農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制構(gòu)建及創(chuàng)新路徑研究

何秋潔 徐希雅 陳國(guó)慶

（1.西華大學(xué) 四川成都 610039；2.四川大學(xué)錦城學(xué)院 四川成都 611731）

根據(jù)聯(lián)合國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)，從2000年開始，中國(guó)正式進(jìn)入了老齡化社會(huì)。值得注意的是，《老齡藍(lán)皮書：中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告（2018）》中提到，我國(guó)老年人口中只有三成左右的老年人身體比較健康，但是有將近一半的老年人從不鍛煉，這意味著我國(guó)老年人口壽命質(zhì)量并不樂觀。[1]然而，我國(guó)傳統(tǒng)養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，二者之間一直都是涇渭分明，有著明確的產(chǎn)業(yè)界線。相比于城鎮(zhèn)，農(nóng)村老年人面臨的“看病難”問題更加嚴(yán)重，農(nóng)村居民收入較低，所以，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在農(nóng)村進(jìn)行推廣是非常迫切的。

一、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制構(gòu)建

（一）農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行模式。

1.兩室聯(lián)建模式。將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為中心，在養(yǎng)老院周圍修建理論上零距離的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者修建室內(nèi)通道將兩個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行連接。這樣兩者就可以各司其職，減少老年人因?yàn)樯《谌メt(yī)院的路上所消耗的時(shí)間，能夠有效保證就醫(yī)的及時(shí)性和養(yǎng)老的舒適性。民政部、衛(wèi)生計(jì)生委部門分別對(duì)養(yǎng)老院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，二者既合作又相互獨(dú)立。

兩室聯(lián)建模式在基礎(chǔ)設(shè)施上是共享的，節(jié)約了土地資源和設(shè)備等固定資產(chǎn)的資金投入。同時(shí)，老年人日益多樣化的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求得到了滿足，提高了老年人晚年生活的幸福度。但是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模與養(yǎng)老院是相互匹配的，所以需要檢測(cè)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)水平。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)性和服務(wù)態(tài)度缺乏綜合考核指標(biāo)及其量化標(biāo)準(zhǔn)，沒有建立完善的評(píng)估體系，也沒有設(shè)立專業(yè)的評(píng)估機(jī)構(gòu)，不易進(jìn)行相關(guān)考察工作。

2.家庭醫(yī)生模式。老年人留在自己的家中養(yǎng)老，同時(shí)與家庭醫(yī)生簽署協(xié)議，在指定時(shí)間上門對(duì)老人進(jìn)行專業(yè)的身體檢查與診治。家庭醫(yī)生一般都有正式的工作單位，在服務(wù)老年人期間受工作單位和政府相關(guān)部門的監(jiān)督。這種模式可以總結(jié)為居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行模式，主要針對(duì)身體行動(dòng)不便的老年人。

家庭醫(yī)生模式可以讓老年人不用出家門就可以享受到醫(yī)療服務(wù)，能夠有效避免因?yàn)槔先诵袆?dòng)不便而耽誤了就診的黃金時(shí)間，導(dǎo)致病情加重的情況。使醫(yī)療服務(wù)的持續(xù)性和階段性得到了保證。對(duì)醫(yī)生的專業(yè)水平、服務(wù)態(tài)度以及服務(wù)效果進(jìn)行評(píng)估的難度較大，隨之可能產(chǎn)生家庭護(hù)理不夠?qū)I(yè)等一系列問題。

3.醫(yī)療服務(wù)外包模式。這種運(yùn)行模式是建立在通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合醫(yī)養(yǎng)資源基礎(chǔ)之上的，首先會(huì)將老年人按照某一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行等級(jí)劃分，簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向養(yǎng)老院提供配套的機(jī)械設(shè)備、專業(yè)醫(yī)護(hù)人員等，通過(guò)建立雙向轉(zhuǎn)診制度，確保不同等級(jí)的老年人均能及時(shí)地享受到養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)。在某種程度上可以滿足老年人既治病、又養(yǎng)老的需求，避免給家屬增添負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療服務(wù)外包模式采用雙向轉(zhuǎn)診制度，這樣既可以保證醫(yī)療服務(wù)水平較高的專業(yè)化程度，又能夠提高了資源的使用效率。同時(shí)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)的，可以避免農(nóng)民因?yàn)檩^高的醫(yī)療支出而不敢就醫(yī)的現(xiàn)象。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院之間的溝通不夠順暢，將會(huì)出現(xiàn)對(duì)患病的老年人救治不及時(shí)等各種危險(xiǎn)。同樣，目前市場(chǎng)上沒有建立有效的監(jiān)管機(jī)制，養(yǎng)老院和簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間可能會(huì)私下達(dá)成協(xié)議，讓其提供的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)趨于形式化發(fā)展，并沒有真正地給老年人帶來(lái)好處。

（二）農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)行機(jī)制組織機(jī)構(gòu)建設(shè)。

1.組織機(jī)構(gòu)的選擇。農(nóng)村居民委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“村民委員會(huì)”）的成員由村民們公平、公正選出，是基層群眾自治組織，全心全意為村民服務(wù)、謀福利?；谶@種特殊優(yōu)勢(shì)，村民委員會(huì)可以對(duì)村內(nèi)的衛(wèi)生所、衛(wèi)生院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院、敬老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行資源整體性梳理、協(xié)調(diào)，成為連接養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的橋梁，使醫(yī)養(yǎng)最大程度地實(shí)現(xiàn)資源共享。在發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的過(guò)程中，村民委員會(huì)作為一個(gè)中間平臺(tái)，可以憑借居民對(duì)于委員會(huì)的信任來(lái)使村民進(jìn)一步了解轉(zhuǎn)而支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。

2.農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)資源整合的路徑。明確了構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制的中間平臺(tái)為村民委員會(huì)之后，如何將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源進(jìn)行整合是急需解決的問題。

（1）走訪。村民委員會(huì)的工作人員可以以村為基本單位進(jìn)行走訪，向村民告知委員會(huì)將作為整合醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的中間平臺(tái)，也是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作的具體執(zhí)行者。在走訪時(shí)，還可以詢問村民們的看法，搜集村民們關(guān)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)的意見及建議，并做詳細(xì)記錄。在走訪完之后，將記錄下來(lái)的信息進(jìn)行匯總整理，加深對(duì)村里醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制的整體認(rèn)知，為接下來(lái)要開展的工作做好準(zhǔn)備。

（2）網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)。將每個(gè)村里具有許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在特定的網(wǎng)站上進(jìn)行注冊(cè)，并按照網(wǎng)站要求填寫機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老信息管理系統(tǒng)。養(yǎng)老信息管理系統(tǒng)可幫助政府主管部門收集整理需要的信息，并且可以將不同村莊的各養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息迅速展示在政府管理部門面前。村委會(huì)通過(guò)網(wǎng)站上的信息充分了解機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平，在條件允許的情況下，根據(jù)就近原則促進(jìn)專業(yè)水平差不多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，在村里建設(shè)階梯式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，進(jìn)而達(dá)到合理配置醫(yī)養(yǎng)資源的目標(biāo)。

二、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新路徑

（一）加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合跨部門合作。在發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的過(guò)程中，需要多個(gè)部門參與其中，因此在實(shí)際執(zhí)行的時(shí)候想要統(tǒng)一管理是十分困難的，容易造成多頭管理、程序混亂的現(xiàn)象。所以要強(qiáng)化各個(gè)部門之間的相互配合、協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。在各個(gè)部門之間建立起合作互助機(jī)制。民政局和衛(wèi)生管理部門都是直接管理醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的部門，衛(wèi)生部門應(yīng)該按照醫(yī)療資質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)與管理規(guī)則，對(duì)養(yǎng)老院和村里的診所或衛(wèi)生院進(jìn)行審核和批準(zhǔn)運(yùn)營(yíng)。養(yǎng)老院中設(shè)有醫(yī)療室和護(hù)理室，確保醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)和技能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)水平，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化指導(dǎo)。轉(zhuǎn)型的康復(fù)院或護(hù)理院等應(yīng)該由民政部門進(jìn)行審核和批準(zhǔn)運(yùn)營(yíng)，要求其基礎(chǔ)設(shè)施和設(shè)備按照養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，享受政府的補(bǔ)貼和相關(guān)優(yōu)惠政策。政府應(yīng)該明確自身管理功能與責(zé)任的界限，做到管理到位，避免超過(guò)了自身的職責(zé)范圍，干涉其他部門管理的事務(wù)。

（二）構(gòu)建多層次的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)人員培養(yǎng)模式。

1.建立有序的人才培養(yǎng)機(jī)制。首先，國(guó)家建立健全教育制度時(shí)，應(yīng)該下發(fā)文件要求相關(guān)醫(yī)學(xué)院或者護(hù)理學(xué)校開設(shè)老年人養(yǎng)護(hù)等專門符合養(yǎng)老市場(chǎng)需求的專業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)對(duì)口的畢業(yè)生。加大教師繼續(xù)教育的力度，保證師資質(zhì)量，為將來(lái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)提供優(yōu)質(zhì)的可用人才。其次，醫(yī)療和養(yǎng)老行業(yè)內(nèi)要明確從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督體系，確保每位從業(yè)人員持證上崗，建立有效的評(píng)估體系，保證從業(yè)人員的專業(yè)水平達(dá)到行業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。保障護(hù)理行業(yè)內(nèi)醫(yī)生或護(hù)士具有一定的社會(huì)地位，給予他們相應(yīng)的尊重和話語(yǔ)權(quán)，吸引更多的畢業(yè)生學(xué)習(xí)老年護(hù)理和老年服務(wù)專業(yè)，最終加入到養(yǎng)老護(hù)理行業(yè)中來(lái)。最后，醫(yī)護(hù)類學(xué)校在設(shè)置教學(xué)課程時(shí)，應(yīng)該考慮老年基本生活照料、疾病康復(fù)、術(shù)后照護(hù)等與老年醫(yī)療護(hù)理密切相關(guān)的內(nèi)容。學(xué)校同有資質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專門的護(hù)理?？茖W(xué)院進(jìn)行合作，為學(xué)生提供實(shí)訓(xùn)和實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)，在實(shí)際操作中進(jìn)一步鞏固理論知識(shí)，有利于學(xué)生畢業(yè)后順利進(jìn)入行業(yè)。

2.構(gòu)建人才培養(yǎng)保障體系。人力資源管理層面，為了建設(shè)人才保障體系可以建立從業(yè)資格認(rèn)證和績(jī)效考核制度。對(duì)于養(yǎng)老行業(yè)來(lái)說(shuō)，本身培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)的學(xué)生難度較大，避免專業(yè)人才的流失顯得十分重要。為了建設(shè)專業(yè)的人才隊(duì)伍，必須降低從業(yè)人員往其他行業(yè)的流動(dòng)率，除了提升從業(yè)人員的薪資待遇和福利水平意外，還要讓從業(yè)人員因?yàn)樽约旱穆殬I(yè)而產(chǎn)生認(rèn)同感和歸屬感，樹立責(zé)任意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，增加對(duì)自己所從事的工作的認(rèn)可度。

（三）吸引多元主體參與投資與提供服務(wù)。

1.將社會(huì)資本引入養(yǎng)老行業(yè)。想要發(fā)展一種新的養(yǎng)老模式必然要進(jìn)行資本投入，這就面臨著資金籌集的問題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展也遇到了同樣困境。整個(gè)養(yǎng)老行業(yè)由于產(chǎn)業(yè)性質(zhì)導(dǎo)致了投資和運(yùn)營(yíng)成本過(guò)高，這樣企業(yè)想要回收成本并獲得分紅的時(shí)間就會(huì)變長(zhǎng)，致使想要投資養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的企業(yè)望而止步，加上很多政府優(yōu)惠政策不能盡快落到實(shí)處，還有一些機(jī)構(gòu)信譽(yù)喪失，造成了養(yǎng)老行業(yè)資金籌集的困難。因此，可以鼓勵(lì)一些風(fēng)險(xiǎn)投資企業(yè)將資金投入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)，推動(dòng)銀行、企業(yè)和政府等相互合作。公辦養(yǎng)老院或者社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以通過(guò)政府購(gòu)買等形式外包，衛(wèi)生部門將會(huì)合理評(píng)估企業(yè)的相關(guān)醫(yī)療水平和專業(yè)化程度，一旦達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)就可進(jìn)行承包。而像民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者護(hù)理院的規(guī)模是十分有限的，政府主導(dǎo)建立網(wǎng)絡(luò)信息互動(dòng)平臺(tái)，審核籌資企業(yè)是否符合養(yǎng)老行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并在銀行、貸款公司等給企業(yè)做擔(dān)保，一般采用長(zhǎng)期、大額貸款等多種形式為籌資企業(yè)提供資金支持。

2.多元化社會(huì)主體共同參與。健康養(yǎng)老行業(yè)中，一些慈善機(jī)構(gòu)和志愿者組織都無(wú)償?shù)貫槔夏耆颂峁┓?wù)，推動(dòng)社會(huì)傳承與尊崇養(yǎng)老、敬老事業(yè)。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在我國(guó)的發(fā)展還未進(jìn)入成熟階段，除了政府的大力扶持也需要社會(huì)上非政府組織的參與并適當(dāng)?shù)亟o予幫助。現(xiàn)在有一部分公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老院不能維持基本的運(yùn)營(yíng)，政府可以聯(lián)合非政府組織伸出援手，加大服務(wù)業(yè)務(wù)的范圍并提升服務(wù)質(zhì)量，聘請(qǐng)專業(yè)人員對(duì)改造后的機(jī)構(gòu)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)。政府除了維護(hù)整體行業(yè)的正常秩序以外還要完善監(jiān)督管理體系，確定從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)非政府組織等多個(gè)社會(huì)主體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的建設(shè)和推廣。

結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)階段，農(nóng)村的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式試點(diǎn)正在逐漸普及，取得了一些成果。在研究過(guò)程中，應(yīng)該對(duì)內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行必要的分析，明確相關(guān)機(jī)構(gòu)職能，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的順利推進(jìn)提供參考和借鑒，確保農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)得到極大的發(fā)展。無(wú)論是在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)還是在養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)，結(jié)合老年人的實(shí)際需求，讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的福利落到實(shí)處，讓資源得到充分整合，人員的利用率達(dá)到最大，從而規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)工作，確保老年人幸福的晚年生活。