超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管在ICU重癥患者中的應(yīng)用

佟 璐，劉 愛，顏 紅，馮 瑩，趙紫彤，李瑞祺

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京，100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院急診科，北京，100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院護理部，北京，100029）

有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是指將穿刺管直接插入到動脈中，通過測壓管連接壓力傳感器，在顯示屏上顯示動脈壓力和數(shù)值的監(jiān)測方法，主要適用于嚴重低血壓、循環(huán)功能不全、嚴重心肌梗死和心力衰竭、呼吸衰竭、反復(fù)抽取動脈血氣等各種重癥患者。有創(chuàng)動脈壓可監(jiān)測整個心動周期的變化，連續(xù)監(jiān)測收縮壓、舒張壓及平均動脈壓，將其數(shù)值及波形反應(yīng)在監(jiān)護儀上，具有實時、動態(tài)、連續(xù)、直觀的特點［1］，作為臨床監(jiān)護ICU危重癥患者循環(huán)功能的主要方法，隨著重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，動脈穿刺置管廣泛應(yīng)用于重癥患者［2］，其也可快速采血進行血氣分析，降低反復(fù)穿刺操作率，減輕患者痛苦，提高搶救效果［3］，同時，還可以減輕護士工作量，也為臨床診治提供可靠依據(jù)。

ICU危重癥患者通常病情危急，且疾病變化快，血流動力學(xué)不穩(wěn)定。置管時如果僅憑借經(jīng)驗在一定程度上會制約置管的及時性與成功率［4］，極易導(dǎo)致患者周圍組織血管受到損傷［5］。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及重癥超聲逐漸普及，使用超聲進行血管的穿刺定位亦作為一項重要的技術(shù)應(yīng)用于臨床［6］，利用B超進行動脈置管時的定位引導(dǎo)，在可視化的圖影下進行定位穿刺、置管，具有高效、安全、成功率高等優(yōu)勢。本研究采用床旁B超引導(dǎo)和觸摸盲穿法進行動脈穿刺置管，對兩種方法一次穿刺成功率、平均穿刺次數(shù)及平均穿刺時間進行了比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—7月北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院ICU收治的40例重癥患者為研究對象，均無外周血管疾病、凝血功能障礙、前臂畸形，排除Allen試驗結(jié)果異常者。40例患者隨機分成研究組和對照組，各20例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用儀器和材料：床旁B超M7 Super（邁瑞醫(yī)療），穿刺針為Introcan-W（18G，1.3×45 mm）。

1.2.2 操作方法：兩組穿刺部位均為橈動脈。選擇在ICU工作1年以上且有盲穿經(jīng)驗的護士進行置管操作。先進行Allen實驗，評估患者手掌尺側(cè)血供狀況，確定穿刺部位，觀察穿刺處皮膚無破損、動脈血管彈性良好、非反復(fù)穿刺過的動脈。操作者先核對所需物品，檢查均處在完好備用狀態(tài)，連接有創(chuàng)動脈測壓系統(tǒng)，以便對患者血壓進行觀察［7］?；颊呷∑脚P位，前臂伸直，掌心向上固定，暴露穿刺部位，使用2%葡萄糖酸氯乙定醇溶液（葡清）消毒2遍穿刺部位，面積≥5 cm，待干，戴無菌手套。

對照組采用觸摸盲穿法進行動脈穿刺置管，左手食指和中指平放并固定在動脈搏動最明顯處，確定穿刺部位，觸壓感覺判斷動脈走向和深淺，右手持動脈留置針30°～45°角進針，以搏動最強處為穿刺點進針，刺入動脈，見回血放低5°～15°繼續(xù)邊送內(nèi)套管邊往外撤鋼針進針，直至將透明導(dǎo)管全部送入，透明敷貼固定，連接至壓力傳感器并測量動脈血壓。

研究組在床旁B超聲引導(dǎo)下穿刺置管，穿刺動脈由醫(yī)生放置無菌探頭，通過對無菌探頭的調(diào)整保證圖像能夠位于顯示器中央，對探頭進行輕輕按壓，會較為清晰的看到動脈的位置、寬度與走向情況，然后將最佳置管點確定下來。動脈留置針由置管者手持，進針時需要嚴格按照血管的具體走向，一邊進針一邊觀察超聲屏幕上的針尖方向與深度［8］，回血后邊退針芯邊送軟管，然后透明敷貼固定。成功置管后需要借助超聲檢查，來確認導(dǎo)管是否在血管中，對動脈血壓波形異常情況進行密切觀察［9］。

1.3 觀察指標

記錄兩組動脈一次性穿刺成功例數(shù)、反復(fù)穿刺次數(shù)以及反復(fù)穿刺時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

對照組20例患者共穿刺成功14例，一次性穿刺成功10例，2例經(jīng)≥2次穿刺成功，另外有2例改為床旁B超引導(dǎo)下穿刺成功，6例由于反復(fù)穿刺未成功后放棄置管。研究組穿刺成功19例，一次性穿刺成功17例，2例經(jīng)≥2次穿刺成功，1例反復(fù)穿刺未成功后放棄置管。研究組一次穿刺置管成功率85.00%（17/20），高于對照組的50.00%（10/20），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組平均穿刺次數(shù)和一次穿刺平均所需時間（min）均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者穿刺置管次數(shù)及所需時間結(jié)果的比較（±s）

表1 兩組患者穿刺置管次數(shù)及所需時間結(jié)果的比較（±s）

組別對照組（n=12）研究組（n=19）t P穿刺置管次數(shù)/次2.25±1.33 1.35±0.88 2.524＜0.01一次穿刺平均所需時間/min 16.26±1.57 7.00±0.70 24.136＜0.01

此外，根據(jù)血壓監(jiān)測值將患者分為低血壓組（收縮壓＜90 mm Hg）和正常血壓組。在低血壓患者中，與對照組相比，研究組的穿刺成功率較高。見表2。

表2 不同血壓水平患者穿刺成功率［n（%）］

3 討論

傳統(tǒng)觸摸法行動脈穿刺置管時，操作者憑感覺進行橈動脈定位及走向判斷，雖然能觸及動脈搏動，但是手指感覺的搏動面積大，相應(yīng)的穿刺范圍增大，不易找到精確的穿刺點［10］，依靠解剖定位，成功率主要取決于操作者穿刺技術(shù)的熟練度和經(jīng)驗、管腔粗細、穿刺針的質(zhì)量及患者自身條件［11］。因此，觸摸盲穿法動脈置管成功率相對比較低，尤其是搶救肥胖、嚴重低血壓或休克的患者，觸摸橈動脈都比較困難，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師護士細心操作，有時也不能及時進行動態(tài)血壓監(jiān)測［12］及抽取動脈血，不能及時為診療、救治提供可靠依據(jù)。而且，在同一部位反復(fù)多次穿刺，可直接導(dǎo)致血腫、誤穿動脈、周圍組織及神經(jīng)損傷、感染等穿刺有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［13-14］，加劇患者的痛苦，增加了患者的費用，延長住院時間。重癥患者推薦常規(guī)應(yīng)用超聲引導(dǎo)的動脈穿刺置管技術(shù)，其優(yōu)越性和實用性值得在重癥患者中推廣［15］。B超引導(dǎo)下的動脈穿刺置管可以提前觀察血管位置、深淺、走向、管腔粗細及周圍組織、血流情況，選擇最佳動脈血管進行穿刺，并在穿刺過程中醫(yī)生和護士可直觀血管圖像及穿刺針在血管內(nèi)的走向，實時調(diào)整針尖與血管的關(guān)系，準確進入管腔并完成穿刺過程，提高一次穿刺置管的成功率，減少反復(fù)穿刺次數(shù)及穿刺置管所需的時間［12］，并避免反復(fù)穿刺造成的出血等并發(fā)癥。

本研究通過對ICU重癥患者行床旁B超引導(dǎo)下的動脈穿刺置管，動態(tài)觀察動靜脈的毗鄰關(guān)系、形態(tài)、走行［16-17］。結(jié)果顯示，與對照組相比，研究組一次穿刺成功率較高，平均穿刺時間縮短。采用B超引導(dǎo)下動脈置管定位準確，能夠清楚地看到圖像進行穿刺，穿刺成功率高，提高了護士的工作效率，同時減輕了反復(fù)穿刺造成患者的痛苦，相比于傳統(tǒng)觸摸法更加可靠，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：文章總體思路清晰，論述全面，結(jié)構(gòu)基本合理科學(xué)，語言流暢，觀點表達準確，論證方法較合理，參考的文獻資料符合主題要求，從主題到內(nèi)容符合專業(yè)要求。臨床應(yīng)用有一定意義。