?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)工作的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕47號(hào))規(guī)定“對(duì)因超標(biāo)排放等環(huán)保因素需要停產(chǎn)整治的短缺藥品原料藥或制劑生產(chǎn)線，依法給予合理的生產(chǎn)過渡期” “短缺藥品配送不得限制配送企業(yè)，不受‘兩票制’限制”。管制放松能夠刺激藥品生產(chǎn)商供應(yīng)短缺藥，緩解短缺藥品供應(yīng)不足的問題。然而，管制放松政策工具使用頻次最低，各地政府對(duì)短缺藥品的政策管制放松方面落實(shí)不足。

3.4 能力建設(shè)型政策工具使用較少

我國(guó)短缺藥保障存在信息不對(duì)稱的問題[8],而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的藥品短缺信息在時(shí)間上具有滯后性[9]，這不利于相關(guān)部門面對(duì)藥品短缺情況及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。短缺藥品信息采集平臺(tái)具有信息采集、統(tǒng)計(jì)分析、信息共享等功能。信息平臺(tái)建設(shè)為建立短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)、分級(jí)應(yīng)對(duì)和聯(lián)動(dòng)供應(yīng)保障等方面提供技術(shù)支撐。然而，信息平臺(tái)建設(shè)政策方面在政策工具使用占比較低(占3.95%)，強(qiáng)度指數(shù)居中(0.045)。

在能力建設(shè)型工具中，人員培訓(xùn)政策方面應(yīng)用最少(占2.11%)，強(qiáng)度指數(shù)最低(0.021)。為了進(jìn)一步完善藥品保障體系，加快建立短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制，對(duì)市級(jí)省級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)是非常有必要的。一方面能夠使人員更深入、更系統(tǒng)地了解短缺藥品保障供應(yīng)政策。另一方面能夠使人員熟練掌握自己的工作流程，避免發(fā)生失誤，從而影響藥品的供應(yīng)。

3.5 質(zhì)量監(jiān)管政策工具使用比例很小

在權(quán)威型政策工具中，質(zhì)量監(jiān)管政策方面應(yīng)用最少(占3.42%)，強(qiáng)度指數(shù)為0.031。當(dāng)前我國(guó)藥品安全形勢(shì)總體穩(wěn)定[10]，但是藥品監(jiān)管體系和監(jiān)管能力存在的短板問題凸顯[11]。醫(yī)藥行業(yè)質(zhì)量安全事件頻頻發(fā)生，如“毒膠囊”[12]“假疫苗”[13]和陽江廣龍藥業(yè)“山藥片”二氧化硫殘留量超標(biāo)[14]等性質(zhì)惡劣事件，侵犯了消費(fèi)者的生命安全權(quán)。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥品監(jiān)督管理統(tǒng)計(jì)年度報(bào)告(2020年)》顯示，全國(guó)生產(chǎn)假劣藥的案件有700件，銷售假劣藥的案件高達(dá)4 561件。銷售假藥劣藥、違規(guī)生產(chǎn)仍是目前醫(yī)藥企業(yè)存在的主要問題。同時(shí)，執(zhí)業(yè)藥師未能將用藥服務(wù)功能完全發(fā)揮到位[15]，公眾用藥不合理的狀況依然存在。政府藥品監(jiān)管落實(shí)不嚴(yán)，出現(xiàn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的要求與藥品監(jiān)管能力不完全適應(yīng)的情況。[16]

4 政策建議

4.1 有效利用激勵(lì)型政策工具，保障生產(chǎn)商的藥品供應(yīng)

政府允許符合條件的短缺藥品由企業(yè)自主報(bào)價(jià)掛網(wǎng)，但同時(shí)政府實(shí)行價(jià)格供應(yīng)異常變動(dòng)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，對(duì)藥品的價(jià)格、采購(gòu)量、配送率進(jìn)行嚴(yán)格的干預(yù)，以致削減了藥企的利潤(rùn)空間。同時(shí)，市場(chǎng)上同質(zhì)產(chǎn)品的激烈競(jìng)爭(zhēng)，使藥企的利潤(rùn)過低，影響生產(chǎn)積極性。[17]再加上原材料成本上升、流通企業(yè)壟斷壓低出廠價(jià)、需求量太小[18]等原因，使短缺藥生產(chǎn)商不得不放棄生產(chǎn)，造成短缺藥無法正常供應(yīng)的狀況。在5種政策工具中，激勵(lì)型政策工具的使用占比最低(占6.58%)，強(qiáng)度指數(shù)最低(僅為0.062)。各級(jí)政府應(yīng)從以下三個(gè)方面去加大激勵(lì)型政策工具的運(yùn)用比例，充分且有效利用激勵(lì)型政策工具，提高藥企的生產(chǎn)積極性，從源頭上解決藥品供應(yīng)短缺問題。

4.1.1 完善守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制

醫(yī)療保障部門應(yīng)對(duì)藥企管理經(jīng)營(yíng)者展開考察，把質(zhì)量、價(jià)格、供應(yīng)、配送等方面作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，定期評(píng)價(jià)其藥品價(jià)格誠(chéng)信程度。按照一定比例挑選出高分者與低分者，并設(shè)置相對(duì)應(yīng)的激勵(lì)、懲戒措施。相同的情況下，對(duì)評(píng)分高的企業(yè)可以進(jìn)行一定的獎(jiǎng)金激勵(lì)、公示企業(yè)名單表?yè)P(yáng)、獲得優(yōu)先中標(biāo)機(jī)會(huì)。對(duì)評(píng)分低的企業(yè)可以采取限制參與集中采購(gòu)、停止掛網(wǎng)、公開曝光等懲戒措施。

4.1.2 對(duì)短缺廉價(jià)藥、小品種藥品放松價(jià)格管制

近年來，治療麻風(fēng)病的氨苯砜片、治療心臟衰竭的西地蘭注射液、心臟手術(shù)用的魚精蛋白和治療兒童腫瘤的平陽霉素等廉價(jià)救命藥都出現(xiàn)了供應(yīng)短缺問題。由于原料藥供應(yīng)成本高，耗能高，而終端需求不大、利潤(rùn)低，使企業(yè)缺乏生產(chǎn)動(dòng)力。政府相關(guān)部門應(yīng)全面評(píng)估藥品的價(jià)格、成本、受眾需求以及藥企可持續(xù)經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)等多方面因素進(jìn)行價(jià)格管制。對(duì)于短缺廉價(jià)藥、小品種藥品可以適當(dāng)放松價(jià)格管制，提高藥企生產(chǎn)積極性。

4.1.3 維護(hù)短缺藥品市場(chǎng)秩序

維護(hù)藥品市場(chǎng)秩序，要從原料藥市場(chǎng)、成藥市場(chǎng)、藥品流通行業(yè)市場(chǎng)三方入手。任意一方市場(chǎng)的壟斷行為都會(huì)使藥品價(jià)格上升，打破市場(chǎng)秩序，因此政府要重重打擊三方市場(chǎng)的壟斷行為。除此之外，還要對(duì)惡意漲價(jià)的企業(yè)進(jìn)行處罰，防范一些非短缺藥品“搭車漲價(jià)”行為。

4.2 重視能力建設(shè)型政策工具，提高解決藥品短缺問題效率

能力建設(shè)型工具為解決藥品供應(yīng)短缺問題提供技術(shù)支持，從而提高解決藥品短缺問題效率，有關(guān)部門應(yīng)重視能力建設(shè)型工具的運(yùn)用。在信息平臺(tái)建設(shè)方面，應(yīng)加強(qiáng)短缺藥品信息采集平臺(tái)建設(shè)，匯總各地區(qū)短缺藥品的生產(chǎn)、流通、儲(chǔ)備信息，為各地區(qū)及時(shí)協(xié)助處理藥品短缺問題提供信息支持。各地醫(yī)療保障部門應(yīng)及時(shí)了解和關(guān)注平臺(tái)信息，當(dāng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)藥品出現(xiàn)短缺情況，各部門需加強(qiáng)信息共享與交流，協(xié)助解決藥品供應(yīng)配送不到位、藥品價(jià)格上漲、藥品儲(chǔ)備不足等問題。

不同的短缺藥情況可以采取針對(duì)性措施去應(yīng)對(duì)，從而達(dá)到精準(zhǔn)提效的目的。筆者認(rèn)為，按照藥效的替代性、供應(yīng)來源即全國(guó)生產(chǎn)企業(yè)數(shù)目，可以將短缺藥分為三種情況：第一，可替代短缺藥(此類藥品處于短缺狀態(tài)，擁有2家以上的生產(chǎn)企業(yè)，且在市面上存在藥效相近或相同的可替代藥品)。政府應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)采購(gòu)機(jī)制，充分發(fā)揮企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主性，允許企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在采購(gòu)平臺(tái)上對(duì)接，按要求進(jìn)行自主交易。第二，不可替代短缺藥(此類為用于臨床治療的救命藥，生產(chǎn)廠家超過2家，但是市面上沒有可以完全替代其藥性的藥物。政府應(yīng)主要采取集中采購(gòu)、加強(qiáng)集中生產(chǎn)基地建設(shè)、定點(diǎn)生產(chǎn)藥品、建立藥品儲(chǔ)備點(diǎn)等方式保供。第三，風(fēng)險(xiǎn)短缺藥(此類短缺藥市面上供應(yīng)來源非常少，全國(guó)生產(chǎn)企業(yè)不超過2家，存在供應(yīng)不足風(fēng)險(xiǎn))。政府應(yīng)批準(zhǔn)更多的廠家進(jìn)行生產(chǎn)，確保供應(yīng)來源。遇到突發(fā)的藥品短缺情況，可以組織臨時(shí)進(jìn)口采購(gòu)。合理設(shè)置庫(kù)存警戒線，發(fā)現(xiàn)短缺情況，及時(shí)采購(gòu)補(bǔ)給庫(kù)存。合理布局監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)，推進(jìn)短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制的進(jìn)一步完善。[19]

4.3 加強(qiáng)權(quán)威型政策工具應(yīng)用，全面提升短缺藥質(zhì)量

藥品質(zhì)量直接關(guān)系到人民的生命安全，是醫(yī)療效果的重要保障。政府需加強(qiáng)權(quán)威型政策工具的應(yīng)用，嚴(yán)格落實(shí)藥品質(zhì)量監(jiān)管，全面提升短缺藥質(zhì)量。藥企要嚴(yán)格落實(shí)藥品管理相關(guān)的規(guī)章制度，保證藥品質(zhì)量。進(jìn)一步完善短缺藥品質(zhì)量檢測(cè)體系，加強(qiáng)藥品監(jiān)管執(zhí)法人員專業(yè)技術(shù)，提高裝備配備質(zhì)量。監(jiān)管執(zhí)法人員應(yīng)定期進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查、現(xiàn)場(chǎng)取樣、應(yīng)急處理等工作。加大對(duì)未達(dá)標(biāo)藥企的處罰力度，以起警示作用。相關(guān)部門要確保仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作的正常推進(jìn)，保證藥品療效。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍建設(shè)，嚴(yán)格遵守安全用藥管理，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體合理用藥水平，切實(shí)地維護(hù)患者的用藥合法權(quán)益。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。