化痰祛瘀方治療原發(fā)性高血壓并腹型肥胖痰瘀互結(jié)證的療效及對(duì)血脂、胰島素抵抗指數(shù)的影響

葉嵐清 吳凡偉 黃小順

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))怡安居社康中心，廣東 深圳 518000]

高血壓是臨床常見的心血管系統(tǒng)慢性疾病，其主要特點(diǎn)為體循環(huán)血壓升高，也是影響人類健康的常見非傳染性疾病[1]。我國(guó)高血壓發(fā)病率較高，約有27.9%的人口罹患高血壓，且每年約200萬人死于高血壓相關(guān)疾病[2]。肥胖是由于能量攝入過多或機(jī)體代謝異常所導(dǎo)致的脂肪在體內(nèi)異常聚集狀態(tài)，不僅可引起血壓升高，還可增加血壓的控制難度，并可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率[3]。原發(fā)性高血壓并腹型肥胖患者多伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂，顯著增加了心腦血管不良事件的發(fā)生幾率，同時(shí)由于此類患者血壓控制難度較大，往往需要加大藥量或聯(lián)合用藥，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，甚至降低依從性[4-5]。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)更加關(guān)注原發(fā)性高血壓并腹型肥胖的治療，以防止或減輕靶器官損害。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)起效的優(yōu)點(diǎn)，且作用溫和，在高血壓的治療中有較好的臨床療效，對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥的防治也體現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“痰”“瘀”貫穿了肥胖和高血壓的發(fā)病過程，促進(jìn)了原發(fā)性高血壓并腹型肥胖的病情進(jìn)展，既是其發(fā)生的病因，也是病情進(jìn)展的產(chǎn)物，治療應(yīng)化痰祛瘀，辨證論治[7]。2019年4月—2021年4月，我們采用化痰祛瘀方治療原發(fā)性高血壓并腹型肥胖痰瘀互結(jié)證患者53例，并與西醫(yī)治療53例對(duì)照，觀察對(duì)中醫(yī)證候評(píng)分、動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo)、形體指標(biāo)、血脂、血糖相關(guān)指標(biāo)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部106例均廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))怡安居社康中心治療的原發(fā)性高血壓并腹型肥胖痰瘀互結(jié)證門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組53例，男34例，女19例；年齡36～74歲，平均(59.3±10.6)歲；原發(fā)性高血壓病程3～34年，平均(12.8±4.7)年；高血壓分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)25例；吸煙23例，飲酒29例；用藥情況：鈣離子拮抗劑18例，β受體阻滯劑29例，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑21例，利尿劑6例；合并高脂血癥43例。對(duì)照組53例，男29例，女24例；年齡38～74歲，平均(58.6±10.2)歲；高血壓病程4～33年，平均(11.9±4.5)年；高血壓分級(jí)：Ⅰ級(jí)30例，Ⅱ級(jí)23例；吸煙18例，飲酒27例；用藥情況：鈣離子拮抗劑21例，β受體阻滯劑25例，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑19例，利尿劑10例；合并高脂血癥41例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》[8]中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在未應(yīng)用降壓藥物的情況下，不同日3次測(cè)量診室血壓收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg，或既往有原發(fā)性高血壓病史，且正在應(yīng)用降壓藥物。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中痰瘀互結(jié)證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：頭暈，頭痛如裹；次癥：胸悶，心悸，失眠，嘔吐痰涎，口淡食少。舌脈：舌質(zhì)紫黯，可有瘀斑，苔白膩或水滑，脈澀或弦數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性高血壓西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②男性腰圍≥95 cm，女性腰圍≥85 cm，屬腹型肥胖[10]；③符合痰瘀互結(jié)證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；④年齡25～75歲；⑤所有研究對(duì)象均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性肥胖或繼發(fā)性高血壓；②其他原因所致血脂、血糖升高；③應(yīng)用降糖藥物或其他影響內(nèi)源性胰島素分泌的藥物；④全身重要臟器嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤、血液病等；⑤合并急性心腦血管意外；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦認(rèn)知障礙或未有效控制的精神疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西醫(yī)治療。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，調(diào)暢情志，減輕思想壓力，控制飲食，限制食鹽攝入量，不食用高脂肪、高能量食物，繼續(xù)維持原西藥降壓治療方案，合并高脂血癥患者予以降血脂治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予化痰祛瘀方，藥物組成：茯苓、山楂各30 g，當(dāng)歸20 g，白術(shù)、天麻、赤芍、紅花、桃仁各15 g，川芎、牛膝、柴胡、陳皮、法半夏各10 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 將患者中醫(yī)證候分為無、輕度、中度和重度4個(gè)等級(jí)，其中主癥(頭暈、頭痛如裹)分別記0、2、4、6分；次癥(胸悶，心悸，失眠，嘔吐痰涎，口淡食少)分別記0、1、2、3分[9]。比較2組治療前后主癥、次癥評(píng)分。

1.4.2 動(dòng)態(tài)血壓指標(biāo) 2組治療前后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，記錄日間平均收縮壓(dSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)、夜間平均舒張壓(nDBP)，計(jì)算血壓晝夜節(jié)律和血壓晨峰值，血壓晝夜節(jié)律以夜間血壓下降百分率來表示，夜間血壓下降百分率=[(日間血壓-夜間血壓)/日間血壓]×100%；正常晝夜節(jié)律為夜間血壓下降百分率≥10%，且<20%，即杓型血壓，如夜間血壓下降百分率<10%表示晝夜節(jié)律減弱或消失，即非杓型血壓[11]。血壓晨峰值=起床后2 h收縮壓均值-夜間睡眠時(shí)收縮壓最低值。血壓晨峰值≥30 mmHg表示增高。

1.4.3 形體指標(biāo) 比較2組治療前后體質(zhì)量、腰圍和體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.4.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，離心后分離血清，應(yīng)用7600型全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)測(cè)定血脂相關(guān)指標(biāo)[甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)水平，根據(jù)以下計(jì)算公式求得胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=(FINS×FPG)/22.5。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表1可見，治療后2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后2組治療前后dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、夜間血壓下降百分率及血壓晨峰值比較 見表2。

表2 2組治療前后dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、夜間血壓下降百分率及血壓晨峰值比較

由表2可見，治療后2組dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、血壓晨峰值均較本組治療前降低(P<0.05)，SBP夜間下降百分率、DBP夜間下降百分率均升高(P<0.05)，且治療后治療組dSBP、dDBP、nSBP、nDBP、血壓晨峰值低于對(duì)照組(P<0.05)，SBP夜間下降百分率、DBP夜間下降百分率均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后TG、TC、HDL-C、LDL-C、FGP、FINS、HOMA-IR比較 見表3。

由表3可見，治療后治療組TG、TC、LDL-C、FINS、HOMA-IR均較本組治療前降低(P<0.05)，對(duì)照組TG、TC、LDL-C均降低(P<0.05)，2組HDL-C均升高(P<0.05)，且治療后治療組TG、TC、LDL-C、FINS、HOMA-IR均低于對(duì)照組(P<0.05)。2組治療前后FPG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組治療前后TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、FINS、HOMA-IR比較

2.4 2組治療前后體質(zhì)量、腰圍、BMI比較 見表4。

表4 2組治療前后體質(zhì)量、腰圍、BMI比較

由表4可見，治療后治療組體質(zhì)量、腰圍、BMI均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組治療前后體質(zhì)量、腰圍、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床特點(diǎn)的心血管疾病，可伴有發(fā)生腦、心臟、腎臟等臟器功能性或器質(zhì)性損傷。原發(fā)性高血壓并腹型肥胖是一種復(fù)合型疾病，患者同時(shí)符合腹型肥胖和原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者高血壓的發(fā)生和進(jìn)展與肥胖存在著密切的相關(guān)性[12]，兩者相互影響、相互作用加速了心腦血管的損害。腹型肥胖與原發(fā)性高血壓患者全因死亡率、心腦血管疾病發(fā)生率存在密切聯(lián)系。本病的西醫(yī)治療主要以口服降壓藥物為主，但效果并不理想，部分患者血壓變化不穩(wěn)，漏服或停藥后會(huì)立即復(fù)發(fā)，增加了心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率。中藥治療作用溫和，不良反應(yīng)少，并可多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，在原發(fā)性高血壓并腹型肥胖的治療中具有舉足輕重的作用。

原發(fā)性高血壓屬中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”等范疇，多因先天稟賦不足，加之飲食不節(jié)、情志失調(diào)等致脾胃功能受損，運(yùn)化失司，水谷精微不化，濕濁阻滯中焦，氣機(jī)運(yùn)行不暢，久之瘀血內(nèi)生，瘀血內(nèi)阻脈絡(luò)，致水津不通，久而痰濕內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，上蒙清竅，發(fā)為眩暈。故眩暈發(fā)作主要為痰濁內(nèi)聚、痰瘀互結(jié)、生濕化痰、上擾清竅所致，“痰可夾瘀，瘀可夾痰”，痰瘀交錯(cuò)而成頑疾[13]。腹型肥胖患者多食肥膩厚味，且脾胃虛弱，不能充分運(yùn)化水谷精微，致水濕不能輸布，內(nèi)停于肌膚而發(fā)為肥胖，而肥胖與痰濕密切相關(guān)，宋·楊仁齋《仁齋直指方》中記載：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰?！闭J(rèn)為肥胖者多沉困怠惰，氣虛、痰濕是肥胖形成的原因?！妒颐劁洝分杏涊d：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能運(yùn)行，故痰生之?！闭J(rèn)為肥胖可導(dǎo)致痰濕內(nèi)停。故“痰”“瘀”是原發(fā)性高血壓并腹型肥胖的重要病理因素，也是本病產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，化痰祛瘀治療尤為重要[14]。同時(shí)患者痰瘀互結(jié)，使肝之血脈受阻，致肝失濡養(yǎng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰瘀隨肝風(fēng)上擾，蒙蔽清竅而致眩暈或頭痛，故應(yīng)在化痰祛瘀同時(shí)兼顧熄風(fēng)潛陽。本研究化痰祛瘀方由半夏白術(shù)天麻湯合血府逐瘀湯加減而成，半夏白術(shù)天麻湯出自清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》，具有健脾祛濕、化痰熄風(fēng)的功效，是臨床常用的化痰方劑；血府逐瘀湯出自清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，可活血化瘀，調(diào)暢氣機(jī)，是治療瘀血證的代表方劑?；奠铕龇街熊蜍?、白術(shù)健脾化濕；半夏燥濕化痰，降逆和胃；天麻化痰熄風(fēng)，平肝潛陽；赤芍、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸活血祛瘀，行滯止痛；牛膝活血通經(jīng)；柴胡疏肝理氣；山楂、陳皮和胃化痰，以消油膩之積；甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏健脾化痰祛瘀之功，患者肥胖得消，眩暈得治，頭痛得止，諸癥自愈。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，且dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均低于對(duì)照組(P<0.05)，提示化痰祛瘀方可有效改善原發(fā)性高血壓并腹型肥胖患者中醫(yī)證候，降低血壓。健康人血壓變化存在晝夜節(jié)律性變化，夜間處于較低狀態(tài)，原發(fā)性高血壓患者隨著病程和年齡的增長(zhǎng)，血壓的晝夜節(jié)律會(huì)發(fā)生變化，并可能會(huì)引起夜間血壓升高或血壓晨峰值異常升高，成為導(dǎo)致心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組SBP夜間血壓下降百分率、DBP夜間血壓下降百分率高于對(duì)照組(P<0.05)，血壓晨峰值低于對(duì)照組(P<0.05)。表明化痰祛瘀方治療原發(fā)性高血壓并腹型肥胖可改善患者血壓晝夜節(jié)律，調(diào)控血壓晨峰值。

胰島素抵抗是脂肪等胰島素靶組織對(duì)機(jī)體內(nèi)正常含量胰島素敏感性降低的一種病理狀態(tài)，也是導(dǎo)致血壓升高、代謝紊亂綜合征、肥胖、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病重要的病理基礎(chǔ)[15]。研究表明，無論是健康人群還是高血壓、糖尿病患者，胰島素抵抗均為發(fā)生心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，存在胰島素抵抗的人群罹患冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)約為無胰島素抵抗人群的3倍，而HOMA-IR降至正常可使心血管疾病的發(fā)生率減少55%[16]。另外，胰島素抵抗還可通過刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、增加外周血管阻力、增強(qiáng)交感神經(jīng)活性等多種機(jī)制促進(jìn)高血壓的發(fā)生和進(jìn)展[17]。體質(zhì)量、BMI和腰圍可反應(yīng)患者腹部皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的聚集情況，而這些部位脂肪的大量聚集可刺激機(jī)體釋放多種脂肪細(xì)胞因子，促進(jìn)胰島素的釋放，介導(dǎo)胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂[18-19]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組TG、TC、LDL-C、FINS、HOMA-IR及體質(zhì)量、腰圍、BMI均低于對(duì)照組(P<0.05)。表明化痰祛瘀方可有效降低原發(fā)性高血壓并腹型肥胖患者血脂水平，改善腹型肥胖狀況和胰島素抵抗。

綜上所述，化痰祛瘀方可有效降低原發(fā)性高血壓并腹型肥胖患者血壓，改善患者血壓晝夜節(jié)律，調(diào)控血壓晨峰值，并可有效降低血脂，改善腹型肥胖狀況和胰島素抵抗。本研究納入病例數(shù)較少，且來源單一，化痰祛瘀方治療原發(fā)性高血壓并腹型肥胖的療效尚需擴(kuò)大樣本量、開展多中心臨床觀察進(jìn)一步驗(yàn)證，其具體機(jī)制和作用靶點(diǎn)也有待于進(jìn)一步探討。