臨床路徑教學(xué)法應(yīng)用于急診科毒蛇咬傷本科生教學(xué)*

李忠志，陳思思，蔣文晶，董昌武

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

如何在有限的時(shí)間內(nèi)更好的發(fā)揮帶教效果，提升學(xué)生的臨床水平，是臨床帶教面臨的重要課題之一。臨床路徑[Clinical Pathway,CP]是指由醫(yī)生、護(hù)士以及其他人員對(duì)一定的診斷和手術(shù)作出最適當(dāng)有序的和時(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的招呼品質(zhì)[1]。將臨床路徑理念引入到臨床教學(xué)過(guò)程中的方法，稱為臨床路徑教學(xué)法。由于臨床路徑將治療更加標(biāo)準(zhǔn)化，診療方案簡(jiǎn)單明了，便于實(shí)施，也容易推廣，另外現(xiàn)在就診人數(shù)越來(lái)越多，臨床治療費(fèi)用也在不斷上漲，臨床路徑作為一種新的醫(yī)療管理模式，越來(lái)越受到醫(yī)院的重視[2-4]，為了讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)這種新的醫(yī)療管理模式，我們對(duì)進(jìn)入急診科實(shí)習(xí)的本科生，選擇毒蛇咬傷采用臨床路徑教學(xué)法教學(xué)，以觀察其教學(xué)效果。

資料與方法

1 研究對(duì)象

選取2020年5月—2021年10月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科實(shí)習(xí)的本科生共60名，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各30人，觀察組男生16人，女生14人，平均年齡21.9±0.4；對(duì)照組男生14人，女性16人，平均年齡22.0±0.4；兩組學(xué)生一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05。

2 教學(xué)方法

所有學(xué)生均知情同意并簽署知情同意書，對(duì)照組采取傳統(tǒng)的教學(xué)方法，觀察組采取臨床路徑教學(xué)法。兩組帶教老師皆為主治醫(yī)師，實(shí)習(xí)時(shí)間皆為一個(gè)月。

2.1 傳統(tǒng)教學(xué)法 根據(jù)教學(xué)大綱的要求，由臨床帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行毒蛇咬傷相關(guān)知識(shí)講解，并提出問(wèn)題，由學(xué)生回答，另外帶教老師通過(guò)幻燈片講解、模擬人進(jìn)行床邊刺血拔罐技能操作帶教。接診毒蛇咬傷患者時(shí)，學(xué)生跟隨帶教老師一起進(jìn)行病史采集、體格檢查等，帶教老師接診完患者后為學(xué)生講解患者發(fā)病過(guò)程、診療計(jì)劃、鑒別診斷及毒蛇咬傷的研究進(jìn)展等，在帶教過(guò)程中學(xué)生有疑問(wèn)可以向老師請(qǐng)教。

2.2 臨床路徑教學(xué)法 按照醫(yī)院要求設(shè)計(jì)的規(guī)范化毒蛇咬傷的臨床路徑為基礎(chǔ)，在病史采集、疾病診斷、治療方案及檢查檢驗(yàn)等方面均嚴(yán)格按照臨床路徑要求。學(xué)生首先需要查閱資料自行學(xué)習(xí)毒蛇咬傷的診療知識(shí)和毒蛇咬傷臨床路徑的內(nèi)容，如果有疑問(wèn)可以向帶教老師請(qǐng)教。其次，在接診毒蛇咬傷的過(guò)程中，嚴(yán)格按照臨床路徑的要求，進(jìn)行病史采集、體格檢查、檢驗(yàn)檢查、診療計(jì)劃及病案書寫等。帶教老師盡量讓學(xué)生獨(dú)立完成完整的診療過(guò)程，老師需要進(jìn)行把關(guān)，并且及時(shí)解答學(xué)生的疑問(wèn)。最后，根據(jù)教學(xué)大綱，并對(duì)診療計(jì)劃、研究進(jìn)展等進(jìn)行討論，鼓勵(lì)學(xué)生查閱資料，提出新觀點(diǎn)，老師最后進(jìn)行答疑，并進(jìn)行歸納總結(jié)。

3 考核方法

兩組學(xué)生皆實(shí)習(xí)一個(gè)月后進(jìn)行考核，分為理論考試和技能操作考試，總分皆為100分，比較兩組教學(xué)效果，并通過(guò)問(wèn)卷形式進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，由實(shí)習(xí)生根據(jù)自身感受如實(shí)填寫問(wèn)卷，對(duì)帶教老師進(jìn)行打分，分為理論水平，實(shí)踐技能，教學(xué)能力，職業(yè)素養(yǎng)四個(gè)方面，分別按照優(yōu)秀（10分）、較好（8分）、一般（6分）、較差（4分）、很差（2分）進(jìn)行評(píng)分。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 2組學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)比較

與對(duì)照組比較，觀察組學(xué)生在理論和實(shí)踐考核中，成績(jī)皆明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組學(xué)生成績(jī)比較（±s）

表1 2組學(xué)生成績(jī)比較（±s）

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2 2組學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷

與對(duì)照組比較，觀察組學(xué)生在對(duì)帶教老師的理論水平、教學(xué)能力、職業(yè)素養(yǎng)方面比較滿意，問(wèn)卷得分較高，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組學(xué)生在對(duì)帶教老師的實(shí)踐技能帶教方面，問(wèn)卷得分相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組問(wèn)卷總分也明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組學(xué)生對(duì)帶教老師帶教滿意度調(diào)查（±s）

表2 2組學(xué)生對(duì)帶教老師帶教滿意度調(diào)查（±s）

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討 論

臨床路徑是指針對(duì)某一種疾病建立起一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序，它依靠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，來(lái)規(guī)范疾病的管理，使變異減少，成本降低，最終能夠起到規(guī)范醫(yī)療行為，提高質(zhì)量的作用。相對(duì)于指南來(lái)說(shuō)，臨床路徑內(nèi)容更加簡(jiǎn)潔明了，易于操作。20世紀(jì)80年代，在美國(guó)馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心，該管理模式被首先應(yīng)用到健康保健領(lǐng)域，是公認(rèn)的美國(guó)最早采用臨床路徑對(duì)患者進(jìn)行健康管理的醫(yī)院，最終被證實(shí)它可縮短住院天數(shù)，既節(jié)約了住院時(shí)間又節(jié)約了護(hù)理費(fèi)用，并且可以達(dá)到預(yù)期的治療效果。此后，該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多機(jī)構(gòu)紛紛學(xué)習(xí)效仿，并不斷發(fā)展，被醫(yī)院廣泛應(yīng)用于疾病的治療、康復(fù)等過(guò)程中。所以臨床路徑是一種新的醫(yī)療管理模式，也是應(yīng)用于質(zhì)量效益的管理模式，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)廣泛使用，并且已經(jīng)由單一的簡(jiǎn)單病種，逐漸開始向復(fù)雜危重病種過(guò)渡，已經(jīng)成為了比較成熟完善的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]?，F(xiàn)在國(guó)家也在大力推進(jìn)臨床路徑建設(shè)，我們醫(yī)院作為一家三甲綜合性醫(yī)院，也作為安徽中醫(yī)藥大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，每年承擔(dān)大量實(shí)習(xí)同學(xué)的帶教任務(wù)，而實(shí)習(xí)同學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)間有限，又沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)，怎么樣讓他們?cè)谟邢薜臅r(shí)間內(nèi)，盡可能掌握疾病的診療，臨床路徑教學(xué)法是一個(gè)非常有益的嘗試。

毒蛇咬傷是我們醫(yī)院急診科的特色病種，患者往往病情較急，也很痛苦，對(duì)治療要求比較高，這就要求我們?cè)诮釉\患者后能夠快速診斷、精準(zhǔn)治療，以最大程度減少患者的痛苦。而傳統(tǒng)帶教模式是以老師是為主體，老師個(gè)人主觀性比較強(qiáng)，而且主要是以灌輸式的教學(xué)，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，臨床和理論知識(shí)也容易脫節(jié)，并且缺乏主動(dòng)參與意識(shí)及獨(dú)立思考的能力。而臨床路徑教學(xué)法有統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，在帶教中有統(tǒng)一規(guī)范的操作流程，可以規(guī)范學(xué)生診療和操作，保證了學(xué)生知識(shí)學(xué)習(xí)的完整性，另外臨床路徑教學(xué)法不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，而且能夠讓學(xué)生轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)觀念，主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率，并且可以將自主學(xué)習(xí)的理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，做到學(xué)以致用[7-8]。黃光明、王東[9-10]等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)在臨床藥學(xué)及腎病科采用臨床路徑教學(xué)法有助于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，有助于提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)和實(shí)踐技能的掌握，有利于提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)滿意度，從而提升教學(xué)效果。

所以臨床路徑教學(xué)法在毒蛇咬傷的帶教中明顯優(yōu)于傳統(tǒng)帶教，本研究也發(fā)現(xiàn)觀察組本科生在急診科毒蛇咬傷診治方面，無(wú)論是理論還是實(shí)踐操作方面知識(shí)掌握明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外觀察組本科生對(duì)臨床帶教老師的帶教滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。