術(shù)中綜合保溫措施對非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)患者心功能的影響

常 佳，黃 靜

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院麻醉科，北京，100020）

近年來，非體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（OPCABG）已經(jīng)成為心臟外科治療冠心病的常用手術(shù)方法，得到日趨廣泛的應(yīng)用。由于不使用體外循環(huán)（CPB），該手術(shù)方法降低了血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［1］，但患者術(shù)中常發(fā)生體溫降低。綜合保溫措施具有簡便易行的特點(diǎn)［2］，是醫(yī)院手術(shù)室常用的術(shù)中保溫方案。本研究對本院采取術(shù)中綜合保溫措施的OPCABG患者與常規(guī)手術(shù)護(hù)理患者進(jìn)行比較，觀察術(shù)中綜合保溫措施對患者術(shù)后心功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—12月在我院心外科進(jìn)行OPCABG的530例患者，其中男310例，女220例；年齡（55.8±10.6）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）（27.40±2.30）kg/m2；心功能II級260例，III級210例，IV級60例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?18例，糖尿病97例，腦梗死28例。將患者分為對照組240例和保溫組290例。對照組男161例，女99例；年齡（54.90±9.30）歲；心功能II級116例，III級96例，IV級28例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?5例，糖尿病46例，腦梗死12例。保溫組男191例，女121例；年齡（56.50±8.60）歲；心功能II級144例，III級114例，IV級32例；基礎(chǔ)疾病：高血壓63例，糖尿病51例，腦梗死16例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定2～3 mg、芬太尼0.2～0.4 mg、哌庫溴銨0.12～0.14 mg/kg，繼續(xù)面罩供氧輔助呼吸和緩慢追加芬太尼，總量達(dá)20 ug/kg，使血壓輕度下降。血壓偏高者，分次追加咪唑安定2～3 mg，如收縮壓低于110 mm Hg（1kPa=7.5mm Hg），則加快靜脈輸注羥乙基淀粉代血漿，待循環(huán)平穩(wěn)后進(jìn)行氣管內(nèi)插管。麻醉維持間斷靜注芬太尼、咪唑安定、哌庫溴銨，必要時(shí)短時(shí)間吸入0.4%-1%異氟醚。

1.2.2 術(shù)中保溫：對照組采用常規(guī)手術(shù)護(hù)理方法和術(shù)中保溫措施。保溫組采取術(shù)中綜合保溫措施并使用IOB充氣升溫裝置：接患者前1 h調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫調(diào)至25～28℃。手術(shù)過程中濕度維持在50%～60%。術(shù)中使用IOB充氣升溫裝置（Model505，Augustine Medical，MN，USA），患者下半身覆蓋充氣升溫毯，保持恒定加溫狀態(tài)。術(shù)中所輸晶膠體液，輸注前均先放置保溫箱中加熱至37℃。血液制品輸注時(shí)使用醫(yī)用輸血輸液加溫儀（QW618，佛山市奇匯醫(yī)療器械有限公司），將血液制品加溫到37℃。手術(shù)操作中使用37℃鹽水沖洗胸腔。分別于手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束、氣管拔管前、拔漂浮導(dǎo)管4個(gè)時(shí)間點(diǎn)觀察血液溫度數(shù)值。術(shù)中低體溫定義為患者體溫低于36℃。

1.3 觀察指標(biāo)

開展血流動力學(xué)監(jiān)測。行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置入7.5F mboCCO/SvO2肺動脈漂浮導(dǎo)管。以Zeus麻醉系統(tǒng)（Drager Medical AG&Co.KG，德國）連續(xù)心電監(jiān)測；Vigilance持續(xù)心排量監(jiān)測儀（Edwards Lifesciences，美國）連續(xù)監(jiān)測動脈收縮壓（SAP）、舒張期動脈壓（DAP）、平均動脈壓（MAP）、心指數(shù)（CI）、平均肺動脈壓（MPAP）、肺動脈楔壓（PCWP）、中心靜脈壓（CVP）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）等。記錄患者術(shù)中液體入量、尿量、橋血管吻合數(shù)量，觀察術(shù)中惡性心律失常發(fā)生與否，記錄手術(shù)時(shí)間、氣管插管持續(xù)時(shí)間以及監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

保溫組氣管插管持續(xù)時(shí)間及監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。此外，對照組發(fā)生惡性心律失常發(fā)生25（10.42%）例，保溫組惡性心律失常發(fā)生9（3.10%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

表1 患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（±s）

t/χ2P術(shù)中液體入量/mL術(shù)中尿量/mL橋血管吻合數(shù)量/個(gè)手術(shù)時(shí)間/h氣管插管持續(xù)時(shí)間/h監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間/h對照組（n=240）2923.2±859.8 1132.0±109.2 3.5±0.6 5.5±1.1保溫組（n=290）2465.0±727.4 1059.4±116.9 3.7±0.6 5.1±0.9 0.124 0.284 0.152 0.095 0.872 0.778 0.847 0.912 17.1±2.114.2±1.52.2460.031 79.2±8.970.3±7.82.2380.022

2.2 術(shù)中體溫檢測

對照組220（91.67%）例患者術(shù)中發(fā)生低體溫，保溫組16（5.52%）例術(shù)中發(fā)生低體溫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2組患者各時(shí)點(diǎn)體溫見表2。

表2 患者術(shù)中體溫檢測結(jié)果（±s）℃

表2 患者術(shù)中體溫檢測結(jié)果（±s）℃

與手術(shù)開始相比，**P＜0.01；與對照組相比，##P＜0.01。

拔漂浮導(dǎo)管前36.76±0.78 36.56±0.75組別對照組（n=240）保溫組（n=240）手術(shù)開始36.57±0.39 36.69±0.42手術(shù)結(jié)束35.87±0.69**37.01±0.35##氣管拔管前36.44±0.85 36.85±0.70

2.3 血流動力學(xué)參數(shù)

保溫組患者CI手術(shù)結(jié)束后即刻較手術(shù)前增加，且高于對照組（P＜0.05），而對照組患者CI直至返回監(jiān)護(hù)室拔除漂浮導(dǎo)管前才逐漸升高。保溫組PCWP術(shù)后降低明顯（P＜0.05），而對照組患者至返回監(jiān)護(hù)室才開始逐漸降低。對照組SVRI術(shù)中高于術(shù)前及保溫組（P＜0.01），術(shù)后恢復(fù)正常。保溫組SVRI在整個(gè)監(jiān)測過程中保持平穩(wěn)。見表3。

表3 患者血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測結(jié)果（±s）

表3 患者血流動力學(xué)參數(shù)監(jiān)測結(jié)果（±s）

與手術(shù)開始相比，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組相比，#P＜0.05，##P＜0.01。

拔漂浮導(dǎo)管前117±23 121±19 77±15 80±11 99±7 101±5 4.10±0.13**4.18±0.18**20.12±4.11 20.45±4.34 8.45±3.01*8.10±3.80*4.9±2.3 5.1±2.2 2379±198 2290±234項(xiàng)目SAP/mm Hg DAP/mm Hg MAP/mm Hg CI/［L/（min·m2）］MPAP/mm Hg PCWP/mm Hg CVP/mm Hg SVRI/（dyn·s·cm-5）對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組對照組保溫組手術(shù)開始118±20 112±25 75±16 73±18 97±18 95±22 3.59±0.31 3.68±0.21 19.00±4.10 20.23±4.20 12.05±4.59 12.01±4.53 5.5±2.2 5.2±1.7 2276±214 2130±260手術(shù)結(jié)束101±39 106±34 69±18 72±23 87±19 89±18 3.56±0.33 3.85±0.26*#19.21±3.95 21.53±4.02 12.49±3.97 9.93±3.78*#6.2±2.3 5.9±2.5 2655±203**2111±201##氣管拔管前114±26 116±24 74±17 77±15 95±11 97±13 3.72±0.12 4.08±0.28*#19.22±4.35 20.73±4.23 8.23±2.45*8.89±3.12*5.6±2.5 5.5±2.3 2301±218 2210±220

3 討論

人體的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)可以將機(jī)體核心溫度保持約37℃。然而在手術(shù)中，多種因素可以影響患者的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，如麻醉、手術(shù)室室溫過低、體腔暴露和輸入大量低溫液體等。有研究［3］表明，核心體溫在全身麻醉的第1個(gè)小時(shí)可以降低1.0～1.5℃。隨著開胸手術(shù)時(shí)間的延長，體溫降低更為明顯，尤其是時(shí)間＞6 h的手術(shù)，更易發(fā)生低體溫［4］。術(shù)中輕度低溫（＜36℃）相當(dāng)常見，其發(fā)生率為50%～70%［5］。OPCABG手術(shù)時(shí)間長，全身麻醉狀態(tài)下，丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞及血管舒縮中樞受到抑制，機(jī)體維持體溫的能力下降［6］，加之手術(shù)室環(huán)境溫度較低，術(shù)中輸入液體較多，失血和體腔開放，都可導(dǎo)致患者術(shù)中低體溫［7］。體溫過低可能會使術(shù)中出血增多、出血時(shí)間延長、術(shù)后傷口感染可能增加，并延長拔管時(shí)間和術(shù)后監(jiān)護(hù)室（ICU）停留時(shí)間，從而加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［8］。自從許多新的保溫設(shè)備和措施應(yīng)用到OPCABG手術(shù)中以來，保持患者OPCABG術(shù)中體溫穩(wěn)定取得了良好的效果［9-10］。

本研究中，針對可能引起OPCABG術(shù)中體溫降低的各個(gè)環(huán)節(jié)，采取了綜合保溫措施。升高手術(shù)室環(huán)境溫度并保持穩(wěn)定，調(diào)節(jié)環(huán)境濕度，能有效減少通過皮膚的熱對流、熱輻散。IOB充氣升溫裝置，可以通過調(diào)整熱風(fēng)的溫度以熱輻射和熱傳導(dǎo)方式將熱量直接輸送到患者體表，減少體內(nèi)熱量向外環(huán)境傳導(dǎo)，并隔除體表熱量向外周擴(kuò)散。術(shù)中使用加溫鹽水進(jìn)行沖洗操作，對所輸液體和血液制品加溫后輸注，能避免液體對體內(nèi)熱量的冷稀釋。有研究［3］表明，成年人從靜脈每輸入1 L環(huán)境溫度液體，中心體溫降低約0.25℃。液體加溫時(shí)溫度不應(yīng)過高，使用37℃靜脈輸入液體最為安全可靠和舒適，并且對藥液成分的穩(wěn)定無顯著影響［11］。

低體溫狀態(tài)下機(jī)體外周血管收縮、阻力增加，心肌耗氧增加，心肌應(yīng)激性增加，室顫閾值降低，容易發(fā)生惡性心律失常。本研究結(jié)果顯示，對照組患者體溫在術(shù)中明顯低于術(shù)前；而通過綜合保溫措施，保溫組患者在術(shù)中體溫能夠保持基本正常，術(shù)中低體溫發(fā)生率較對照組明顯降低（P＜0.01），相對正常的體溫顯著降低了惡性心律失常的發(fā)生率。低體溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響是全方位的。在控制性亞低溫治療中，心輸出量（CO）的降低與體溫呈正相關(guān)［12-13］。研究中也發(fā)現(xiàn)，保溫組患者術(shù)后CI立即有明顯恢復(fù)，與對照組之間差異顯著（P＜0.05）。相對正常的心功能也使PCWP明顯下降，這可能和保溫組術(shù)中體溫相對正常有關(guān)。而對照組直至拔除氣管插管前，才由于冠脈供血的恢復(fù)，使得CI較術(shù)前有明顯升高。同時(shí)，保溫組術(shù)后即刻的SVRI也較對照組明顯降低，較低的后負(fù)荷也有助于提高CO。由于心功能的迅速恢復(fù)，患者氣管插管持續(xù)時(shí)間以及監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間都進(jìn)一步縮短，術(shù)后恢復(fù)較對照組更加迅速。

綜上所述，OPCABG患者術(shù)中采取綜合保溫護(hù)理措施，尤其是IOB充氣升溫裝置的使用，能有效減少術(shù)中低體溫的發(fā)生，且簡便易行，有助于心功能恢復(fù)，縮短術(shù)后氣管插管時(shí)間，減少患者監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，值得作為圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)進(jìn)行推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：文章探討了術(shù)中綜合保溫措施對非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)（OPCABG）后患者心功能恢復(fù)的影響，認(rèn)為OPCABG患者術(shù)中采取綜合保溫護(hù)理措施，能有效減少低體溫的發(fā)生，有助于心功能恢復(fù)，縮短術(shù)后氣管插管時(shí)間，減少患者監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，值得作為圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)進(jìn)行推廣。