瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的臨床對(duì)照研究

朱美娟

漳州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，福建漳州 363000

瘢痕子宮指子宮因經(jīng)受剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮畸形矯正術(shù)、子宮角部切除術(shù)、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)時(shí)，導(dǎo)致子宮受到傷損，并在術(shù)后形成子宮瘢痕[1-2]。瘢痕子宮一旦愈合不佳，可造成患者產(chǎn)后出血，再次妊娠時(shí)出現(xiàn)子宮破裂、胎盤前置等情況[3]?？傮w而言，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠到分娩的全過程均處于危險(xiǎn)狀態(tài)，不僅需要時(shí)刻監(jiān)測子宮是否發(fā)生破裂等情況，在分娩方式的選擇上也需更加慎重，盡量保證母嬰安全[4-5]。為進(jìn)一步了解瘢痕子宮孕婦分娩過程中可能遇到的危險(xiǎn)情況，進(jìn)而制訂出更加完善的瘢痕子宮患者妊娠及分娩護(hù)理規(guī)程，該研究重點(diǎn)圍繞瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的分娩過程開展對(duì)照研究，以該院婦產(chǎn)科于2020年1月—2021年1月收治的30例瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象對(duì)相關(guān)流程進(jìn)行全面梳理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院婦產(chǎn)科收治的瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦患者30例作為研究對(duì)象。將30例瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦全部納入觀察組，年齡28～37歲，平均（33.12±2.17）歲。選取同期在該院通過剖宮產(chǎn)方式分娩新生兒的非瘢痕子宮產(chǎn)婦30例，將之納入對(duì)照組，年齡27～37歲，平均（33.25±2.21）歲，該組所有產(chǎn)婦均是第一次妊娠并選擇剖宮產(chǎn)作為分娩新生兒的方式。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：采用剖宮產(chǎn)的方式成功分娩第一胎新生兒，但因第一次剖宮產(chǎn)手術(shù)、后續(xù)人工流產(chǎn)刮宮術(shù)等導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層、淺層肌肉處受到損傷，產(chǎn)生子宮內(nèi)膜瘢痕（出現(xiàn)明顯的腹痛、月經(jīng)量減少、經(jīng)期延長，經(jīng)婦科及超聲檢查后確診）后，再次妊娠并依然選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式；病歷資料完善程度符合該研究要求；思維意識(shí)處于清醒狀態(tài)，對(duì)于自身情況具有足夠的了解，能夠與醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員保持清晰有效溝通；患者家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有妊娠期糖尿病及心腦血管疾病的產(chǎn)婦；在妊娠前便被告知機(jī)體條件不適合妊娠，但罔顧醫(yī)護(hù)人員建議，依然堅(jiān)持妊娠的產(chǎn)婦；病歷資料完善程度不足的產(chǎn)婦；不知悉該研究或?qū)υ撗芯砍钟械钟|情緒的產(chǎn)婦（含家屬）。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦接受剖宮產(chǎn)的流程如下：（1）均采用腰硬聯(lián)合麻醉（即從腰部棘突之間的空隙進(jìn)入，在脊髓部位注入麻醉藥物，使麻醉注射點(diǎn)以下的椎體和下肢出現(xiàn)麻木及感覺逐漸喪失），起效后進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

（2）針對(duì)觀察組產(chǎn)婦：①對(duì)腹部切口處的瘢痕進(jìn)行切除處理，如果發(fā)現(xiàn)宮腔等處出現(xiàn)粘連情況，則應(yīng)進(jìn)行分離處理；②切口位置選在子宮下段，方向?yàn)闄M向，且應(yīng)盡量與原切口瘢痕處重疊。

（3）針對(duì)對(duì)照組產(chǎn)婦，正常選取子宮下段橫向切口即可。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)長、持續(xù)惡露時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間4項(xiàng)指標(biāo)。

②對(duì)比兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括前置胎盤、先兆子宮破裂、產(chǎn)后大出血[6-9]。

③對(duì)比兩組產(chǎn)婦術(shù)后因大出血等原因而入住ICU病房的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)長等4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)長、持續(xù)惡露時(shí)間、總離床活動(dòng)時(shí)間4項(xiàng)指標(biāo)的具體值分別為（283.15±43.18）mL、（61.37±6.38）min、（22.35±4.52）d、（7.63±2.48）d，均高于對(duì)照組的（153.63±25.16）mL、（45.28±4.72）min、（14.72±3.05）d、（4.81±1.29）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)長等4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)長等4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比（±s）

?

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%，高于對(duì)照組的3.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.680，P=0.005）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后入住ICU病房發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后，觀察組共有6例產(chǎn)婦入住ICU病房，發(fā)生率為20.00%；對(duì)照組沒有產(chǎn)婦入住ICU病房，發(fā)生率為0.00%。觀察組概率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.629，P=0.031）。

3 討論

瘢痕子宮患者如果不妊娠，則幾乎不會(huì)并發(fā)相關(guān)疾?。坏粼俅稳焉飼r(shí)可引發(fā)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥：①前置胎盤。妊娠進(jìn)入晚期后會(huì)出現(xiàn)無痛性的反復(fù)陰道流血，且容易出現(xiàn)胎盤植入情況，嚴(yán)重時(shí)需切除患者子宮。②先兆子宮破裂。無任何早期表現(xiàn)，但患者會(huì)感到下腹部出現(xiàn)針刺樣的疼痛或壓痛，伴有或不伴有血尿。臨床資料顯示，有部分患者無任何不良反應(yīng)，但在剖宮產(chǎn)分娩過程中會(huì)發(fā)生意外[10-11]。③子宮瘢痕妊娠。若胚胎在子宮瘢痕處著床，則會(huì)造成十分危險(xiǎn)的情況。子宮瘢痕一旦形成，便意味著相關(guān)組織受到不可逆的損傷，無法恢復(fù)到未受損之前的狀態(tài)。如果患者沒有繼續(xù)生育的計(jì)劃，且在性生活過程中注意避孕，在沒有再次妊娠的情況下不會(huì)影響正常生活，且自然壽命也不會(huì)縮減。但患者一旦再次妊娠，則有可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。該研究設(shè)置對(duì)照分析法，將瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦以及非瘢痕子宮初次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦設(shè)置為對(duì)照雙方，對(duì)剖宮產(chǎn)分娩過程進(jìn)行詳細(xì)記錄和對(duì)比。最終結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)長、持續(xù)惡露時(shí)間、術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間4項(xiàng)指標(biāo)的具體值分別為（283.15±43.18）mL、（61.37±6.38）min、（22.35±4.52）d、（7.63±2.48）d，均高于對(duì)照組的 （153.63±25.16）mL、（45.28±4.72）min、（14.72±3.05）d、（4.81±1.29）d （t=14.195、11.105、7.664、5.525，P＜0.001）。表明瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的難度更大，且無論是術(shù)中還是術(shù)后，產(chǎn)婦面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)及身體恢復(fù)時(shí)間均高于非瘢痕子宮初次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。上述結(jié)果與孫嬌等[1]的研究結(jié)果相似，其文中同樣設(shè)置對(duì)照分析法，分組方式與該文大致相當(dāng)，觀察組產(chǎn)婦（瘢痕子宮二次生產(chǎn)）的術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)長、持續(xù)惡露時(shí)間分別為（286.55±95.34）mL、（58.78±18.23）min、（50.34±16.78）d，均高于對(duì)照組產(chǎn)婦（非瘢痕子宮產(chǎn)婦）的（159.45±46.45）mL、（47.56±15.45）min、（39.23±12.23）d（P＜0.05）。

瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠并希望通過剖宮產(chǎn)的方式成功分娩新生兒的行為具備較大的風(fēng)險(xiǎn)，容易危及母嬰生命安全。結(jié)合臨床分娩前后的相關(guān)信息，研究組成員認(rèn)為應(yīng)對(duì)瘢痕子宮患者進(jìn)行如下教育。

（1）瘢痕子宮患者一般不建議再次妊娠及生育。為達(dá)到這一目的，需由該院醫(yī)護(hù)人員向患者進(jìn)行健康宣講，告知其瘢痕子宮及二次妊娠、生產(chǎn)的危害性，全方位提高患者的認(rèn)知水平，使患者重新考慮再次妊娠及生育的相關(guān)事宜。

（2）如果瘢痕子宮患者有強(qiáng)烈的繼續(xù)生育意愿，則應(yīng)建議患者：再次妊娠時(shí)間與確診為瘢痕子宮癥狀之間的時(shí)間間隔至少應(yīng)該達(dá)到2年。間隔如此長時(shí)間的目的在于：①如果患者在此期間妊娠，則因子宮傷口尚未真正意義上愈合，相關(guān)功能處于嚴(yán)重傷損狀態(tài)。因此，一旦患者妊娠，則妊娠結(jié)局通常不佳，極有可能引發(fā)流產(chǎn)，進(jìn)而加大對(duì)子宮的傷損。②在2年時(shí)間內(nèi)，患者有充足的時(shí)間補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)，有助于子宮恢復(fù)、調(diào)整身體。待2年期滿后，患者應(yīng)前往醫(yī)院進(jìn)行影像學(xué)檢測及相關(guān)生化指標(biāo)檢測，確認(rèn)子宮的恢復(fù)情況。若各項(xiàng)數(shù)據(jù)均處于正常范圍內(nèi)，則具備再次妊娠及生育的初始條件。若患者在2年的間歇期內(nèi)并未能嚴(yán)格遵照醫(yī)囑恢復(fù)生理機(jī)能，在2年后的檢查過程中發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)生理指標(biāo)均不穩(wěn)定，甚至瘢痕子宮切口依然未能完全愈合。醫(yī)護(hù)人員需強(qiáng)烈建議患者放棄二次妊娠的想法。

（3）盡管瘢痕子宮患者恢復(fù)效果較好，且在再次妊娠前并未出現(xiàn)較為明顯的不良癥狀，或在再次妊娠前中期也十分正常，但并不意味著妊娠全過程都處于“絕對(duì)安全”的狀態(tài)?；诖?，在再次妊娠且進(jìn)入中晚期后，患者應(yīng)該在下列方面予以重視：①避免腹部受到任何形式的擠壓。日常生活中，患者時(shí)刻都應(yīng)穿著寬松的孕婦服，應(yīng)杜絕穿著任何緊身服裝（特別是腰腹部設(shè)有較強(qiáng)松緊彈力帶的服裝）?；颊邚奶膳P姿勢、坐姿等轉(zhuǎn)換為站立姿勢時(shí)，應(yīng)緩慢完成，避免驟然改變體態(tài)時(shí)，身體應(yīng)力作用于腹部，進(jìn)而導(dǎo)致傷損?；颊呷粘Ｋ弑囟ú捎闷脚P（仰臥）姿勢，以免產(chǎn)生較為明顯的腰部酸痛感。面對(duì)此種情況，患者可能會(huì)下意識(shí)地朝左右兩側(cè)翻身。如果在家屬的幫助下緩慢完成翻身，且盡量避免腹部受到壓迫，則原則上可以。但為安全，患者獨(dú)自一人時(shí)，應(yīng)盡量避免翻身。②原則上不應(yīng)出現(xiàn)在擁擠的商場、超市、活動(dòng)現(xiàn)場等人流量密集、較為擁擠的公共場合，避免腹部受到擠壓而導(dǎo)致子宮破裂。對(duì)孕婦而言，即使沒有瘢痕子宮，出現(xiàn)在公共場所時(shí)，一旦發(fā)生突發(fā)情況，孕婦的應(yīng)急反應(yīng)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如非孕婦，稍有碰撞即有可能導(dǎo)致摔倒、觸碰其他物品等，導(dǎo)致自身及胎兒的安全受到嚴(yán)重威脅。若萬不得已必須前往公共場所時(shí)，瘢痕子宮二次妊娠孕婦應(yīng)至少有兩人陪同，絕不能出現(xiàn)獨(dú)自一人的情況。③在日常生活中，應(yīng)注意會(huì)陰部的清潔，盡量穿棉質(zhì)、透氣的內(nèi)褲，注重個(gè)人衛(wèi)生，避免感染[12-15]。④瘢痕子宮孕婦二次妊娠時(shí)，一旦因多種原因?qū)е伦訉m破裂、造成不良結(jié)局，可視為一種“極端情況”。在預(yù)防此種極端情況出現(xiàn)的過程中，應(yīng)注意避免孕婦陷入另一種極端情況，即十分焦慮，終日惶惶不安，生怕自身出現(xiàn)一絲一毫的狀況，進(jìn)而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。為避免出現(xiàn)此種情況，可采用如下方式，即孕婦周圍必須24 h有人監(jiān)護(hù)（相對(duì)而言）；家屬應(yīng)經(jīng)產(chǎn)開導(dǎo)孕婦，特別是每次檢查結(jié)果都較為樂觀時(shí)，應(yīng)叮囑孕婦避免胡思亂想，以正常心態(tài)面對(duì)未來即可。

綜上所述，瘢痕子宮患者必須提高對(duì)自身情況的了解，為自己負(fù)責(zé)，在妊娠期間為胎兒負(fù)責(zé)。