長(zhǎng)期臥床伴皮膚壓力性損傷的社區(qū)老年人非正式護(hù)理人員的照顧知識(shí)、行為、自我效能及照顧負(fù)擔(dān)的相關(guān)性研究

蔣燕勤，朱 珠，王 靜，宋愛琳，汪桂霞，朱群妹，欒 偉

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院區(qū)門診部，上海，201112；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院區(qū)特需門診；上海，201112；3.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海，200090；4.上海同康醫(yī)院，上海，201108；5.上海市閔行區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海，201103；6.上海市閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，201112；7.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院特需醫(yī)療辦公室，上海，200127）

壓力性損傷是指發(fā)生在皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，通常由壓力或壓力聯(lián)合剪切力造成，也稱為“壓瘡”“褥瘡”等［1-2］，是長(zhǎng)期臥床患者或軀體移動(dòng)障礙患者最易出現(xiàn)最嚴(yán)重的皮膚問題，具有發(fā)病高、難治愈及易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)［3］。非正式護(hù)理一般由家庭成員特別是子女充當(dāng)護(hù)理者［4］，是我國(guó)壓力性損傷長(zhǎng)期臥床老年患者護(hù)理的主要執(zhí)行者和社會(huì)支持系統(tǒng)，其壓力性損傷相關(guān)知識(shí)掌握水平可直接影響到創(chuàng)面的防治效果，從而影響患者的生活質(zhì)量［5-6］。本研究通過對(duì)壓力性損傷患者及其非正式護(hù)理人員各280例進(jìn)行調(diào)研，為構(gòu)建知識(shí)、技能培訓(xùn)方案和減輕照顧負(fù)擔(dān)，促進(jìn)壓力性損傷愈合，減少再發(fā)生率，為患者及家屬提供更好的護(hù)理和相關(guān)知識(shí)技能教育提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年10 月—12月，以上海市8家三級(jí)醫(yī)院、1家社區(qū)醫(yī)院、1家社會(huì)辦醫(yī)機(jī)構(gòu)住院的院外帶入或院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷的老年人及其長(zhǎng)期照護(hù)者為研究對(duì)象，壓力性損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）2016年壓力性損傷的定義和分期中相關(guān)內(nèi)容。納入標(biāo)準(zhǔn)：①照顧的長(zhǎng)期臥床老年人年齡≥60周歲；②照顧的長(zhǎng)期臥床老年人確診患有壓力性損傷，詳細(xì)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參考NPUAP 2016年壓力性損傷的定義和分期內(nèi)容；③每天照顧患者的時(shí)間在家庭成員中最長(zhǎng)；④同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①老年人的雇傭照顧者；②有語(yǔ)言表達(dá)、理解溝通障礙；③有一定醫(yī)學(xué)背景。

1.2 方法

1.2.1 樣本量計(jì)算

通過查閱文獻(xiàn)，皮膚壓力性損傷患者的主要照顧者知識(shí)知曉率為67.56%。本研究p=67.56%，q=1-p，容許誤差取d=0.1×p，α=0.05時(shí)，Zα=1.96，代入估計(jì)樣本量公式得出需要調(diào)查的樣本量為192例，考慮20樣本流失率，應(yīng)取231例。本研究最終發(fā)放問卷300份，回收300份，有效問卷280份，有效回收率93.33%。

1.2.2 問卷調(diào)查

1.2.2.1 一般資料：本研究中一般資料包括兩個(gè)部分：①壓力性損傷患者一般資料：性別、年齡、文化程度、婚姻情況、月收入、慢性病、醫(yī)療保險(xiǎn)、是否使用氣墊床、壓力性損傷分期、傷口部位等；②非正式護(hù)理人員一般資料：性別、年齡、文化程度、婚姻情況、目前居住區(qū)域、目前職業(yè)情況、家庭月收入、有無(wú)照顧過其他臥床患者、是否有他人共同照顧該患者、平均每天照顧花費(fèi)時(shí)間、有無(wú)護(hù)工、是否與患者住在一起等。

1.2.2.2 照顧者知識(shí)量表：本研究采用周冬梅［7］自行設(shè)計(jì)研究的壓瘡照顧者知識(shí)量表，共有25個(gè)條目，照顧者認(rèn)為正確選擇“是”，認(rèn)為可能正確選擇“不確定”，認(rèn)為不正確選擇“否”，回答正確計(jì)1分，回答錯(cuò)誤或“不確定”計(jì)0分，總分0～25分，得分越高，壓瘡相關(guān)知識(shí)水平越高。問卷的內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach's α為0.94。

1.2.2.3 照顧者行為量表：照顧者行為量表采用周冬梅［7］自行設(shè)計(jì)研究的量表，內(nèi)容包括翻身行為10個(gè)條目、皮膚護(hù)理4個(gè)條目、營(yíng)養(yǎng)支持2個(gè)條目、創(chuàng)面護(hù)理4個(gè)條目，共20個(gè)條目。各條目從“從不這樣”“有時(shí)這樣”“多數(shù)時(shí)間這樣”到“總是這樣”，總分范圍為0～60分，得分越高，照顧行為越好，反之越差。本研究中該問卷的內(nèi)部一致性系數(shù) Cronbach's α為0.75。

1.2.2.4 一般自我效能感量表（GSES）：量表中文版最早由張建新等［8］于1995年建立，共10個(gè)項(xiàng)目，涉及個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的自信心，采用Likert 4級(jí)量表形式，各項(xiàng)目均為1～4評(píng)分。該量表為單維度量表，所有10個(gè)條目得分相加除以10即為總量表分。本研究中該量表內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach's α為0.92。

1.2.2.5 照顧者負(fù)擔(dān)量表（CBI）：CBI量表共24個(gè)條目，分別從照顧者生理性負(fù)荷、情感性負(fù)荷、社交性負(fù)荷、時(shí)間依賴性負(fù)荷、發(fā)展受限性負(fù)荷5個(gè)維度進(jìn)行測(cè)量。按照負(fù)荷的輕重分別記0～4分，得分范圍0～96分，分值越高，提示照顧負(fù)荷越重［9-10］。本研究中該量表內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.76。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，對(duì)壓力性損傷照顧者相關(guān)知識(shí)、行為問卷得分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)于滿足正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料采用四分位數(shù)法描述，量表維度均分情況以總分除以條目數(shù)計(jì)算。照顧者壓力性損傷知識(shí)水平、一般自我效能、照顧負(fù)擔(dān)與照顧行為相關(guān)性分析行Pearson相關(guān)性分析。以照顧者行為得分為因變量，行多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

受訪社區(qū)老年人中，男157名，女123名，慢性病患病率高達(dá)94.29%；90.71%的患者有各類醫(yī)療保險(xiǎn)。壓力性損傷集中在1、2期，其中排名前五位的發(fā)生部位分別為尾骶部、髖部、足跟、腰背部、腳踝，其中發(fā)生在尾骶部的為76.07%。

表1 老年患者一般資料

2.2 非正式護(hù)理人員基線資料

非正式護(hù)理人員以50歲以上人群較多，占58.21%；115（41.07%）名仍然在工作中；220（78.57%）名未有過照顧臥床老人的經(jīng)驗(yàn)；261（93.21%）名有其他人一起照顧患者；43.57%（122/280）的照顧者每天花費(fèi)8 h及以上的時(shí)間照顧患者，并有179（63.93%）名選擇與患者住在一起。

表2 非正式護(hù)理人員一般資料

2.3 非正式護(hù)理人員認(rèn)知及照顧行為情況

非正式護(hù)理人員照顧知識(shí)及行為得分平均分情況為（17.25±2.90）分及（35.27±6.82）分；其中維度均分中翻身行為得分最低，其次為創(chuàng)面護(hù)理行為，營(yíng)養(yǎng)支持維度相對(duì)得分較高，詳見表4。

表3 非正式護(hù)理人員照顧知識(shí)及行為得分（±s） 分

表3 非正式護(hù)理人員照顧知識(shí)及行為得分（±s） 分

量表照顧知識(shí)量表照顧行為量表最低分3 20最高分21 56得分17.25±2.90 30.57±10.49

表4 照顧行為各維度得分情況分析（±s） 分

表4 照顧行為各維度得分情況分析（±s） 分

維度翻身護(hù)理行為皮膚護(hù)理行為營(yíng)養(yǎng)支持行為創(chuàng)面護(hù)理行為得分14.51±4.61 6.82±2.70 3.36±1.85 5.87±3.09條目數(shù)10 424條目均分1.45±0.46 1.70±0.97 1.68±0.93 1.46±0.77

2.4 非正式護(hù)理人員一般自我效能及照顧負(fù)擔(dān)量表

非正式護(hù)理人員的自我效能得分為（2.33±0.61）分；照顧者負(fù)擔(dān)得分較高，為（65.12±14.93）分，其中生理性負(fù)擔(dān)、時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)及發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)這3個(gè)維度得分較高，負(fù)擔(dān)程度相對(duì)較重，詳見表6。

表5 非正式護(hù)理人員一般自我效能及照顧負(fù)擔(dān)量表（±s）分

表5 非正式護(hù)理人員一般自我效能及照顧負(fù)擔(dān)量表（±s）分

量表一般自我效能量表照顧者負(fù)擔(dān)量表最低分1.0 24.0最高分3.6 90.0得分2.33±0.61 65.12±14.93

表6 照顧負(fù)擔(dān)量表得分情況分析（±s） 分

表6 照顧負(fù)擔(dān)量表得分情況分析（±s） 分

條目數(shù)維度生理性負(fù)擔(dān)情感性負(fù)擔(dān)社交性負(fù)擔(dān)時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)得分13.11±3.64 13.06±4.04 8.33±3.15 16.14±4.29 14.50±4.64 46455條目均分3.27±0.91 2.17±0.73 2.08±0.79 3.23±0.86 2.90±0.93

2.5 照顧者一般自我效能、知識(shí)水平、照顧負(fù)擔(dān)與照顧行為相關(guān)性分析

照顧者一般自我效能與照顧行為總分及各維度均呈現(xiàn)顯著正相關(guān)（P＜0.001）；照顧者知識(shí)水平與照顧行為總分、翻身行為、皮膚護(hù)理行為及創(chuàng)面護(hù)理行為呈現(xiàn)相關(guān)性（P＜0.05）；照顧者負(fù)擔(dān)與行為之間未發(fā)現(xiàn)明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見表7。

表7 照顧者壓力性損傷一般自我效能、知識(shí)水平、照顧負(fù)擔(dān)與照顧行為相關(guān)性分析

2.6 照顧行為的多因素分析

以照顧者照顧行為得分為因變量，壓力性損傷知識(shí)量表得分、一般自我效能量表得分、照顧者負(fù)擔(dān)量表得分及各維度得分情況和照顧者一般資料、老年壓力性損傷患者的一般資料為自變量，以α=0.05，β=0.01標(biāo)準(zhǔn)，引入回歸模型進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，逐步回歸方程有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=10.814，P＜0.001），最終有一般自我效能、是否有共同照顧者、發(fā)展受限性、情感性負(fù)擔(dān)、平均每天照顧患者耗時(shí)及照護(hù)者知識(shí)問卷得分6個(gè)變量進(jìn)入多元逐步回歸模型，可解釋照顧者照顧行為中18.1%（R=0.446，R2=0.199，調(diào)整后R2=0.181）的變異。見表8。

表8 照顧行為的多因素分析

3 討論

研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期臥床老年人非正式護(hù)理人員的皮膚壓力性損傷知識(shí)、技能水平一般，其中無(wú)論知識(shí)、行為得分較低的項(xiàng)目都是較為簡(jiǎn)單的項(xiàng)目，如翻身的頻率以及氣墊床的使用等，由此可以得出對(duì)于壓力性損傷的照顧，非正式護(hù)理人員的照顧行為存在較多的錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)與不足，有待提高［11-12］。國(guó)外有研究進(jìn)一步表明［13］，在需預(yù)防壓瘡的患者中僅9.7%受到了正確的預(yù)防性護(hù)理，而國(guó)內(nèi)多項(xiàng)針對(duì)壓瘡患者居家照顧者照顧知識(shí)和技能的研究也顯示，照顧者知識(shí)及技能均嚴(yán)重欠缺［9，14-16］。

本研究結(jié)果顯示，非正式護(hù)理人員的自我效能得分為（2.33±0.61）分，處于一般水平，照顧者負(fù)擔(dān)得分較高為（65.12±14.93）分，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)常模（35.00±2.29）分，并遠(yuǎn)高于劉芳等［17］關(guān)于多個(gè)年齡層的壓力性損傷患者家屬照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分（41.00±3.57）分。與有關(guān)研究［18］結(jié)果相同，生理性負(fù)擔(dān)、時(shí)間依賴性負(fù)擔(dān)及發(fā)展受限性負(fù)擔(dān)這三個(gè)維度得分較高，負(fù)擔(dān)較重。壓力性損傷具有發(fā)病高、難治愈及易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，對(duì)于無(wú)照顧知識(shí)技能系統(tǒng)培訓(xùn)的人員確實(shí)在較大程度上會(huì)影響其自我效能，從而進(jìn)一步造成健康行為水平較低［19］以及較重的照顧負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期臥床老年壓力性損傷患者由于病情的特殊性需要照顧者不間斷地提供照顧，從而影響非正式護(hù)理人員的社交需要、生理需求、情感需求和發(fā)展需求等各方面，降低了其自我效能，并進(jìn)一步導(dǎo)致了較重的照顧負(fù)擔(dān)［17，20］。

本研究結(jié)果顯示，自我效能、壓力性損傷知識(shí)與行為之間存在顯著相關(guān)性；而一般自我效能、是否有共同照顧者、發(fā)展受限性、情感性負(fù)擔(dān)、平均每天照顧患者耗時(shí)及照護(hù)者知識(shí)問卷得分是影響非正式護(hù)理人員照顧行為的主要預(yù)測(cè)影響因素。臥床老人的照顧者相關(guān)的壓力性損傷相關(guān)知識(shí)掌握水平可直接影響到壓力性損傷創(chuàng)面的防治效果，從而進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量［5-6］，培訓(xùn)是影響照顧者壓力性損傷預(yù)防知-信-行行為的重要因素［21-22］。相關(guān)人員可以通過延續(xù)性護(hù)理［12］、知識(shí)技能教育培訓(xùn)［23-24］、個(gè)體化護(hù)理教育方案［25］、微信平臺(tái)等智能化信息技術(shù)支持［26-27］、綜合護(hù)理干預(yù)［28］等方法給予其幫助和心理支持；建立健全有效的保險(xiǎn)模式，切實(shí)分擔(dān)照護(hù)者照護(hù)壓力，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)［17］；提供多種有效、權(quán)威的學(xué)習(xí)途徑，減輕主要照顧者照顧的高負(fù)荷，并可與營(yíng)養(yǎng)師等進(jìn)行跨學(xué)科合作，建立有效的家庭和社會(huì)支持系統(tǒng)使其通過知識(shí)行為技能水平的提高［3］，達(dá)到提高自我效能促進(jìn)健康行為，減輕照顧負(fù)擔(dān)的目標(biāo)，樹立起應(yīng)對(duì)照顧工作的信心，從而達(dá)到促進(jìn)老年人壓力性損傷愈合及降低再發(fā)生情況的最終目標(biāo)。

通過本次調(diào)查，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床伴皮膚壓力性損傷的社區(qū)老年人的知識(shí)、技能現(xiàn)狀及一般自我效能情況均有待進(jìn)一步提高。建議從多種方面入手，提高其知識(shí)技能行為水平及自我效能水平，有條件的情況下，促進(jìn)保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善，減輕照顧負(fù)擔(dān)特別是情感負(fù)擔(dān)和個(gè)人發(fā)展受限負(fù)擔(dān)，為長(zhǎng)期臥床老年人的皮膚壓力性損傷提高更優(yōu)質(zhì)的照顧，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)其壓力性損傷愈合和減少再發(fā)生率。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。