選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)配合理筋正骨手法治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

高文雨，江渟

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）本質(zhì)上是腰椎間盤退行性改變疾病，與多種因素相關(guān)，包括損傷、遺傳等等，具體表現(xiàn)為因髓核單獨(dú)或連同相關(guān)組織（纖維環(huán)、軟骨終板等）突出壓迫對(duì)應(yīng)神經(jīng)根而引起腰部或腿部疼痛癥狀[1]。對(duì)于患有嚴(yán)重及復(fù)雜的腰椎間盤突出癥患者來(lái)說(shuō)，大多選擇神經(jīng)根及椎管減壓術(shù)作為治療手段，而對(duì)于臨床癥狀輕微的患有腰椎間盤突出癥的患者來(lái)說(shuō)，選擇保守治療是更加合適的治療方法。選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)是在相關(guān)透視設(shè)備的輔助下對(duì)于可疑神經(jīng)根進(jìn)行精準(zhǔn)定位穿刺并注射藥物阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，消除相關(guān)癥狀的一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)[2]，與傳統(tǒng)手術(shù)治療方式相比，其優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、花費(fèi)少；與藥物治療相比，選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)定位更準(zhǔn)確，見(jiàn)效更快速[3]。理筋正骨手法對(duì)于腰間盤突出癥的治療效果已經(jīng)相關(guān)臨床實(shí)踐驗(yàn)證有效[4]，手法治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷少、痛苦小、針對(duì)病因治療遠(yuǎn)期效果好和患者易于接受等特點(diǎn)，但往往治療需要較長(zhǎng)周期，且急性期患者并不適用[5]。本文將兩種治療方式結(jié)合，本著兩種治療方法互補(bǔ)不足的理念，對(duì)于適宜采取這兩種治療方法的腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行治療，并觀察是否會(huì)有較好的療效。本研究將探討這一點(diǎn)并分析其臨床價(jià)值，以期為臨床提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照符合《腰椎間盤突出癥診療中國(guó)疼痛專家共識(shí)》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者進(jìn)行自愿積極參與并簽署知情同意書(shū)。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①孕婦、哺乳期婦女、神經(jīng)精神異?；蛱瞧べ|(zhì)激素過(guò)敏等無(wú)法正常完成研究者；②合并脊柱感染、腫瘤或占位性疾病等可能影響本研究療效基礎(chǔ)病者；③病人出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹癥狀，如：下肢感覺(jué)障礙或跖屈背伸肌力下降等臨床表現(xiàn)[7]；④病人出現(xiàn)馬尾神經(jīng)麻痹癥狀，如鞍區(qū)麻木、小腿肌肉癱瘓和括約肌功能障礙等臨床表現(xiàn)[8]；⑤疼痛較重，經(jīng)服藥物亦無(wú)法入睡，嚴(yán)重影響生活者；⑥伴有腰椎失穩(wěn)、滑脫或骨折者。

3 一般資料

選取2019年10月—2020年12月安徽省中醫(yī)院骨傷一科收治的60例輕型腰椎間盤突出癥患者，利用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組、手法組和封閉組，每組20例。觀察組男12例，女8例；年齡24～51歲，平均年齡（37.74±2.47）歲。手法組男10例，女10例；年齡22～52歲，平均年齡（37.27±2.75）歲。封閉組男9例，女11例；年齡22～50歲，平均年齡（36.66±2.15）歲。3組資料在年齡、病程、病情輕重方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

4 治療方法

所有3組患者治療期間都進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，且平時(shí)以臥床休息為主，下床活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍以保護(hù)制動(dòng)。

4.1 封閉組 僅接受選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)進(jìn)行治療。患者俯臥位，C 臂 X 線機(jī)引導(dǎo)下初步定位責(zé)任節(jié)段并標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，稀釋后利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，與水平面約 30°入穿刺針，針尖位于椎弓根下外側(cè)，達(dá)到靶點(diǎn)先注入部分少量復(fù)合溶液（地塞米松注射液5mg+1%利多卡因注射液 1ml）行封閉術(shù)，詢問(wèn)患者平素癥狀是否減輕，若有減輕可初步確定為責(zé)任神經(jīng)根，再完全注入，拔除穿刺針評(píng)估患者恢復(fù)情況，明顯改善者即確定責(zé)任神經(jīng)根。

4.2 手法組 術(shù)后3d予以患者接受理筋正骨手法治療[9]。①理筋順脈：患者于俯臥位，醫(yī)者用雙手拇指指腹或雙手掌根出自上而下按摩捋順背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)，放松兩側(cè)豎脊肌，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)經(jīng)氣流動(dòng)，捋至至患者環(huán)跳、承扶、委中、殷門、承山等穴改用揉捏法，完成后再行推壓法，醫(yī)者雙手交叉，左手置于右手之下，以手掌向下推壓背部，最后，醫(yī)者握空拳以拳滾法從背部及腰部向臀部和腿部滾動(dòng)，著重處理腰部，以緩解、調(diào)理腰臀部肌肉痙攣。②推腰扳腿法：患者側(cè)臥，患側(cè)在上，醫(yī)者站在患者身后，一只胳膊托著患側(cè)大腿，另一只手頂著患側(cè)腰部，先旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)3～5圈，然后順勢(shì)過(guò)度伸展髖關(guān)節(jié)30°，外展5次。③斜扳法：患者取側(cè)臥位，其上側(cè)的下肢屈曲，下側(cè)的下肢伸直，醫(yī)者一手按于患者髂骨后外緣一手推于患者肩部，兩手同時(shí)發(fā)力向相反方向用力斜扳扭腰，有時(shí)可以聽(tīng)到或感覺(jué)到“咔嗒“的關(guān)節(jié)彈響聲音，若無(wú)彈響不可強(qiáng)求，然后在另一側(cè)進(jìn)行同一操作。④直腿抬高法：醫(yī)者以直腿動(dòng)作抬起患者患肢，將踝關(guān)節(jié)向后伸展至最高位置3～5次。⑤牽引抖動(dòng)法： 患者俯臥，兩手抓住床頭，操作者的手抓住患者的腳踝，大力上下?lián)u動(dòng)下肢，移動(dòng)腰部，操作3次。

4.3 觀察組 予以選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)配合理筋正骨手法治療。選擇性神經(jīng)根阻滯術(shù)后3d予以患者接受理筋正骨手法治療[9]。

5 觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）觀察經(jīng)治療前后疼痛改善情況，評(píng)估治療鎮(zhèn)痛效果。采用日本骨科協(xié)會(huì)的治療評(píng)分（JOA）觀察治療前與治療2周后腰椎功能障礙的改善情況，評(píng)估臨床療效。根據(jù)患者經(jīng)治療半年內(nèi)，是否存在因腰椎間盤突出癥再就診記錄以及隨訪是否有癥狀再發(fā)情況來(lái)評(píng)估治療復(fù)發(fā)率情況。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。VAS 評(píng)分、JOA等計(jì)量數(shù)據(jù)資料以（±s）表示，每組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同組間治療前與治療后的數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，以P＜0.05判定差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較顯示

3組患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分均有明顯降低，觀察組治療后VAS評(píng)分明顯低于手法組及封閉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組患者治療前后VAS評(píng)分比較

2 3組患者治療前后JOA評(píng)分比較顯示

3組患者經(jīng)治療后JOA評(píng)分均有明顯提高，觀察組治療后JOA評(píng)分明顯高于手法組及封閉組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前后JOA評(píng)分比較

討 論

腰間盤突出癥其疼痛產(chǎn)生的機(jī)制，目前來(lái)說(shuō)仍未有定論，具體來(lái)說(shuō)與機(jī)械壓迫、化學(xué)炎癥以及自身免疫等學(xué)說(shuō)理論密切[10]。目前，臨床中可以觀察到有些患者在行影像學(xué)檢查后沒(méi)有觀察到椎間盤突出的證據(jù)，卻表現(xiàn)出明顯的腰腿部疼痛；有些患者影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在明顯腰椎間盤突出，但腰腿部疼痛的癥狀卻不明顯。因此，自身免疫學(xué)說(shuō)受到極大重視，該學(xué)說(shuō)主要闡述了機(jī)體把突出的髓核視為“異己”的成分，持續(xù)存在的抗原刺激產(chǎn)生抗體，兩者結(jié)合形成免疫復(fù)合物（immune complexs， ⅠC），并認(rèn)為ⅠC 的產(chǎn)生可能是根性神經(jīng)痛的始動(dòng)因素[11]。選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)，通過(guò)直接將麻醉藥物和激素注射到一個(gè)神經(jīng)根周圍，做到對(duì)“責(zé)任靶點(diǎn)”神經(jīng)根的精準(zhǔn)定位 ，迅速緩解神經(jīng)根的炎癥并抑制免疫復(fù)合物的產(chǎn)生[12]。因?yàn)檫@種精準(zhǔn)而直接的特點(diǎn)，所以選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)可以快速緩解患者癥狀且療效明顯[13]。但這種效果對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)是短期的，選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)的治療效果并不持久是因?yàn)槠洳⒉荒芟碳け旧?，亦不能消除?dǎo)致這種刺激產(chǎn)生的原因。有研究表明[14]，對(duì)于那些需要手術(shù)治療的重癥患者來(lái)說(shuō)，選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)并不能改變其預(yù)后，它的意義在于幫助那些具有輕度和中度臨床癥狀的患者迅速獲得減輕疼痛的間隔時(shí)間。

腰椎間盤突出癥本質(zhì)上是一種脊柱退行性疾病。脊柱起著支撐人體重量、維持重心平衡的作用，椎間盤則承擔(dān)著緩沖和轉(zhuǎn)移脊柱負(fù)荷、壓力的任務(wù)，并保證脊柱在兼具穩(wěn)定性的同時(shí)具備一定的活動(dòng)性[15]。脊柱的是否穩(wěn)定與其周圍肌肉等軟組織狀態(tài)緊密相關(guān)，靜力狀態(tài)下，脊柱依靠周圍肌肉自身的張力維持姿態(tài)，受力時(shí)則需依靠周圍肌肉的主動(dòng)收縮來(lái)維持穩(wěn)定[16-17]。運(yùn)用理筋正骨手法，通過(guò)醫(yī)者腰背部的力量和手的技巧作用于機(jī)體損傷部位以調(diào)節(jié)機(jī)體因損傷產(chǎn)生的生理和病理變化[18]?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰： “夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也?！笔址ㄖ委熤v究“手摸心會(huì)”，醫(yī)者通過(guò)雙手的觸摸可以了解脊柱周圍軟組織的緊張程度，以及是否存在結(jié)節(jié)及條索、壓痛等來(lái)對(duì)于“筋”的情況有個(gè)初步判斷；再通過(guò)揉、按、點(diǎn)等手法操作來(lái)起到治療的作用[19]。正骨手法闡述內(nèi)容具體來(lái)說(shuō)一方面通過(guò)理筋手法調(diào)整脊柱周圍軟組織的緊張度可以增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，調(diào)整生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，通過(guò)正骨手法，可以擴(kuò)大椎間隙、擴(kuò)大椎間孔，減輕周圍組織對(duì)于神經(jīng)根的壓迫，從而調(diào)整脊柱順應(yīng)性；另一方面，手法能促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)，減少無(wú)菌性炎癥，促進(jìn)代謝產(chǎn)物的清除及軟組織的修復(fù)[20]。

選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)縮短了理筋正骨手法的療程，讓腰椎間盤突出癥的患者快速緩解疼痛，縮短急性期，提高手法治療的短期療效；理筋正骨手法進(jìn)一步增加選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)的治療效果，不僅促進(jìn)炎癥因子、ⅠC的進(jìn)一步吸收，更從多角度來(lái)改善選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)的遠(yuǎn)期療效。本研究結(jié)果當(dāng)兩者相互配合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)于簡(jiǎn)單非手術(shù)型的腰間盤突出癥患者具有更好的臨床療效。