補中益氣湯滴注灌腸與內(nèi)服治療混合痔術(shù)后肛門墜脹臨床療效觀察*

劉海燕，高斐，項賢森，劉回，石健

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230038

肛門墜脹臨床表現(xiàn)為患者常自覺肛門部下墜及脹滿感，有時放射至臀部、腰骶部及大腿附近，引起便意頻繁、里急后重，部分患者甚至伴隨有精神癥狀如抑郁、焦慮、多疑等，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[1-2]。中醫(yī)藥治療肛門墜脹積累了豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)學(xué)可歸類為“后重”等范疇，認為肛門墜脹當(dāng)屬中氣不足、氣虛下陷，補中益氣湯具有補中益氣、升陽舉陷之功，是治療中氣下陷的經(jīng)典方劑[3-4]。本研究筆者采用補中益氣湯直腸滴注灌腸與口服，進一步探究比較2種給藥方式對于治療混合痔術(shù)后肛門墜脹效果。

資料及方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2017年中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[5]；術(shù)后出現(xiàn)明顯的肛門墜脹；無肛門功能形態(tài)異常；對本次研究及相關(guān)治療取得患者知情同意，通過倫理委員會審查。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有腸炎、直腸脫垂、前列腺炎、腰椎間盤增生等會導(dǎo)致肛門墜脹疾病者；嚴重精神疾病、心理障礙者；合并糖尿病、腎臟病或營養(yǎng)不良影響創(chuàng)面愈合者；術(shù)前有明顯肛門墜脹者；對術(shù)后使用藥物有過敏史者；妊娠或哺乳期患者。

2 一般資料

資料選取2019年5月—2020年5月于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸二科住院的60例混合痔術(shù)后肛門墜脹的患者，用隨機數(shù)表法分為灌腸組及內(nèi)服組，每組各30例。灌腸組男15例，女15例；年齡（40.47±10.48）歲；病 程（3.64±1.20）年。內(nèi)服組男16例，女14例；年齡（41.30±11.25）歲；病程（3.55±1.60）年。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

3 治療方法

2組患者由同一術(shù)者實施混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后均常規(guī)予以抗感染、止血、每日換藥等治療，2組治療期間均禁食生冷和辛辣刺激性食物。

3.1 內(nèi)服組 患者口服補中益氣湯，處方為黃芪18g，人參10g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，升麻3g，柴胡3g，陳皮6g，炙甘草5g。顆粒劑，100ml水沖服，早晚各1次分服。（中藥顆粒劑，購于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，生產(chǎn)廠家：廣東一方制藥有限公司）。

3.2 灌腸組 患者采用直腸滴注式保留灌腸，具體操作：上方顆粒劑溶于200ml溫水，等分后裝入輸液瓶中，取輸液管，剪去頭皮針，石蠟油潤滑輸液管，經(jīng)肛門插入直腸內(nèi)，插入深度在10～15cm，利用重力的作用把藥物逐漸滴注到結(jié)腸中，控制在10～20min滴注完畢，灌腸液溫度用水溫計測量確定，秋冬季控制在40℃左右，春夏季控制在38℃左右，每日早晚各1次。灌腸前囑患者排空大便，灌腸時病人取左側(cè)臥位，墊高臀部，以便藥物保留。囑患者出院遵本法繼續(xù)治療，14d為1個療程，2組患者均持續(xù)治療1個療程。

4 觀察指標(biāo)

4.1 肛門墜脹程度評分 無肛門墜脹為0分；偶有肛門墜脹或輕微墜脹，對工作、休息影響不大為1分；時發(fā)肛門墜脹或明顯墜脹感，影響工作和休息，治療后癥狀緩解為2分；頻發(fā)肛門墜脹或強烈墜脹感，對工作和休息影響較大，治療后癥狀稍緩解為3分；肛門墜脹感持續(xù)存在，對工作和休息影響大，治療后緩解不明顯或者加重為4分。分別于開始治療前、治療14d后分別記錄。

4.2 疼痛強度VAS評分 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），評分0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛[4]。

4.3 隨訪復(fù)發(fā)情況及創(chuàng)面一期愈合（無裂開、感染等表現(xiàn)）時間 2組治療結(jié)束后對墜脹程度評分≤2分的患者每周電話隨訪1次，隨訪3周，將墜脹程度評分＞2分視為復(fù)發(fā)，記錄治療后3周內(nèi)復(fù)發(fā)率。（考慮患者復(fù)發(fā)后多進行后續(xù)治療，記錄患者首次復(fù)發(fā)情況及時間，其后復(fù)發(fā)記錄不計入統(tǒng)計。）

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

療效觀察

1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)治療前后癥狀變化情況、療效指數(shù)，結(jié)合隨訪復(fù)發(fā)情況擬定。痊愈：指肛門墜脹消失，療效指數(shù)≥90%，隨訪無復(fù)發(fā)；顯效：指肛門墜脹感基本消失，70%≤療效指數(shù)＜90%，隨訪無復(fù)發(fā)；有效：指肛門墜脹感存在，但對正常生活無影響，30%≤療效指數(shù)＜70%；未愈：指肛門墜脹感無改善或加重，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)（%）計算公式（按照尼莫地平法）：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組創(chuàng)面愈合時間比較 對2組創(chuàng)面愈合時間進行分析，灌腸組愈合時間為（24.67±3.863）d，內(nèi)服組愈合時間為（24.33±3.273）d，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（T=-0.361，P=0.961）。

2.2 2組治療前后肛門墜脹評分比較 對2組治療前后肛門墜脹評分進行分析，2種方式對緩解肛門墜脹均有治療作用（P＜0.05），其中灌腸組與內(nèi)服組治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），灌腸組墜脹緩解程度優(yōu)于內(nèi)服組，見表1。

表1 治療前后肛門墜脹評分比較（±s）

表1 治療前后肛門墜脹評分比較（±s）

?

2.3 2組術(shù)后疼痛VAS評分比較 3次測量的數(shù)據(jù)進行Mauchly球?qū)ΨQ檢驗W=0.985，P＞0.05，滿足協(xié)方差矩陣球?qū)ΨQ；根據(jù)分析結(jié)果，不同的評分時間之間疼痛評分數(shù)值存在差別（F=1137.734，P＜0.05），評分時間與治療方法之間不存在交互（F=1.305，P＞0.05），2種給藥方式之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=0.310，P＞0.05），見表2。

表2 術(shù)后疼痛VAS評分比較（±s）

表2 術(shù)后疼痛VAS評分比較（±s）

?

2.4 2組臨床療效比較 對2組療效進行分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.812，P=0.028），灌腸組治療有效率高于內(nèi)服組，見表3。

表3 臨床療效比較

2.5 2組復(fù)發(fā)情況對比 灌腸組復(fù)發(fā)5例，內(nèi)服組復(fù)發(fā)6例，對2組復(fù)發(fā)率進行分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.111，P=0.739），2組治療后復(fù)發(fā)率無差別。

討 論

肛門墜脹是肛周疾病術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，肛門具有復(fù)雜而又特殊的生理功能，墜脹感與手術(shù)損傷肛墊區(qū)，術(shù)中結(jié)扎組織過多、術(shù)后換藥、排便摩擦創(chuàng)面、術(shù)后瘢痕形成、局部攣縮等機械刺激，術(shù)后創(chuàng)面局部出現(xiàn)炎性充血、滲出、水腫、繼發(fā)感染等炎癥刺激有關(guān)[6-9]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為肛門處本身氣血運行難至，加之手術(shù)直接損傷經(jīng)絡(luò)，致氣血阻滯不通，肛門局部氣血不足更甚，氣機不利，排氣不通，阻于肛門，而生墜脹[10]。術(shù)后中氣虧虛、思慮過甚等也是肛門墜脹發(fā)生的原因，中氣下陷最為常見，以補中益氣湯為代表方[11-12]。

補中益氣湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，方中重用黃芪補氣升陽，為君藥。人參、白術(shù)、炙甘草甘溫補中，與黃芪相須為用，益補氣健脾之功，共為臣藥。氣虛日久，耗傷陰血，血為氣之母，氣賴血以附，血載氣以行，故以當(dāng)歸養(yǎng)血和血；陳皮調(diào)理氣機而助升降之復(fù)，同時理氣行滯，使補而不滯、行而不傷，共為佐藥[13]。少入柴胡、升麻兼具佐使之用，佐君藥以升提下陷之中氣、引芪、參走外以固表[14]。炙甘草調(diào)和諸藥，亦作使藥。諸藥合用，使元氣內(nèi)充，氣虛得補，氣陷得升，從而改善肛門墜脹[15]。

本次實驗結(jié)果顯示，灌腸組和內(nèi)服組在創(chuàng)面愈合時間、疼痛評分及復(fù)發(fā)情況上無明顯差別，但2組治療前后肛門墜脹評分及臨床療效均有明顯改善，且治療后灌腸組的肛門墜脹評分低于內(nèi)服組、臨床療效的有效率達90%，表明中藥滴注灌腸優(yōu)于口服給藥?，F(xiàn)代解剖和組織生理醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，直腸周圍具有豐富的動脈、靜脈、淋巴叢，直腸壁組織具有半透膜的功能，具備選擇透過性吸收和分泌細胞因子的功能[16-18]。經(jīng)直腸滴注，可使藥物直達病所，提高直腸內(nèi)的血藥濃度，并且能夠控制流速、吸收充分，從而提高藥物利用度，相對于口服安全性高[19-21]。本次研究的樣本量較小，并且肛門墜脹只是患者的主觀癥狀，其觀察指標(biāo)缺乏客觀性，在臨床實踐中，需進一步進行大樣本、多中心地探索，以期為臨床治療提供更好的理論基礎(chǔ)。