皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定在老年腰椎退變性疾病的臨床療效

孫付杰，陳山成，鄧亦奇，聶文波，汪明星

單縣中心醫(yī)院（濟寧醫(yī)學(xué)院附屬湖西醫(yī)院）骨科，山東菏澤 274300

近年來椎弓根螺釘內(nèi)固定法在臨床上廣泛應(yīng)用于腰椎退變性疾病的治療，但在治療合并骨質(zhì)疏松的患者時，在圍術(shù)期常會存椎弓根螺釘松動的風(fēng)險，而且對于過度肥胖的腰背肌肉發(fā)達患者，手術(shù)過程中常需要進行剝離肌肉、過度的牽拉，常會影響置釘?shù)某晒β噬踔習(xí)?dǎo)致手術(shù)的失敗[1-2]。針對上述的問題，有學(xué)者提出了皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定的一種新型手術(shù)方式，具體操作是將螺釘從尾端到頭端的矢狀位，從中向側(cè)的軸位方向置入螺釘，與傳統(tǒng)椎弓根置釘軌跡相比此法的釘?shù)乐泄切×好芏容^更大，從而有效提高了骨性結(jié)構(gòu)與螺釘間的把持能力[3-4]。同時，皮質(zhì)骨軌跡螺釘技術(shù)的進針部位偏內(nèi)側(cè)，在手術(shù)操作過程中可以避免過度對外側(cè)的關(guān)節(jié)突進行剝離，從而實現(xiàn)了手術(shù)的微創(chuàng)[5]。選擇2018年2月—2020年2月在單縣中心醫(yī)院接診的90例老年腰椎退變性疾病患者的臨床資料進行相關(guān)研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院接診的老年腰椎退變性疾病患者90例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在腰部不同程度疼痛；②伴有間歇性跛行或下肢放射痛；③不適感已經(jīng)對生活與工作產(chǎn)生嚴重影響；④通過3個月的保守治療后未取得理想效果；⑤通過影像學(xué)檢查確診為老年腰椎退變性疾病；⑥手術(shù)節(jié)段≤2節(jié)；⑦自愿簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①缺乏完整的術(shù)前資料與術(shù)后失訪者；②合并有腫瘤者；③存在外傷或感染的患者；④有手術(shù)禁忌證的患者。將所有患者按手術(shù)方法的不同分為研究組與對照組，各45例。研究組：男19例，女26例；年齡54～78歲，平均（67.33±6.75）歲。對照組男17例，女28例；年齡56～75歲，平均（65.31±5.78）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究通過該院倫理協(xié)會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入內(nèi)固定手術(shù)治療，具體操作如下：①術(shù)前常規(guī)處理：全麻后對患者進行常規(guī)的消毒與鋪單處理；②傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入內(nèi)固定：在手術(shù)節(jié)段行脊椎后路正中切口，逐層對棘突進行暴露處理，剝離骨膜下兩側(cè)的棘突椎旁肌肉群，然后置入螺釘進行固定。以“人”字嵴頂點作為進釘點，從冠狀位按節(jié)段由外向內(nèi)傾斜，矢狀位頭傾?？刂坡葆斨睆皆?～7 mm之間，置入螺釘后對位置進行確認，選擇對應(yīng)的鈦棒進行預(yù)彎處理，將預(yù)彎棒置入，并選擇螺帽進行固定；③術(shù)后處理：止血后對創(chuàng)面進行沖洗，對負壓引流裝置進行有效的放置，對切口進行逐層的縫合。

研究組給予皮質(zhì)骨軌跡螺釘置入方法進行操作，具體如下：①術(shù)前常規(guī)操作；②皮質(zhì)骨軌跡螺釘置入：選擇關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣向內(nèi)與向下各2 mm處的椎板作為進針點，以冠狀位從內(nèi)向外的傾斜角度作為進入方向，與終板平行的矢狀位尾約30°傾斜，將螺釘直徑控制在5.0 mm以內(nèi)。置入后的固定方式與對照組一致；③術(shù)后處理與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間。

比較手術(shù)前后兩組患者腰背部功能：選擇Oswestry功能障礙指數(shù)量表（ODI）[6]作為評定標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)前、術(shù)后30 d分別評定患者的情況，共9個項目，分別從疼痛情況、站立、坐位、提物、步行、生活自理能力、睡眠情況、旅游與社會生活對患者進行測評，每個問題滿分均為5分。得分與患者的功能障礙成正比。

比較兩組患者的療效：具體標(biāo)準(zhǔn)如下：①顯效：患者的腰痛情況得到明顯改善，神經(jīng)功能恢復(fù)到正常水平；②有效：患者的腰痛情況有所改善，神經(jīng)功能有所恢復(fù)；③無效：患者的腰痛與神經(jīng)功能均未得到改善，甚至惡化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)×100.00%。

比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率：主要對兩組患者的固定螺釘脫落、斷裂、移位等并發(fā)癥進行記錄與比較。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量明顯少于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間與對照組相比明顯偏短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對比（±s）

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2.2 兩組ODI評分比較

兩組術(shù)前各項ODI評分結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后研究組患者的ODI評分：生活自理能力、疼痛、站立、坐位、步行、提物、睡眠情況、社會活動、旅游評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ODI評分對比[（±s），分]

表2 兩組患者ODI評分對比[（±s），分]

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續(xù)表2

2.3 兩組療效比較

研究組總有效率與對照組相比明顯偏高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者療效對比

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者固定螺釘脫落、斷裂、移位等總發(fā)生率與對照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

3 討論

螺釘與松質(zhì)骨之間的把持力是影響腰椎退變性患者內(nèi)固定穩(wěn)定性的主要的因素[7]。骨質(zhì)疏松是中老年人的較為常見的疾病，會對患者健康產(chǎn)生不同程度的危害，骨質(zhì)疏松患者的椎弓根與椎體的骨量出現(xiàn)不同程度的降低，會影響腰椎對內(nèi)置物的把持能力，術(shù)中難以取得穩(wěn)定固定效果，術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘松動與脫出的情況，嚴重的會影響手術(shù)的成功率[8-10]。通過骨水泥的運用、延長脊柱固定節(jié)段等方法能夠有效提高固定物的穩(wěn)定性，但是存在骨水泥外溢、骨水泥疲勞斷裂、單體毒性、高溫釋放以及栓塞等問題，會導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)時間延長、手術(shù)費用增加、出血量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率提高等情況的出現(xiàn)[11-13]。因此，如何有效提高固定物的穩(wěn)定性是目前治療過程中所面臨的一個難題。

如何有效提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性，提高手術(shù)成功率與降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有著較為重要的臨床價值與科學(xué)意義[14]。有學(xué)者的相關(guān)研究指出，椎弓根皮質(zhì)骨螺釘軌跡能夠有效調(diào)整釘?shù)婪较蛟黾庸潭ㄎ锱c椎弓根的接觸面，從而提高固定物的穩(wěn)定性，而傳統(tǒng)的手術(shù)方法選擇上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣與橫突中線的連接處作為螺釘?shù)倪M入點，以椎弓根軸線作為置入的方向[15-17]。發(fā)生骨質(zhì)疏松時松質(zhì)骨的骨量與皮質(zhì)骨相比明顯減少，因此通過皮質(zhì)骨能夠有效提供較高的穩(wěn)定性，皮質(zhì)骨軌跡螺釘?shù)墓潭ㄐЧ鼮閳詮奫18]。

該次研究結(jié)果顯示，皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定患者的術(shù)中出血量（105.07±11.52）mL明顯少于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入內(nèi)固定患者的（149.46±16.89）mL，手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間分別為（72.09±8.61）min、（5.86±1.05）d明顯短于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入內(nèi)固定患者的（89.46±12.53）min、（8.13±2.37）d（P＜0.05）。皮質(zhì)骨軌跡螺釘?shù)墓潭ǚǖ闹冕敺较蛑饕獮橥鈨A與頭傾，能夠有效避免對硬膜囊、神經(jīng)根等重要組織產(chǎn)生損傷；皮質(zhì)骨軌跡螺釘?shù)墓潭ǚǖ倪M釘點能夠有效避免對肌肉進行大范圍的剝離，且需要切除的組織較少。

皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定患者的術(shù)后生活自理能力、疼痛、站立、坐位、步行、提物、睡眠情況、社會活動、旅游評分分別為（0.31±0.09）分、（0.43±0.11）分、（1.47±0.35）分、（1.31±0.21）分、（1.03±0.23）分、（2.05±0.21）分、（0.34±0.02）分、（2.05±0.52）分、（1.91±0.52）分均明顯低于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入內(nèi)固定患者；總有效率（95.56%）明顯高于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入內(nèi)固定患者（75.56%），這可能是由于皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定方法選擇上關(guān)節(jié)突中線與橫突下緣1 mm的連接處作為進釘點，選擇矢狀面上的從尾部朝向頭部的方向作為釘?shù)婪较?，選擇從內(nèi)側(cè)朝向外側(cè)水平面作為進入的方向；皮質(zhì)骨軌跡螺釘周圍的骨質(zhì)有著較高的骨密度。皮質(zhì)骨軌跡螺釘與置入點的椎體壁弧面、前外側(cè)椎弓根壁、背側(cè)皮質(zhì)骨、后內(nèi)側(cè)椎弓根壁四點接觸，能夠有效提高皮質(zhì)骨與螺釘?shù)慕佑|面積，從而提高了手術(shù)效果[19]。尤其對于腰背肌肉較為發(fā)達與肥胖的患者，外傾的進釘軌跡操作更為方便；皮質(zhì)骨軌跡的進釘點更靠內(nèi)，還可以有效避免對手術(shù)部位的內(nèi)側(cè)神經(jīng)支產(chǎn)生損傷。該次研究結(jié)果還顯示，皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定患者的術(shù)后固定螺釘脫落、斷裂、移位等并發(fā)癥總發(fā)生率（2.22%）明顯低于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入內(nèi)固定患者（17.77%），此結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果的皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（3.00%）明顯低于傳統(tǒng)椎弓根螺釘置入內(nèi)固定患者（17.94%）一致[20]。

綜上所述，皮質(zhì)骨軌跡螺釘內(nèi)固定在老年腰椎退變性疾病方面能夠顯著提高療效，有效對患者腰背部功能進行改善，縮短術(shù)后患者的恢復(fù)所需要時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。