采用脛骨結節(jié)近端移位術翻修成年人重度習慣性髕骨脫位的早期臨床隨訪研究

宋關陽 張輝

北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京 100035）

在髕股關節(jié)不穩(wěn)定的疾病譜中，成年人習慣性髕骨脫位（habitual patellar dislocation，HPD）較為罕見。HPD 的臨床癥狀與復發(fā)性髕骨脫位不同，患者每次屈膝時脫位，完全伸直時復位。目前學術界普遍認為，成年人HPD的發(fā)病機制主要為股四頭肌攣縮[1-3]。

臨床上可根據髕骨脫位時的屈膝角度將HPD分為輕、中、重三種類型。輕度為屈膝大于90°時脫位，中度為屈膝在30°至90°范圍內脫位，重度為屈膝小于30°時脫位。脫位時屈膝角度越小，表示股四頭肌的攣縮程度越重，其治療難度越大[4]。

成年人重度HPD 通常合并嚴重的股四頭肌攣縮，因此，延長伸膝裝置應成為手術治療的核心環(huán)節(jié)。筆者先前通過采用以脛骨結節(jié)近端移位術為核心的“四合一”聯合術式治療成年人重度HPD，短期臨床療效滿意[5-6]。

然而，HPD 常被誤診為復發(fā)性髕骨脫位，采用“內緊外松”的傳統術式，而忽略股四頭肌攣縮這一關鍵病理機制是導致手術失效率高的重要原因。如何針對這些失效病例進行翻修手術至今仍缺乏相關文獻報道。

本研究報道通過以脛骨結節(jié)近端移位術為核心的聯合術式翻修成年人重度HPD的早期臨床療效。本研究假設該聯合術式可以有效糾正異常的髕骨軌跡，使患者獲得滿意的短期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 基本資料

本研究回顧性分析2012年4月至2016年7月我院收治的56 例（共60 個膝關節(jié)）成年人HPD 患者的病例資料。

入選標準包括：1）重度HPD病例（髕骨脫位時屈膝角度小于30°）；2）翻修病例（已經因“髕骨脫位”接受過手術治療）；3）翻修手術時接受以脛骨結節(jié)近端移位術為核心的聯合術式；4）隨訪時間不短于24 個月；5）骨骺已完全閉合。

排除標準包括：1）冠狀面合并嚴重下肢力線發(fā)育不良（大于10°膝外翻畸形）并需要手術矯正；2）合并先天性智力發(fā)育障礙，無法完成主觀隨訪任務；3）合并多發(fā)關節(jié)松弛癥（Beighton評分大于5分）。

本研究共14 例（14 個膝關節(jié)）患者入選，包括7 例男性、7例女性。平均年齡22.1歲（15至35歲），平均隨訪時間38.2 個月（25 至64 個月）。本研究經過北京積水潭醫(yī)院倫理委員會同意，入選的所有患者均簽署知情同意書（表1）。

表1 入選患者基本資料

1.2 體格檢查

手術前，所有患者均在麻醉下行膝關節(jié)全屈伸范圍時的髕骨軌跡評估，并由術者記錄髕骨完全脫位時的屈膝角度。

1.3 影像學測量

所有患者術前及術后均拍攝標準正側位X 線片，并采用Caton-Deschamps指數測量髕骨高度。此外，所有患者術前及術后均行伸膝位狀態(tài)下計算機斷層成像（computed tomography，CT）掃描，并采用適合角及外側髕股角評估軸位下髕股關節(jié)的對位關系。

1.4 主觀功能評分

本研究所有患者均采用Kujala 主觀功能評分比較術前與術后患者的膝關節(jié)主觀功能感受。

1.5 手術技術

本研究入選患者均為重度HPD 病例，合并嚴重的股四頭肌攣縮。根據既往經驗，所有患者均采用以脛骨結節(jié)近端移位術為核心的“聯合術式”治療。

體位及切口：所有患者均取仰臥位。切口選擇方面，若初次手術為微創(chuàng)手術，則選擇自髕骨上方約5 cm至髕骨下方約10 cm做膝關節(jié)前正中切口。若初次手術為切開手術，則選擇原瘢痕切口并根據情況分別向近端及遠端延長切口。然后逐層分離皮下組織，分別暴露股四頭肌及脛骨結節(jié)。術中每完成一步手術操作后，均需評估膝關節(jié)完全屈伸范圍內的髕骨軌跡。

首先行外側結構廣泛松解術，該術式與筆者先前報道的“L”型外側結構松解術相同[4-6]。需要注意的是，松解過程中應反復檢查股中間肌與股直肌的肌腱纖維的完整性，避免因過度松解造成術后伸膝功能受限。松解結束后，應檢查膝關節(jié)全屈伸范圍內的髕骨軌跡。對于重度成年人HPD 病例而言，股四頭肌攣縮嚴重，單純外側結構廣泛松解不足以將髕骨完全復位，需進行脛骨結節(jié)近端移位術。

在進行脛骨結節(jié)近端移位術前，應仔細分離周圍軟組織，暴露脛骨結節(jié)和髕腱止點。使用骨刀和擺鋸將脛骨結節(jié)從髕腱止點處連同髕腱游離下一長方形骨塊，大小為5～6 cm 長、2～3 cm 寬、約1 cm 厚。由于成年人重度HPD 患者常合并嚴重的股四頭肌攣縮，此時需將游離的脛骨結節(jié)骨塊向近端移位，過程中用2枚克氏針臨時固定，并檢查膝關節(jié)全屈伸范圍內的髕骨軌跡。如有殘存脫位，則需進一步向近端移位，直至全關節(jié)活動范圍內沒有殘存脫位為止。移位完成后，需利用2～3 枚皮質骨螺釘將游離的脛骨結節(jié)骨塊固定于骨槽當中。整個手術過程均在C型臂透視下完成（圖1）。

圖1 A：本例患者術中脛骨結節(jié)近端移位30 mm后，采用2枚克氏針臨時固定；B：術中通過C型臂透視確定骨塊位置滿意；C：采用兩枚皮質骨螺釘進行最終固定，C型臂再次透視確定螺釘位置滿意

由于采用脛骨結節(jié)近端移位術延長伸膝裝置，術后患者常合并一定程度的高位髕骨。此時需要通過重建內側髕骨股骨韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）恢復近伸直位髕骨穩(wěn)定性。具體手術方法與先前報道相同[6-7]。重建術后即刻再次檢查確認膝關節(jié)全屈伸范圍內的髕骨運動軌跡正常。最后，將先前切斷的股外側肌腱在松弛的狀態(tài)下與股中間肌腱縫合，以達到股外側肌腱延長的目的。后逐層關閉切口，患肢加壓包扎。

1.6 術后康復方案

術后即刻患者支具固定于近伸直位。術后第二天開始行被動屈伸活動及股四頭肌等張收縮訓練。術后4 周時被動屈膝達到90°，術后8 周時屈膝角度恢復正常。術后4 周內拄雙拐，患肢免負重，術后4 至8 周時拄單拐部分負重，術后8 周時脫拐完全負重并開始肌肉力量訓練。術后3個月可以開始慢跑，術后6個月恢復中等強度體育鍛煉。

1.7 統計學分析

本研究所有統計學分析均使用SPSS18.0 軟件包（SPSS，Chicago，Ill）進行。連續(xù)變量采用正態(tài)檢驗驗證數據是否符合正態(tài)分布，使用平均值±標準差（服從正態(tài)分布）對連續(xù)變量進行描述。術前術后臨床療效對比，采用配對t檢驗，P<0.05時認為有統計學意義。

2 結果

最終入選的14 名患者均曾接受“內側結構緊縮+外側結構松解”手術，術后髕骨軌跡均未能恢復正常，初次手術失效，需要行翻修手術。

所有患者在翻修手術時均接受以脛骨結節(jié)近端移位術為核心的聯合術式。手術過程中，脛骨結節(jié)向近端移位的平均距離為28 mm（25 至35 mm）。移位前，髕骨軌跡均未能恢復正常。移位后即刻髕骨軌跡在膝關節(jié)全屈伸范圍內均能恢復正常。Caton-Deschamps指數自術前0.84 ± 0.11 提升至術后1.24 ± 0.12（P<0.05）。適合角由術前76.9° ± 13.2°改善至術后－6.2° ± 3.8°（P<0.01）。外側髕股角由術前－71.4° ±10.9°改善至術后6.7° ± 2.7°（P<0.01），術后與術前差異均有統計學意義（表2）（圖2）。

表2 術前與術后影像學測量結果

圖2 A：翻修手術前，可見患者右膝關節(jié)極度屈曲位時髕骨向外側完全脫位；B：翻修術后末次隨訪時，患者右膝關節(jié)極度屈曲時，髕股關節(jié)對位關系仍保持正常，患者主觀滿意度高

術后末次隨訪時，患者Kujala 主觀評分由術前平均39.4 分提升至術后平均93.7 分，術后與術前差異具有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪時，所有患者均能完成正常行走及下蹲動作。有2例患者主訴極度屈膝時膝前痛，該2 例患者術中證實存在較為嚴重的髕股關節(jié)軟骨退變。除此之外，所有患者均未訴其他不適（表3）。

表3 Kujala評分術前術后對比

3 討論

本研究最為重要的結果是：采用以脛骨結節(jié)近端移位術為核心的聯合術式翻修成年人重度HPD可以使患者恢復正常的髕骨軌跡，短期臨床療效滿意。

與復發(fā)性髕骨脫位相比，成年人HPD 的病理機制完全不同。目前認為，導致成年人HPD 的病理機制主要為股四頭肌攣縮。此外，成年人HPD相對罕見，多數骨科醫(yī)生認識不足，仍采用簡單的“內緊外松”術式治療，導致術后髕骨軌跡異常，早期失效。筆者先前通過采用以脛骨結節(jié)近端移位術為核心的聯合術式治療成年人重度HPD患者，早期臨床效果滿意。然而，如何治療需要翻修的成年人重度HPD 患者，目前尚缺乏相關臨床研究。

股四頭肌攣縮容易導致伸膝裝置短縮，對于成年人重度HPD 而言，股四頭肌攣縮程度更為嚴重。既往文獻報道在治療青少年HPD患者時可通過軟組織手術延長伸膝裝置[7-12]。然而，對于成年人而言，傳統的軟組織手術可能存在術后早期伸膝力弱甚至攣縮再發(fā)的風險。與之相比，脛骨結節(jié)近端移位術是一種延長伸膝裝置的“骨性手術”。術中采用2～3 枚皮質骨螺釘固定截骨骨塊，可以讓患者術后早期開始伸膝功能鍛煉，有效降低了術后伸膝裝置攣縮再發(fā)的風險。

然而，在行外側結構廣泛松解手術時，切斷股外側肌腱容易導致術后股四頭肌力弱。因此，我們在術中操作時，將切斷的股外側肌腱游離至肌腹處，并在無張力狀態(tài)下與股中間肌縫合在一起，這樣一方面可以達到股外側肌腱延長的目的，另一方面，也能有效防止患者術后伸膝無力的現象發(fā)生。

本研究入選的患者均為翻修病例，與初次手術的病例相比，伸膝裝置短縮程度更為嚴重。在進行脛骨結節(jié)近端移位術時，需要將脛骨結節(jié)骨塊向近端移動更多距離。本研究患者脛骨結節(jié)近端移位的平均距離為28 mm（25～35 mm），相比既往研究明顯增大。部分患者術后合并高位髕骨，但通過術后積極的康復鍛煉，本研究患者術后均未訴伸膝無力，且均能完成輕到中等強度的體育活動。

行翻修手術時另一個需要注意的問題是手術切口的選擇。本研究中，所有入選患者均采用“內側緊縮+外側松解”的術式行初次手術治療，采用的大多為傳統的“Ω”切口。該種切口缺乏美觀性，且容易形成較為明顯的瘢痕隆起。因此，在行翻修手術時，應盡量沿用原切口，一方面可以有效預防術后切口不愈合，另一方面可以盡量減少手術瘢痕形成，盡可能做到美觀。

MPFL 重建術一直是治療復發(fā)性髕骨脫位患者的一種標準術式。筆者認為，在治療重度HPD 患者過程中，由于脛骨結節(jié)近端移位術通常會導致一定程度的高位髕骨，加之患者通常合并中到重度的滑車發(fā)育不良，容易影響患者在近伸直位時髕骨軌跡，MPFL 重建術此時的主要作用在于防止患者近伸直位時的軌跡異常，其作用不容忽視。

本研究有如下局限：1）回顧性研究的方法，且缺乏對照組；2）隨訪時間較短，樣本量較小。然而，本研究是率先報道成年人重度HPD 翻修手術療效的臨床研究，每一位患者的臨床資料搜集都做到了盡可能翔實。

4 結論

本研究結果表明，采用以脛骨結節(jié)近端移位術為核心的聯合術式翻修成年人重度習慣性髕骨脫位，髕骨軌跡均能得到糾正，早期臨床療效滿意。