不穩(wěn)定脛骨骨折分別選擇微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板以及鋼板螺釘內(nèi)固定方法治療的效果分析

劉建春

福建省地質(zhì)醫(yī)院骨科，福建福州 350018

脛骨骨折是四肢（下肢）骨折中最常見(jiàn)的一種形式。其中，脛骨干上1/3處的橫斷面（三角形）、下方1/3處的橫斷面（四方形）最為細(xì)弱，故發(fā)生骨折的概率最大。該次選定的不穩(wěn)定性脛骨骨折，系指脛骨近端和遠(yuǎn)端1/3的不穩(wěn)定骨折及嚴(yán)重的脛骨干骨折。臨床治療骨折時(shí)常采用復(fù)位，復(fù)位是指將發(fā)生移位的骨折端恢復(fù)至正?；蚴菬o(wú)限接近正常的解剖關(guān)系，目的在于重新建立骨的支架作用，故該環(huán)節(jié)為治療骨折的第一個(gè)步驟，也是后續(xù)所有治療的基礎(chǔ)，可從根本上決定斷折骨骼愈合過(guò)程是否順利[1]。完成復(fù)位處理后，通過(guò)多種方式將骨骼傷損處維持在當(dāng)前位置，目的在于使骨骼傷損處在良好的對(duì)位情況下牢固愈合，保證傷損骨骼的功能盡量恢復(fù)至傷損前的狀態(tài)。該研究以該院2019年1月—2021年1月收治的60例脛骨骨折患者作為研究對(duì)象，旨在評(píng)估微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板、鋼板螺釘兩種骨折內(nèi)固定治療方法的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院骨科收治的60例脛骨骨折患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因交通事故、高處跌落、受到巨大外力沖擊及擊打、從事特定工作（如職業(yè)運(yùn)動(dòng)員在訓(xùn)練、比賽過(guò)程中發(fā)生意外情況）等原因，導(dǎo)致下肢（脛骨）受到傷損，出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限等癥狀，經(jīng)過(guò)X線(xiàn)、CT、磁共振等檢查，確診為脛骨骨折的患者；②骨折程度相對(duì)嚴(yán)重，有骨折傷損、斷折端移位現(xiàn)象，無(wú)法自行復(fù)位愈合，需通過(guò)手術(shù)方式完成復(fù)位及內(nèi)固定治療的患者；③單純骨折的患者；④思維意識(shí)處于清晰狀態(tài)，能夠與該院醫(yī)護(hù)人員有效交流的患者；⑤具備良好的依從性，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指引、全程配合治療的患者；⑥單側(cè)下肢脛骨骨折的患者；⑦知悉該研究并自愿簽署知情同意書(shū)的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折程度較輕，無(wú)需手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休養(yǎng)后即可恢復(fù)如初的患者；②因故導(dǎo)致全身多處同時(shí)存在骨折現(xiàn)象的患者；③送抵該院時(shí)，傷損情況十分嚴(yán)重，存在生命危險(xiǎn)的患者；④合并嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；⑤蝶形骨折及脛骨粉碎骨折、骨折塊多于4塊的患者；⑥在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，但效果不佳，轉(zhuǎn)至該院接受后續(xù)治療的患者；⑦依從性較差，拒不配合的患者；⑧患有精神障礙類(lèi)疾病，無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員有效交流的患者。

根據(jù)固定治療方式的差異，將60例患者分為兩組，具體情況如下。

①觀(guān)察組：納入30例，男女比例17∶13；年齡19～54歲，平均（37.34±6.52）歲；左腿17例、右腿13例；脛骨遠(yuǎn)近端1/3骨折19例、脛骨干粉碎骨折11例；

②對(duì)照組：納入30例，男女比例18∶12；年齡20～55歲，平均（37.48±6.73）歲；左腿16例、右腿14例；脛骨遠(yuǎn)近端1/3骨折20例、脛骨干粉碎性骨折10例。

經(jīng)對(duì)比，兩組患者的性別、年齡、患肢分布情況均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)鋼板螺釘內(nèi)固定方法治療，具體流程為：（1）術(shù)前鋼板準(zhǔn)備。要求鋼板的橫斷面應(yīng)該呈現(xiàn)出弧形，且塑形后能夠與骨面密切貼合；鋼板孔應(yīng)具備傾斜的凹陷部，使半沉頭式的螺釘頭能夠相應(yīng)地嵌入，達(dá)到提高固定效果、減少因螺釘頭突出而引起疼痛的概率。（2）患者接受全麻，完成患肢斷骨復(fù)位作業(yè)后，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)鋼板大小，剝離局部骨膜，并使用骨折固定器，將鋼板套入骨折的后方區(qū)域，進(jìn)而將鋼板安置在骨面之上，對(duì)骨折端逐漸增加壓力，使斷裂傷損的骨骼相互靠攏。完成上述操作后，旋轉(zhuǎn)骨折固定器中能夠滑動(dòng)的部分，令骨折部與鋼板之間暫時(shí)完成固定（鋼板應(yīng)全部露出，方便后續(xù)進(jìn)行鉆孔）。（3）在鋼板的兩端選擇合適位置鉆孔（應(yīng)垂直進(jìn)鉆）。鉆透兩側(cè)皮質(zhì)骨后，使用骨孔探測(cè)器對(duì)骨的直徑進(jìn)行測(cè)量，并在此數(shù)據(jù)上加上鋼板的厚度。之后按照相應(yīng)的長(zhǎng)度、厚度等，選擇型號(hào)合適的螺釘，順著鉆孔的方向擰入。在此基礎(chǔ)上，沿著鋼板各孔鉆出骨孔，將螺絲擰入，之后順次擰緊。（4）術(shù)中注意事項(xiàng)：①針對(duì)軟組織進(jìn)行的分離操作和針對(duì)骨膜進(jìn)行的剝離操作應(yīng)盡量減少，應(yīng)遵循“能夠顯露并完成鋼板的安置”即可，盡最大可能減小對(duì)骨折端血運(yùn)造成的損傷。②鋼板放置位置應(yīng)遵循張力帶原則選在骨干張力較大的一面，且務(wù)必保證與骨面緊緊貼合，確保骨折端靠攏密切。③鋼板應(yīng)盡量安置在有肌肉覆蓋一側(cè)的骨面，避免患者因鋼板與皮膚直接接觸而產(chǎn)生疼痛感。（5）手術(shù)結(jié)束后，對(duì)患肢進(jìn)行外固定處理，直到骨折端完全愈合[2]。

采用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板療法治療觀(guān)察組患者，具體流程如下：①麻醉方式同對(duì)照組，選擇全麻方式。麻醉起效后，對(duì)患者的肢體長(zhǎng)度的正常值、創(chuàng)口面積大小、旋轉(zhuǎn)角度等指標(biāo)進(jìn)行精確測(cè)量并予以記錄。②醫(yī)師應(yīng)全面評(píng)估患者患肢的骨折情況，在近端或遠(yuǎn)端選擇合適位置，切開(kāi)一個(gè)小口（長(zhǎng)度為1～2 cm），直接切開(kāi)到達(dá)骨膜。③待軟組織通道打開(kāi)后，選擇適合患者使用的已塑形加壓鋼板，經(jīng)由軟組織通道逐漸送達(dá)骨折端（骨表面），透視下?tīng)恳ＷC脛骨軸線(xiàn)、旋轉(zhuǎn)和長(zhǎng)度恢復(fù)正常，對(duì)粉碎骨折不強(qiáng)求解剖復(fù)位。④根據(jù)骨折類(lèi)型在接骨板遠(yuǎn)近端分別使用數(shù)枚單皮質(zhì)螺釘，對(duì)鋼板進(jìn)行固定。⑤使用機(jī)械臂，檢測(cè)鋼板的固定效果。若鋼板位置無(wú)誤、與患者骨面“嚴(yán)絲合縫”、用于固定用的單皮質(zhì)螺釘均已擰緊，則表明手術(shù)內(nèi)固定治療已經(jīng)完成，應(yīng)對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行清洗、縫合。⑥注意事項(xiàng)：安放加壓鋼板時(shí)，必須嚴(yán)格遵守“張力帶”原則，即鋼板的放置位置應(yīng)選擇在骨折的張力側(cè)，目的在于使加壓鋼板能夠承受張力。如果加壓鋼板的放置位置出現(xiàn)錯(cuò)誤，甚至放置在張力側(cè)的對(duì)向一側(cè)，則張力側(cè)承受的壓力將會(huì)大增，不僅容易導(dǎo)致骨折端分離，甚至還會(huì)造成鋼板折斷，使患者患肢進(jìn)一步承受損傷[3]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組的手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院總時(shí)長(zhǎng)3項(xiàng)指標(biāo)。

（2）術(shù)后3個(gè)月回訪(fǎng)，按照下列標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比兩組患者的治療成效：①痊愈：患肢骨骼傷損處已經(jīng)完全長(zhǎng)好，患肢及手術(shù)切口均無(wú)任何痛感、患肢活動(dòng)范圍不受限，功能完全恢復(fù)至骨折前狀態(tài)；②有效：骨骼傷損處基本恢復(fù)，幾乎沒(méi)有痛感，可正?；顒?dòng)（但患肢無(wú)法大幅度做動(dòng)作），功能有所恢復(fù)；③無(wú)效：骨骼傷損處恢復(fù)效果不理想，依然有明顯痛感，無(wú)法正常活動(dòng)，患肢功能?chē)?yán)重受損?？傆行视?jì)算需排除無(wú)效例數(shù)。

（3）分別于麻藥失效、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d 4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，采用VAS視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分法，指導(dǎo)患者評(píng)估患肢的疼痛程度。評(píng)分區(qū)間在0～10分之間，得分越高表示痛感越強(qiáng)。

（4）對(duì)比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，具體位置骨不連、內(nèi)固定松動(dòng)、手術(shù)切口感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)耗時(shí)術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)指標(biāo)對(duì)比

觀(guān)察組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)分別為（64.37±5.73）min、（94.65±7.19）mL、（9.64±1.32）d，均低于對(duì)照組的（103.49±9.56）min、（197.34±8.21）mL、（18.46±3.58）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)耗時(shí)術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)耗時(shí)術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

?

2.2 兩組患者治療成效對(duì)比

觀(guān)察組治療總有效率為100.00%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療成效對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分對(duì)比

兩組患者在麻藥剛失效時(shí)，VAS評(píng)分分別為（7.34±1.05）分和（7.28±1.03）分，均處于較高水平且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、7 d，觀(guān)察組評(píng)分降低至（5.15±0.89）分、（3.31±0.48）分、（1.46±0.27）分，均低于對(duì)照組的（6.29±0.93）分、（4.78±0.86）分、（3.64±0.73）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)刻VAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

?

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀(guān)察組并發(fā)癥總發(fā)生率為0.00%，低于對(duì)照組的23.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

鋼板螺釘內(nèi)固定療法在臨床之上多用于長(zhǎng)管骨骨折的治療，如四肢長(zhǎng)管骨骨干橫折、短斜折等經(jīng)手法復(fù)位、外固定無(wú)法達(dá)到治療成效時(shí)，可采用此種方式進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定治療。該方式的特點(diǎn)在于手術(shù)完成后，患者的骨折端可較為牢靠地被固定在一起，后續(xù)骨愈合效果較好[4]。但缺點(diǎn)在于手術(shù)切口長(zhǎng)，會(huì)對(duì)大量軟組織進(jìn)行分離、對(duì)相當(dāng)范圍的骨膜進(jìn)行剝離，導(dǎo)致患者骨折端的血運(yùn)情況進(jìn)一步受到傷損，造成愈合時(shí)間長(zhǎng)、疼痛感劇烈等問(wèn)題[5]。

微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板療法是一種微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療術(shù)[6-9]。如上文所述，傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)主要強(qiáng)調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性，骨的生物學(xué)因素常被忽視，通常手術(shù)切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴(yán)重，由于不符合骨折生物學(xué)固定的原則，骨折延遲愈合和骨不連等的發(fā)生率較高[10-14]。而近年來(lái)，微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定療法取得了長(zhǎng)足進(jìn)步，核心思想在于在復(fù)位內(nèi)固定治療過(guò)程中，應(yīng)盡量避免骨折端直接暴露，在保持穩(wěn)定的情況下對(duì)骨折端進(jìn)行固定，最大程度地保護(hù)骨折端以及周?chē)┣闆r不會(huì)受到二次傷損，進(jìn)而為骨折愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境。有研究顯示，此種微創(chuàng)治療方式對(duì)骨折部位的干擾極小，可大幅度降低植骨發(fā)生率，進(jìn)而有效地降低骨不連情況的發(fā)生[15-16]。

該研究采用對(duì)照分析法，將接受微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板和普通鋼板螺釘內(nèi)固定治療的患者作為研究對(duì)象，最終結(jié)果顯示：接受微創(chuàng)治療的觀(guān)察組患者，手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)長(zhǎng)均低于接受常規(guī)鋼板治療的對(duì)照組患者（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，觀(guān)察組治療有效率達(dá)到100.00%，高于對(duì)照組的80.00%（P＜0.05）；除了麻藥剛失效階段，觀(guān)察組術(shù)后1、3、7 d患肢疼痛程度均低于對(duì)照組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生方面，觀(guān)察組30例患者未出現(xiàn)1例并發(fā)癥，而對(duì)照組30例患者出現(xiàn)2例骨不連、2例內(nèi)固定松動(dòng)、3例切口感染（P＜0.05）。該研究中的部分結(jié)果與申偉燦等[17]的研究同樣圍繞交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療脛骨骨折而展開(kāi)，共選擇82例患者，分為研究組（鎖定鋼板）和對(duì)照組（交鎖髓內(nèi)釘），各41例，結(jié)果相等，其研究中結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間分別為（109.35±21.96）min、（118.83±28.67）mL、（9.25±2.57）d，優(yōu)于對(duì)照組的（112.64±28.76）min、（189.95±22.74）mL、（12.79±3.46）d（P＜0.001）。此外，在申偉燦等的研究中，還設(shè)置了治療效果對(duì)比，研究組差、中、良、優(yōu)例數(shù)分別為1例、2例、7例、31例，總有效率為92.68%，高于對(duì)照組的68.29%（4例、9例、8例、20例）。除手術(shù)時(shí)長(zhǎng)外，其他兩項(xiàng)（計(jì)量）指標(biāo)的結(jié)果與該研究一致。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板治療脛骨骨折時(shí)，在綜合治療成效、安全性方面，效果均優(yōu)于常規(guī)鋼板螺釘內(nèi)固定。