動靜脈內(nèi)瘺分級護理對維持性血液透析患者內(nèi)瘺功能的影響

黃丹

福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建福州 350004

維持性血液透析是腎功能衰竭終末期患者臨床治療的主要方式之一，對延長患者生命具有積極意義。腎功能衰竭發(fā)展至終末期，患者身體基本喪失排泄與重吸收功能，較易引起機體代謝物堆積，血液透析方式則可以借助彌散形式代替腎臟完成代謝，實現(xiàn)清除廢物與排除多余水分的目的[1-2]。維持性血液透析治療中，通常將動靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，其內(nèi)瘺狀態(tài)的通暢性與良好性可為臨床治療的實施提供基礎(chǔ)保障[3]；但動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用過程中，在容易發(fā)生內(nèi)瘺功能下降或者喪失等情況，發(fā)生內(nèi)瘺狹窄、血栓等并發(fā)癥，對患者的臨床治療造成威脅[4]。因此，如何對護理工作進行優(yōu)化，保證動靜脈內(nèi)瘺功能正常發(fā)揮與應(yīng)用成為臨床護理研究的熱點[5]。鑒于此，該研究方便選擇2019年6月—2020年12月期間于該院進行維持性血液透析治療的140例患者，對維持性血液透析患者營養(yǎng)動靜脈內(nèi)瘺分級護理的效果進行分析，探討對患者內(nèi)瘺功能的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取于該院診治的140例維持性血液透析患者，借助拋硬幣方式對研究對象進行劃分，每組70例，組別分為對照組與研究組。對照組中男42例，女28例；年齡44～76歲，平均（59.72±3.26）歲；病程5個月～3年，平均（18.94±2.18）個月；病癥類別：高血壓腎病21例，糖尿病腎炎20例，慢性腎小球腎炎20例，其他9例。研究組中男45例，女25例；年齡43～75歲，平均（59.64±3.32）歲；病程6個月～3年，平均（18.86±2.22）個月；病癥類別：高血壓腎病22例，糖尿病腎炎22例，慢性腎小球腎炎20例，其他6例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究內(nèi)容獲得醫(yī)院倫理委員會的審核。

納入標準：所有患者均于該院接受維持性血液透析治療，符合《實用內(nèi)科學》《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》中的相關(guān)臨床診斷標準[6-7]；患者年齡均≥18歲；患者入組前明確研究內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準：認知功能障礙者；精神疾病者；視聽功能障礙者；合并其他類型嚴重器質(zhì)性病癥者；惡性腫瘤者；維持性血液透析治療＜6個月者；資料缺失者。

1.2 方法

對照組選擇常規(guī)護理對患者進行干預(yù)，具體操作：對患者及其家屬進行健康教育，內(nèi)容包括治療方式、預(yù)期效果、注意事項等，并由護理人員向患者展示自我維護方式的正確操作；密切觀察治療期間的相關(guān)臨床指標，并予以記錄；對患者進行內(nèi)瘺操作時，護理人員均按照醫(yī)院統(tǒng)一的內(nèi)瘺操作流程進行，內(nèi)瘺穿刺以區(qū)域法向心利針穿刺，每次透析前清洗患者手臂，并在穿刺針拔除予以20～30 min的加壓包扎，注意保持內(nèi)瘺位置的清潔程度；在患者首次血液透析結(jié)束后，向患者發(fā)放健康宣教畫冊和自我管理手冊，對患者進行三餐飲食指導與生活方式指導；按照醫(yī)囑為患者進行用藥指導；于下次對患者進行血液透析時，閱讀患者自我管理手冊記錄內(nèi)容，進而對患者自我管理情況進行評估和糾正。

研究組選擇動靜脈內(nèi)瘺分級護理對患者進行干預(yù)，具體操作：①組建動靜脈內(nèi)瘺分級護理小組。護士長作為組長，科室護理人員作為組員，邀請動靜脈內(nèi)瘺防治專家對小組成員進行系統(tǒng)地培訓，了解分級管理的理念與需要實施的護理操作。按照專家意見和查閱文獻資料對影響維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能與內(nèi)瘺穿刺情況的風險因素進行確認，主要包括糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓、內(nèi)瘺功能喪失史、超濾量＞體質(zhì)量5%、血管細、血管深、血管短、瘢痕皮膚以及動脈夾層，共計為11個項目，由小組自制動靜脈內(nèi)瘺分級評分表，分數(shù)總計為14分，其中糖尿病為3分，內(nèi)瘺功能喪失史為2分，其他均為1分；分數(shù)越高表示患者內(nèi)瘺風險越高，根據(jù)分數(shù)劃分3個等級，一級為≥5分，二級為3～5分，三級為＜3分。②護理人員安排。對小組成員進行劃分，其中工作年限超過3年的主管護師或者血液透析?？谱o師負責動靜脈內(nèi)瘺一級患者，工作年限超過4年的護師或者工作年限超過5年的護士負責動靜脈內(nèi)瘺二級患者，工作年限低于3年的護師或者工作年限低于5年的護士負責動靜脈內(nèi)瘺三級患者；護理人員根據(jù)自己的責任劃分，充分掌握患者動靜脈內(nèi)瘺風險因素，選擇合適的內(nèi)瘺穿刺方式，避免越級操作，并在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加動靜脈內(nèi)瘺專題座談會，增強患者與護理人員的重視程度。③動靜脈內(nèi)瘺評估與記錄。責任護士根據(jù)患者動靜脈內(nèi)瘺分級對其內(nèi)瘺狀態(tài)進行評估和記錄，主要評估患者內(nèi)瘺成熟度、震顫感以及皮膚情況，一級患者每周實施1次內(nèi)瘺評估和記錄，二級患者每2周實施1次內(nèi)瘺評估和記錄，三級患者每個月實施1次內(nèi)瘺評估和記錄，最終根據(jù)評估內(nèi)容對患者進行動態(tài)性追蹤與反饋，及時對護理方式進行調(diào)整。④心理干預(yù)?；颊咴陂L期治療中容易產(chǎn)生焦慮、悲觀以及抑郁等負性情緒，進而影響護理工作的有效開展，護理人員應(yīng)積極與患者進行溝通和交流，了解患者情緒變化原因，進而針對性地予以疏導和鼓勵，增強患者對臨床治療的信息，并在交流過程中對患者自我護理經(jīng)驗進行評估，增強患者對病癥治療的認知程度，重視對自我的護理。

1.3 觀察指標

對兩組患者內(nèi)瘺功能、心理狀態(tài)與生活質(zhì)量進行對比。患者動靜脈內(nèi)瘺功能以《實用內(nèi)科學》中的內(nèi)瘺成熟度（成熟、不成熟）與震顫感（良好、失功）情況進行評估，借助聽診器震顫感進行檢查，共分為Ⅰ～Ⅵ級，Ⅰ級表示仔細聽診方可聽到輕度雜音，Ⅱ級為聽診器防治在動靜脈內(nèi)瘺壁方可聽到輕度雜音，Ⅲ級為聽到中度雜音，Ⅳ級為聽到響亮雜音，Ⅴ級為聽到很響亮的雜音，但聽診器稍微離開內(nèi)瘺壁則無法聽到，Ⅵ級為極其響亮的雜音，聽診器稍微離開內(nèi)瘺壁仍可聽見，其中Ⅰ～Ⅱ級為失功，其他級別為良好；成熟度借助動態(tài)靜脈壓監(jiān)測方式進行衡量，當動靜脈內(nèi)瘺血流量超過600 mL/min，靜脈血管直徑＞0.6 cm，皮下深度＜0.6 cm，且橈動脈與頭靜脈直徑＞2.0 cm時，視為內(nèi)瘺成熟，未達到以上內(nèi)容為不成熟；并對比兩組患者動靜脈內(nèi)瘺遠期并發(fā)癥（狹窄、血栓、動脈瘤）發(fā)生情況；患者心理狀態(tài)與生活質(zhì)量分別利用SAS焦慮自量表與Barthel指數(shù)進行評估[8-9]，SAS評分中臨界值為50分，分數(shù)越高表示患者焦慮狀態(tài)越嚴重，Barthel指數(shù)總分為100分，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），進行t檢驗；計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺功能對比

研究組患者在動靜脈內(nèi)瘺震顫感與成熟度方面的數(shù)據(jù)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺功能對比[n(%)]

2.2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.3 兩組患者SAS評分與Barthel指數(shù)對比

研究組患者SAS評分明顯低于對照組，Barthel指數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SAS評分與Barthel指數(shù)對比[（±s），分]

表3 兩組患者SAS評分與Barthel指數(shù)對比[（±s），分]

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3 討論

近幾年，隨著腎臟疾病發(fā)病率的升高，維持性血液透析已經(jīng)成為臨床治療腎病的重要方式之一，而動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析中能夠保障治療順利實施的血管通路，其功能狀態(tài)與使用壽命對患者的透析效果與生命周期具有重要影響[10-11]。護理是維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺功能正常使用的重要干預(yù)手段，良好的護理干預(yù)可為動靜脈內(nèi)瘺通暢性、功能性提供基礎(chǔ)保障，并能在一定程度上降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。常規(guī)護理干預(yù)以工作完成程度為標準，護理人員頻繁交接班狀態(tài)下，使得護理人員護理范圍擴大，對患者關(guān)注程度降低，不利于強化護理人員的責任意識，缺乏護理干預(yù)整體觀念[14-15]；且常規(guī)護理干預(yù)內(nèi)容較為基礎(chǔ)，不能對患者進行針對性的?？聘深A(yù)，因此面對維持性血液透析類型的患者，其臨床應(yīng)用具有局限性[16-17]。動靜脈內(nèi)瘺分級護理干預(yù)是在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，對其護理內(nèi)容進行細化，依據(jù)維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺常見風險因素，對患者風險等級進行劃分，根據(jù)患者級別情況為其實施對應(yīng)的等級護理[18]；且通過對患者個人信息的全面了解，為患者匹配合適的護理人員，讓護理人員在負責對患者實施護理干預(yù)時，能夠從全局出發(fā)對患者進行動態(tài)性護理評估，注重可能引發(fā)患者風險的潛在因素，進而為患者提供更為系統(tǒng)的護理干預(yù)，讓患者在穩(wěn)定的護患交流中，提升自我對疾病的認識，及時在護理人員的幫助下糾正不良的生活習慣[19-20]。同時，動靜脈內(nèi)瘺分級護理對患者進行劃分后，工作年限時間短的護理人員負責動靜脈內(nèi)瘺功能較好患者，既能夠避免醫(yī)療資源的浪費，而且可以讓患者感受到護理人員的人文關(guān)懷，在心理方面對患者狀態(tài)進行干預(yù)，使患者可以保持良好的心情[21]；更為重要的是，動靜脈內(nèi)瘺分級護理能夠讓患者在健康教育的強化中，提升其自我護理能力，可以有效配合護理工作的開展，充分體現(xiàn)了“以患者為中心”的護理理念，有助于降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生[22]。蘇姍娜等[23]研究中顯示，維持性血液透析患者經(jīng)分級護理干預(yù)，其動靜脈內(nèi)瘺震顫感良好率為97.5%，成熟度為95.0%，各項數(shù)據(jù)明顯高于常規(guī)護理組別；黃英[24]研究中顯示，維持性血液透析患者選擇內(nèi)瘺分級護理，其內(nèi)瘺并發(fā)癥中動脈瘤發(fā)生率為10.0%，血栓發(fā)生率為5.0%，狹窄發(fā)生率為3.3%，各項數(shù)據(jù)均明顯低于常規(guī)護理組（P＜0.05）；該次研究中，研究組患者動靜脈內(nèi)瘺功能震顫感良好率為97.1%，成熟度為95.7%，其數(shù)據(jù)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），且研究組患者動靜脈內(nèi)瘺遠期并發(fā)癥中狹窄為1.4%，血栓為1.4%，動脈瘤為2.8%，并發(fā)癥發(fā)生率數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組（P＜0.05），該文研究結(jié)果與蘇姍娜等研究結(jié)果具有一致性，說明動靜脈內(nèi)瘺分級護理更符合患者需求，能夠基于患者具體情況對患者實施針對性護理干預(yù)，讓患者得到更為專業(yè)的護理服務(wù)。

綜上所述，維持性血液透析患者應(yīng)用動靜脈內(nèi)瘺分級護理，能夠提升患者生活質(zhì)量，使患者保持良好的情緒，配合護理工作的有效開展，并提升動靜脈內(nèi)瘺功能，為患者臨床治療提供安全保障。