我國DRG政策的文本量化分析
——基于政策目標(biāo)、政策工具和政策力度的三維框架

李 浩 戴 遙 陶紅兵

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Group，DRG)實(shí)質(zhì)上是一種病例組合分類方案[1]，是用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率以及進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具。[2]DRG的推行力求實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏，一是規(guī)范醫(yī)療行為，促使醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行動(dòng)力機(jī)制由擴(kuò)張式向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變；二是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)公開透明，將以往臨床醫(yī)療服務(wù)“不可比”變?yōu)椤翱杀取?，為醫(yī)保付費(fèi)、群眾就醫(yī)提供透明公開的平臺；三是提升群眾就醫(yī)滿意度，壓縮檢查和治療中的水分，減少不必要的醫(yī)療支出。2019年5月，國家醫(yī)保局召開DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會議并公布了DRG付費(fèi)國家30個(gè)試點(diǎn)城市名單，DRG付費(fèi)工作正式在我國啟動(dòng)。2021年11月，國家醫(yī)保局按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出的“建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制”的要求，制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，計(jì)劃中明確要求從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。當(dāng)前我國正通過醫(yī)保支付方式改革撬動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革，以進(jìn)一步提升醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展效能，促進(jìn)醫(yī)院建立回歸公益性的運(yùn)行新機(jī)制，提高群眾就醫(yī)的可及性和公平性。[3]

DRG的順利推進(jìn)離不開政策文件的落實(shí)與實(shí)踐。政策工具作為明確規(guī)范政策主、客體連接的紐帶，是政府治理經(jīng)濟(jì)社會的有效方法，在推動(dòng)政策客體發(fā)展時(shí)發(fā)揮戰(zhàn)略性導(dǎo)向作用。[4]因此，選擇有效且適宜的政策工具并最大化其效能，才能使政策結(jié)果與目標(biāo)趨同。[5]圍繞DRG相關(guān)領(lǐng)域，國內(nèi)學(xué)者的研究聚焦在國內(nèi)外DRG政策比較與借鑒啟示、DRG改革試點(diǎn)實(shí)踐與成效評估、DRG工具優(yōu)化與改進(jìn)、DRG改革頂層設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)路徑探討等方面。[6-12]一方面，當(dāng)前以政策工具為核心的政策文本量化分析已經(jīng)滲透到多個(gè)健康相關(guān)政策領(lǐng)域，如醫(yī)聯(lián)體[13]、分級診療[14]、健康與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)[15-17]、基本藥物與合理用藥[18-19]、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對[20]、衛(wèi)生信息化建設(shè)[21]等，但缺乏從政策體系視角分析我國DRG政策的研究。另一方面，近年來我國出臺了大量圍繞DRG為核心的醫(yī)保支付方式改革政策，現(xiàn)階段推行的DRG政策存在演進(jìn)過程多階段、管理目標(biāo)范圍廣、配套舉措多、協(xié)同關(guān)系復(fù)雜、政策效力參差等特點(diǎn)[22]，政策的內(nèi)容梳理、工具分布特征、政策目標(biāo)間的協(xié)同性和高效使用等問題都需要理清脈絡(luò)。綜上所述，本研究基于政策工具視角，從政策目標(biāo)、工具和力度方面出發(fā)構(gòu)建一個(gè)三維分析框架，對DRG政策內(nèi)容進(jìn)行梳理、歸納、編碼、工具擬合和內(nèi)容分析。深入探討政策在不同維度上的分布與使用差別，分析現(xiàn)有DRG政策的特點(diǎn)和構(gòu)成，從而發(fā)現(xiàn)我國DRG政策的不足，為健全我國DRG政策提供借鑒和參考。

1 數(shù)據(jù)來源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，并且配套了一系列政策措施，就此拉開新醫(yī)改序幕。因此，本研究選取2009年以來涉及到DRG內(nèi)容的政策文本作為研究樣本，檢索截止時(shí)間為2021年12月1日。

政策文本數(shù)據(jù)主要來源于“北大法律信息網(wǎng)”(http://www.pkulaw.cn)中的“法律法規(guī)數(shù)據(jù)庫”，同時(shí)選取政府官方網(wǎng)站公布的政策文本作為補(bǔ)充，以防遺漏。為保證政策文本選取的準(zhǔn)確性和代表性，確立了以下篩選原則：一是選擇國家層面DRG改革政策，即發(fā)文單位為全國人大及其常委會、國務(wù)院及各部委等單獨(dú)或聯(lián)合頒布的DRG相關(guān)改革政策；二是政策文本內(nèi)容與疾病診斷分組(DRG)密切相關(guān)，一方面以“疾病診斷分組”和“DRG”作為關(guān)鍵詞，在北大法律信息網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，另一方面利用政策間的關(guān)聯(lián)性，通過已檢索到的政策文本進(jìn)行回溯檢索；三是主要選取法律法規(guī)、規(guī)范、規(guī)劃、意見、通知、辦法等能夠充分詮釋政府政策的文件，剔除了目錄類、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)類等政策工具過于單一的政策文件。在排除了重復(fù)和不相關(guān)政策后共收集到有效政策樣本共74份，部分DRG政策文本如表1所示。

1.2 研究方法

本研究主要基于政策工具視角，運(yùn)用內(nèi)容分析法，對中國2009—2021年間出臺的DRG相關(guān)改革政策工具進(jìn)行分析與比較。一是確立了DRG改革政策工具的分析框架；二是構(gòu)建了研究樣本的分析單元及類目，并對每項(xiàng)DRG改革政策文本中的政策工具內(nèi)容進(jìn)行編碼和信度評估；三是將符合要求的政策分析單元導(dǎo)入分析框架中并進(jìn)行量化分析，最終得出結(jié)論。

1.3 政策工具編碼規(guī)范

對納入的政策文件通過“政策編號—章號—節(jié)號—條目號”形式的編碼和摘錄，將政策文件中非結(jié)構(gòu)化的資料轉(zhuǎn)換成定量資料，并基于政策工具分類，構(gòu)建分析框架對內(nèi)容進(jìn)行定量分析。

表1 部分DRG相關(guān)政策文本

表2 部分DRG政策文件內(nèi)容編碼情況

1.4 編碼信度檢驗(yàn)

一是計(jì)算兩位編碼員間的同意度；二是計(jì)算所有編碼信度。

(1)

(2)

公式(1)中M為兩位編碼員完全同意數(shù)目，N1為第一位編碼員同意數(shù)目，N2表示第二位編碼員同意數(shù)目；公式(2)中n表示編碼員人數(shù)，A是兩位編碼員的同意度。本研究中同意度A為0.908，信度R為0.952，高于0.8。因此，本研究編碼信度符合既定標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)容分析過程如下，兩名編碼員同時(shí)按照編碼框架對政策文本逐條編碼，出現(xiàn)不一致時(shí)由第三位獨(dú)立編碼員介入討論并協(xié)調(diào)，最終達(dá)成一致編碼意見。

2 DRG政策分析框架的構(gòu)建

王洛忠等[23]認(rèn)為政策協(xié)同主要包括政策目標(biāo)適度、政策工具的協(xié)調(diào)與組合以及政策制定主體之間的協(xié)調(diào)。在測量政策協(xié)同度方面，政策目標(biāo)、政策工具及政策力度這3個(gè)維度被廣泛地運(yùn)用，但是在這類基于三維分析框架的研究中，往往大多聚焦于科技自主創(chuàng)新[24]、政府?dāng)?shù)據(jù)開放與信息公開[25]等領(lǐng)域。政策工具分析框架并非首次應(yīng)用于健康相關(guān)政策領(lǐng)域，但政策三維分析框架卻少有涉及?；诖?，本研究嘗試將政策目標(biāo)、工具和力度分別作為政策文本內(nèi)容分析的3個(gè)維度，與DRG政策發(fā)展演變過程有機(jī)地結(jié)合起來并進(jìn)行交叉分析，嘗試在新的維度及交叉分析結(jié)果上發(fā)現(xiàn)問題。本研究將政策工具作為X維度，政策目標(biāo)作為Y維度，政策力度作為Z維度，構(gòu)建出我國DRG政策的三維空間分析框架。

2.1 X維度：政策工具維度

本研究基于DRG政策的屬性特征，認(rèn)為我國DRG政策推行和發(fā)展的關(guān)鍵在于國家行政部門提供的改革動(dòng)力和下級部門改革推進(jìn)過程中遇到的阻力。因此，本研究采用Rothwell和Zegveld的政策工具分類法[26]，從政策文件的發(fā)力點(diǎn)著手，在對政策文件內(nèi)容分析的過程中采用供給型、需求型及環(huán)境型三種政策工具對DRG政策進(jìn)行歸納和分類。

供給型工具，表現(xiàn)為對DRG的推動(dòng)力，指政府圍繞DRG所展開的供給層面政策，從政策供給面來直接推動(dòng)對DRG的探索與發(fā)展；需求型工具，表現(xiàn)為對DRG的拉動(dòng)力，從政策需求面提高改革各方對于DRG實(shí)施的積極性，并減少外界不穩(wěn)定因素的干擾，從正面直接刺激各方機(jī)構(gòu)產(chǎn)生對于DRG的需求，進(jìn)而拉動(dòng)DRG的應(yīng)用與實(shí)踐落地；環(huán)境型工具，表現(xiàn)為對DRG的影響力，為DRG的開展提供支持性的環(huán)境，負(fù)責(zé)維持DRG發(fā)展的持久性與結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。各DRG相關(guān)政策工具具體內(nèi)涵解釋與關(guān)鍵詞如表3所示：

表3 DRG相關(guān)政策工具描述與關(guān)鍵詞

2.2 Y維度：政策目標(biāo)維度

政策目標(biāo)是政策制定與政策執(zhí)行的預(yù)期結(jié)果，規(guī)定著政策工具的使用目的。同一政策工具可以用于不同的政策目的，即作用于DRG政策實(shí)施的不同環(huán)節(jié)，在分析政策工具類型的同時(shí)應(yīng)考慮政策工具的作用環(huán)節(jié)，即政策目標(biāo)。政策目標(biāo)下的子維度主要根據(jù)中央政策文件、學(xué)者研究以及DRG的作用和實(shí)踐意義來確定，DRG作為一套“醫(yī)療管理工具”，一方面是幫助政府管理部門統(tǒng)籌醫(yī)療資源，即用于醫(yī)保支付；另一方面是幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)衡量自身經(jīng)營情況。此外，DRG的實(shí)施落地并非一蹴而就，其開展過程中涉及到大量的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)，同時(shí)還需要衛(wèi)生行政、醫(yī)保部門對醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行監(jiān)管。因此，本研究將政策目標(biāo)歸納為數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、績效評價(jià)、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個(gè)方面(表4)。

表4 政策目標(biāo)維度描述及子目標(biāo)列舉

2.3 Z維度：政策力度維度

政策力度用于描述政策的法律效力和行政影響力，由政策發(fā)布部門的級別決定，政策發(fā)布部門的法律地位和行政級別越高，政策力度越大，是體現(xiàn)政策重要程度的指標(biāo)。[27]其可根據(jù)我國國家行政權(quán)力等級結(jié)構(gòu)和政策類型等級進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)。本文將政策力度作為Z維度，并參照國務(wù)院2018年修改后的《規(guī)章制定程序條例》及張國興[27]、彭紀(jì)生[28]等學(xué)者在以往的研究中對政策力度量化標(biāo)準(zhǔn)界定，把政府?dāng)?shù)據(jù)開放政策力度依據(jù)行政權(quán)力高度進(jìn)行分層，劃分為6個(gè)等級，分?jǐn)?shù)越高代表政策力度越強(qiáng)(表5)。

表5 我國DRG政策力度量化標(biāo)準(zhǔn)

3 基于三維框架的我國DRG政策分析

3.1 基于政策目標(biāo)維度的分析

總體而言，我國DRG政策在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、績效評價(jià)、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管四個(gè)目標(biāo)上的頻次分別為226(40.87%)、60(10.85%)、159(28.75%)、108(19.53%)，如表6所示。從歷年內(nèi)部結(jié)構(gòu)分布來看，除2014年國家層面沒有發(fā)布DRG政策外，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化占比隨時(shí)間呈周期性變化，但在每一年份的政策文本中占有主導(dǎo)地位，這從側(cè)面說明近年來我國有關(guān)部門非常重視DRG的實(shí)施基礎(chǔ)；而績效評價(jià)從2018年起占比低于整體平均水平，這可能與2019年1月出臺的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》有關(guān)，即國家層面構(gòu)建了更為全面、系統(tǒng)的考核指標(biāo)，DRG作為醫(yī)院績效考評工具在病種評價(jià)上的優(yōu)勢被其高數(shù)據(jù)質(zhì)量要求、高操作難度形成的“數(shù)據(jù)與技術(shù)壁壘”所抵消[22]，提示近年來醫(yī)院績效考評重點(diǎn)發(fā)生了一定的轉(zhuǎn)移；醫(yī)保支付與基金監(jiān)管兩個(gè)目標(biāo)相輔相承，二者構(gòu)成比之和一直保持在較為穩(wěn)定的水平，這可能與國家層面愈發(fā)重視推進(jìn)醫(yī)保支付方式縱深改革有關(guān)。

表6 我國2009—2021年間DRG政策在政策目標(biāo)維度總體分布情況

3.2 基于政策工具維度的分析

從政策工具使用類型來看，供給型、環(huán)境型、需求型政策工具分別占23.15%(128/553)、58.95%(326/553)、17.90%(99/553)。在政策工具的使用上，我國DRG相關(guān)政策存在大多健康相關(guān)政策的“通病”，即呈現(xiàn)出不均衡，過度集中的現(xiàn)象，但這也提示政府在探索、實(shí)施DRG政策過程中具有明顯的傾向性和側(cè)重點(diǎn)，對供給型和環(huán)境型政策工具依賴性較大。如表7所示，除了各類型工具在總體數(shù)量上的差異外，內(nèi)部詳細(xì)子工具種類也存在一定的差距，其中環(huán)境型政策工具涉及的子工具種類較為豐富多樣。造成這一現(xiàn)象的部分原因是當(dāng)前我國DRG政策仍處于實(shí)施探索階段，一方面政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)跟DRG發(fā)展規(guī)律緊密相關(guān)，當(dāng)前國家層面的政策要以“強(qiáng)基礎(chǔ)、標(biāo)準(zhǔn)先行”為主，國家出臺了大量的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、指南等DRG環(huán)境建設(shè)性文件，以保證后續(xù)DRG政策在地方層面的順利擴(kuò)散和全面推進(jìn)；另一方面，全國各地均在分期分批推進(jìn)DRG改革任務(wù)，當(dāng)前改革過程中仍存在較多重難點(diǎn)問題亟待解決，尚未形成標(biāo)準(zhǔn)且成熟的改革實(shí)現(xiàn)路徑[8]，國家鼓勵(lì)地方層面自行探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療系統(tǒng)特色相結(jié)合的DRG實(shí)施路徑并總結(jié)示范經(jīng)驗(yàn)。因此，為不限制地方發(fā)展特色，留足政策彈性，國家層面在DRG供給型和需求型政策工具選擇上較為謹(jǐn)慎，二者占比和種類也會相對較少。

表7 我國DRG政策在政策工具維度頻數(shù)分布情況

供給型政策工具是推動(dòng)我國DRG政策發(fā)展的驅(qū)動(dòng)力。在供給型政策工具中，組織建設(shè)占比最高(6.69%)，信息化建設(shè)和信息管理分別占比5.42%和5.25%，以上三者累計(jì)貢獻(xiàn)了供給型政策工具的近80%，而教育培訓(xùn)、智庫指導(dǎo)、財(cái)政投入僅占兩成左右，與我國基本藥物政策[19]結(jié)構(gòu)分布類似，但遠(yuǎn)不如健康中國政策[17]內(nèi)部子工具均衡。究其原因，這可能與DRG本身復(fù)雜性、制度原理高學(xué)習(xí)成本等特點(diǎn)有關(guān)，DRG的實(shí)施基本條件包括人員管理、信息系統(tǒng)及病案質(zhì)量等多方面軟硬件基礎(chǔ)條件，對各級機(jī)構(gòu)組織管理能力和數(shù)據(jù)采集、信息管理能力要求較高[8]；其次，先進(jìn)且適配的醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)和技術(shù)是DRG實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，它不僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供分組技術(shù)，同時(shí)還可以監(jiān)督和評價(jià)其實(shí)施效果。因此，在DRG政策實(shí)施階段，供給型政策工具均以加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政與醫(yī)保部門的內(nèi)部管理能力，提高信息平臺軟硬件設(shè)施基礎(chǔ)為主。此外，供給型政策工具中較少涉及到對于DRG從事人員的指導(dǎo)與培訓(xùn)和財(cái)政投入。除財(cái)政投入工具占比低是我國出臺大多政策面臨的普遍性問題外，教育培訓(xùn)、智庫指導(dǎo)工具占比與當(dāng)前DRG改革需求并不匹配。從DRG發(fā)展角度來看，由醫(yī)保管理、信息技術(shù)、統(tǒng)計(jì)分析、病案管理、臨床醫(yī)學(xué)等各領(lǐng)域的專家組成的技術(shù)指導(dǎo)組在政策實(shí)施的過程中非常關(guān)鍵，是DRG這個(gè)相對“先進(jìn)且相對陌生”政策在下沉過程中的核心推動(dòng)力。[8]盡管本研究結(jié)果顯示現(xiàn)階段我國DRG供給型政策工具較為充足，但側(cè)重點(diǎn)集中在管理技術(shù)和流程設(shè)計(jì)上，對于專家智庫指導(dǎo)和財(cái)政投入補(bǔ)貼等工具使用較為薄弱。

環(huán)境型政策工具為我國DRG政策發(fā)展制定了基本秩序并提供了支持性環(huán)境。在環(huán)境型政策工具中，與我國分級診療[14]、抗菌藥物合理使用[18]、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對[20]等政策相比，其子工具種類繁多且分布較為均衡，與健康中國政策[17]類似。使用較為頻繁的政策工具是標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范(11.39%)，體制機(jī)制創(chuàng)建(9.58%)、保障措施(9.58%)。而平臺建設(shè)(0.72%)運(yùn)用較少。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在規(guī)劃類、管理辦法類、管理目錄類、意見類、通知類等文件中都有較多的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、法規(guī)管制型政策工具的運(yùn)用，這從側(cè)面反映當(dāng)前我國DRG環(huán)境政策工具主要依托有較為清晰界定的工具上。而對于平臺建設(shè)等適用范圍較為寬泛的工具上比較短缺。

需求型政策工具是拉動(dòng)DRG政策發(fā)展的直接動(dòng)力。在需求型政策工具中，服務(wù)推廣(6.33%)、試點(diǎn)示范(5.06%)、宣傳推廣(3.80%)使用頻率較高。與同期的我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策[16]、抗菌藥物合理使用政策[18]相比，DRG需求型政策工具占比具有更為合理的子工具結(jié)構(gòu)和占比，這可能與當(dāng)前DRG試點(diǎn)陸續(xù)在全面范圍內(nèi)推開有關(guān)。研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，既有需求型政策工具多以倡導(dǎo)試點(diǎn)城市應(yīng)用DRG進(jìn)行醫(yī)院績效考核和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算為主，而許多有效的政策工具往往被忽略，對于引入第三方進(jìn)行服務(wù)外包(1.26%)、針對醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)措施(1.45%)出臺并不充分。造成DRG需求型政策工具數(shù)量短缺主要有以下兩方面原因：一方面需求型政策工具在我國政策工具使用中普遍偏少，可能與我國國情相關(guān)；另一方面，DRG政策需求型工具的總量相對短缺可能與DRG政策實(shí)施的門檻高有關(guān)，當(dāng)前我國仍處于試點(diǎn)實(shí)施階段，需求型工具的制定和出臺還處于動(dòng)態(tài)調(diào)整和適配階段，此外，醫(yī)保改革涉及到民生問題和社會安定，因此市場機(jī)制難以不受限制地充分發(fā)揮。[29]

3.3 基于政策力度維度的分析

不同效力級別的政策頒布體現(xiàn)了政府的重視程度，通過對我國政策效力的量化分析，結(jié)合政策類型、發(fā)文部門類別等能宏觀體現(xiàn)出政府部門之間的協(xié)調(diào)性。[30]如表8所示，根據(jù)前文關(guān)于政策力度得分的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，對我國DRG政策的效力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，平均得分為2.959，并且得分為4分、3分和1分的政策數(shù)量最多，分布結(jié)構(gòu)與我國醫(yī)聯(lián)體政策相似。[14]從時(shí)間分布上看，2009—2021年我國DRG政策的效力整體呈“螺旋式上升”的變化趨勢，即政策效力隨時(shí)間呈周期性往復(fù)上升、下降，但總體呈增長態(tài)勢。這可能與政府層面對于DRG的關(guān)注度逐漸增加，出臺政策文本數(shù)量增長有關(guān)；同時(shí)，也跟我國DRG政策演進(jìn)周期相關(guān)?？傮w看來，DRG政策力度是隨我國醫(yī)院精細(xì)化管理和醫(yī)保支付方式改革進(jìn)程變化的。

表8 2009—2021年我國DRG政策力度得分統(tǒng)計(jì)與頻數(shù)分布

3.4 基于政策目標(biāo)、政策工具和政策力度的交叉分析

如圖1所示，從政策目標(biāo)和政策工具的交叉分析可知，醫(yī)保支付目標(biāo)下，需求型政策工具占比最高，且超過了環(huán)境型、供給型政策工具占比；數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化(139/226，61.50%)和基金監(jiān)管(76/108，70.37%)目標(biāo)下，環(huán)境型政策工具在數(shù)量和比例上均占有主導(dǎo)地位；績效評價(jià)目標(biāo)下，供給型政策工具在所有目標(biāo)維度中占比最低。如圖2所示，環(huán)境型政策在四種政策目標(biāo)的使用上比較均衡；需求型政策基本集中在醫(yī)保支付(65/99，64.38%)上，而供給型政策中，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化占主導(dǎo)地位。

圖1 我國DRG政策的政策工具、目標(biāo)、力度的三維分析(一)

圖2 我國DRG政策的政策工具、目標(biāo)、力度的三維分析(二)

從政策目標(biāo)、政策工具和政策力度的三維分析看，政策力度在政策工具維度上的變化基本不大，環(huán)境型、需求型、供給型政策工具的政策力度分布相對均衡，而在政策目標(biāo)維度上相差懸殊，其中數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的政策力度最低，為2.711；基金監(jiān)管最高，為3.417。研究結(jié)果提示，在不同效力的政策文本中，政策工具分布比例相對均衡；其次，由于政策力度的高低反映了不同的政策發(fā)布主體[31]，這進(jìn)一步說明不同政策主體對于DRG政策的關(guān)注有不同側(cè)重點(diǎn)，即政策目標(biāo)有所不同。不同的政策目標(biāo)需要用不同的政策手段去實(shí)施，具體而言，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、績效評價(jià)多以通知、標(biāo)準(zhǔn)指南等形式呈現(xiàn)，政府層面往往以呼吁、倡導(dǎo)鼓勵(lì)為主；而醫(yī)保支付則與我國醫(yī)保支付方式改革緊密相關(guān)，關(guān)系到人民健康和醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展等問題，同時(shí)有助于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，有關(guān)部門更為重視，其政策力度相應(yīng)會更高；最后，基金監(jiān)管涉及到醫(yī)?；鸬陌踩褂门c監(jiān)管，常出現(xiàn)在法律法規(guī)層面，因此其政策力度最高。

4 結(jié)論

4.1 政策工具使用上存在失衡，內(nèi)部子工具使用上差異懸殊

研究結(jié)果顯示，政策工具維度上的失衡與我國DRG政策發(fā)展特點(diǎn)和階段緊密相關(guān)，其中環(huán)境型工具使用最為頻繁，供給型工具利用適當(dāng)，而需求型工具仍然存在短缺。同時(shí)，各類型政策工具內(nèi)部子工具的使用也存在顯著差異，環(huán)境型工具中有較多的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、法規(guī)管制型政策子工具的運(yùn)用，而對于平臺建設(shè)等適用范圍較為寬泛的工具上比較短缺；供給型工具中組織建設(shè)、信息化建設(shè)和信息管理三者累計(jì)貢獻(xiàn)了供給型政策工具的近80%，而教育培訓(xùn)、智庫指導(dǎo)、財(cái)政投入僅占兩成左右；在需求型政策工具中，對于引入第三方進(jìn)行服務(wù)外包、針對醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)措施等工具使用并不充分。

4.2 政策目標(biāo)多維覆蓋，但內(nèi)部結(jié)構(gòu)缺乏協(xié)同性

從政策目標(biāo)的分布上看，雖然涵蓋了數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、績效考評、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管4個(gè)環(huán)節(jié)，但是有40.87%的政策目標(biāo)集中在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化上，而在績效考評僅占10.85%。從政策演進(jìn)視角來看，醫(yī)保支付與基金監(jiān)管聯(lián)動(dòng)性較強(qiáng)，這與我國醫(yī)保支付改革發(fā)展與演進(jìn)特征相吻合；而數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化作為績效考評最為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，據(jù)觀察二者未實(shí)現(xiàn)有效聯(lián)動(dòng)，政策協(xié)同效應(yīng)并不顯著。

4.3 政策力度整體偏弱，政策目標(biāo)、工具和效力間不匹配

目前我國DRG政策力度的平均分為2.959，大多數(shù)是國務(wù)院或者各部委頒布的意見、辦法、方案、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)等政策。另外，政策目標(biāo)間的政策力度差異較大，基金監(jiān)管目標(biāo)力度遠(yuǎn)高于其他目標(biāo)，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化雖在數(shù)量占優(yōu)，但其政策力度最低；政策工具中需求面數(shù)量雖然少但是政策力度較高。當(dāng)前DRG政策體系中政策目標(biāo)、政策工具和政策力度間存在不匹配的現(xiàn)象，主要是政策設(shè)計(jì)缺乏頂層設(shè)計(jì)和長期整體規(guī)劃，各發(fā)文部門間協(xié)調(diào)不暢、聯(lián)動(dòng)不足所致。

5 政策建議

5.1 統(tǒng)籌三類政策工具運(yùn)用的均衡性，優(yōu)化政策內(nèi)部結(jié)構(gòu)

國家層面可進(jìn)一步推廣和宣傳DRG示范項(xiàng)目，如福建省三明市[8]在DRG改革中的發(fā)展范式和成功經(jīng)驗(yàn)，使各試點(diǎn)地區(qū)感知到改革的預(yù)期收益；理順衛(wèi)生服務(wù)體系中各方關(guān)系，調(diào)整激勵(lì)機(jī)制，切實(shí)產(chǎn)生政策工具的拉動(dòng)力。其次，優(yōu)化供給型政策工具的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，應(yīng)進(jìn)一步滲透到政策推進(jìn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)對于專家智庫指導(dǎo)和財(cái)政投入補(bǔ)貼等工具的使用，推動(dòng)我國DRG政策的平穩(wěn)、快速發(fā)展。最后，針對環(huán)境型政策工具籠統(tǒng)過溢、缺乏針對性等問題，后續(xù)政策制定應(yīng)具體落實(shí)保障措施和策略性措施等工具的實(shí)施細(xì)節(jié)，例如人事組織、學(xué)科與病種縱向整合、全流程閉環(huán)管理方案[32]；同時(shí)，政府應(yīng)當(dāng)指定有關(guān)管理部門積極介入并監(jiān)督政策的實(shí)施過程，監(jiān)測改革進(jìn)展、形成改革效果評估反饋機(jī)制[8]，及時(shí)對不實(shí)執(zhí)行付費(fèi)和分組標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的情況進(jìn)行處理，保證政策整體的運(yùn)行和優(yōu)化形成一個(gè)良好的閉環(huán)。

5.2 完善政策目標(biāo)結(jié)構(gòu)，充分發(fā)揮各政策目標(biāo)間的協(xié)同效應(yīng)

政策發(fā)文部門間的積極協(xié)調(diào)溝通保證了政策工具設(shè)計(jì)的連續(xù)性與實(shí)施的統(tǒng)一性，是政策目標(biāo)間聯(lián)動(dòng)的基礎(chǔ)。DRG是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，關(guān)系到資源再配置、供需方利益再調(diào)整。在未來政策完善的過程中，國家層面應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持高位牽頭，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生、社保、財(cái)政、醫(yī)保、發(fā)改等部門，DRG政策制定部門應(yīng)遵循“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革方略，注重與國家其他宏觀方針在社會價(jià)值目標(biāo)上保持高度一致，加強(qiáng)政策制度間的銜接，發(fā)揮政策目標(biāo)的協(xié)同效應(yīng)，切忌制度斷層或“形單影只”。

5.3 完善政策頂層設(shè)計(jì)，提高整體政策力度

醫(yī)保支付方式改革應(yīng)該是自上而下的過程，如果政策頂層設(shè)計(jì)強(qiáng)度不夠，站位不夠高，則難以引起全社會的重視，達(dá)到改革縱深推進(jìn)的效果。國家近年來一直遵循“標(biāo)準(zhǔn)先行，規(guī)范引領(lǐng)，積極助推”的原則，在DRG政策前期，國家頒布了大量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等政策，為DRG改革打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)并掃清了諸多障礙，我國DRG改革正朝著更加快速、健康的方向發(fā)展。未來，應(yīng)該在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等總體原則和思路下，對現(xiàn)有政策進(jìn)行梳理和分析，進(jìn)一步完善政策體系的頂層設(shè)計(jì)；理順政策體系中不同政策目標(biāo)、政策工具和政策力度的匹配關(guān)系，加強(qiáng)部門間的協(xié)同溝通和合作，消除DRG思想、方法、數(shù)據(jù)、行為等方面壁壘[22]，并著眼于長期、系統(tǒng)地推進(jìn)DRG政策落地。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。