自擬消腫續(xù)折湯配合PHⅠLOS鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效分析

錢道義，周正新

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肱骨近端骨折包括肱骨頭、干骺端、大結(jié)節(jié)以及小結(jié)節(jié)這4個解剖部分的骨折，其發(fā)生率約為4%～5%，其中有近20%為移位性骨折[1]。隨著交通工具的日益繁榮、交通工具私有化日益增帶來交通事故日益頻繁，同時我國社會人口老齡化進程加快所帶來的骨質(zhì)疏松人口數(shù)量的大量增加，肱骨近端骨折的發(fā)生率呈逐年增加趨勢[2]。其中Neer分型Ⅱ、Ⅲ型患者往往因骨折端粉碎、移位明顯或伴有軟組織嵌入而保守效果較差，通常情況下需要手術(shù)切開復位。目前PHⅠLOS鋼板內(nèi)固定技術(shù)因具有較小的手術(shù)創(chuàng)傷、穩(wěn)定的固定以及不易發(fā)生肩峰撞擊等并發(fā)癥的優(yōu)勢被廣泛使用于肱骨近端骨折的治療，并取得良好療效[3]。雖然手術(shù)治療骨折具有顯著效果 ，但術(shù)后受多種因素的影響，骨折愈合緩慢，且治療后患肢活動受限時間長，血流緩慢，預(yù)后不佳。因此術(shù)后藥物輔助治療對骨折恢復十分必要。西醫(yī)常采用抗炎止痛、抗凝血、改善循環(huán)、預(yù)防感染等藥物輔助治療。本研究分析在西醫(yī)常規(guī)治療上加用自擬消腫續(xù)折湯內(nèi)服治療，觀察該藥對骨折術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛程度及早期功能活動的影響。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 對患者患肩行肩關(guān)節(jié)正位片+側(cè)位片，根據(jù)Neer分型：當4個解剖部位中，任何一個部位骨折移位＞1cm或骨折端成角＞45°，即認為發(fā)生移位；當其中1個解剖部位骨折并發(fā)生移位時為Ⅱ型；當其中2個解剖部位骨折并發(fā)生移位時為Ⅲ型[4]。1.1.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）[5]和《中醫(yī)骨傷科學》（新世紀第4版）[6]之“骨傷病分類和病因病機”篇，擬定氣滯血瘀型的證候。

1.2 納入標準 ①根據(jù)X線及病史確診為新鮮閉合性肱骨近端骨折；②查體及輔助檢查提示無嚴重血管及神經(jīng)損傷的患者；③符合Neer分型Ⅱ、Ⅲ型患者；④符合《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）[5]和《中醫(yī)骨傷科學》（新世紀第4版）[6]之“骨傷病分類和病因病機”篇，擬定氣滯血瘀型的證候；⑤愿意接受手術(shù)治療及隨訪的患者[7]。

1.3 排除標準 ①陳舊性骨折；②合并多臟器損傷者；③合并心肺疾病或腎功能不全或其他急慢性疾病而不能耐受手術(shù)者；④凝血功能障礙者；⑤合并嚴重糖尿病者；⑥Neer分型Ⅰ、Ⅳ型患者；⑦因各種原因中斷治療與隨訪的患者。

2 一般資料

選取2019年9月—2021年2月我院收治的46例Neer分型Ⅱ、Ⅲ型閉合性肱骨近端骨折行PHⅠLOS鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療術(shù)后4周行常規(guī)治療與加之配合自擬消腫續(xù)折湯內(nèi)服作為治療方法的患者作為研究對象，年齡31～68歲，平均（47.3±7.62）歲，其中男18例（46.56±7.88）歲，女28例（47.79±7.55）歲；隨機選取對照組20例（47.4±8.31）歲，觀察組28例（47.23±7.21）歲；兩組骨折分型及性別組成見下圖；對2組患者的性別、年齡、骨折分型進行統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），故具有可比性。

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3 治療方案

3.1 手術(shù)方式 使用頸叢麻醉或全麻，取beach chair體位，待患者麻醉滿意后，經(jīng)三角肌-胸大肌入路，逐層分離，暴露肱骨頭及骨折塊。清理骨折斷端雜質(zhì)，以肱二頭肌長腱及肱骨結(jié)節(jié)間溝作為骨折復位的標識，對骨折斷端及骨折片進行復位，先利用克氏針臨時固定各個骨折斷端，經(jīng)C臂透視檢查，待復位滿意后，放置合適長度的鋼板，于鋼板遠端滑動孔中擰入1枚螺釘，調(diào)整至合適位置后再在肱骨頭端擰入1枚鎖定螺釘， 再依次擰入剩余螺釘，再經(jīng)C臂透視，確認并調(diào)整螺釘長度。最后沖洗切口，放置引流，逐層縫合切口。

3.2 對照組 PHⅠLOS鋼板內(nèi)固定術(shù)后2周予以常規(guī)抗炎止痛、抗凝血、改善循壞、預(yù)防感染等治療。我科常規(guī)治療方案為：術(shù)后予以0.9%Nacl+氟比洛芬脂注射液（規(guī)格：5mL：50mg，生產(chǎn)廠家：武漢大安制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183054）5mL靜滴 qd、低分子肝素鈣（規(guī)格：4100U：0.4mL，生產(chǎn)廠家：河北常山生化藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20063909）4100U 皮下注射 qd、注射用七葉皂苷鈉（規(guī)格：10mg，生產(chǎn)廠家：山東綠葉制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20003240）20mg靜滴 qd、注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉（規(guī)格：1.0g（頭孢哌酮0.5g-舒巴坦0.5g），生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10960113）2g 靜滴 qd。

3.3 觀察組 自術(shù)后第2天開始，在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合自擬消腫續(xù)折湯加減內(nèi)服治療4周。原方中藥組成為：當歸15g，熟地15g，桂枝、桃仁、紅花、丹參、陳皮、蘇木、骨碎補各10g，牡丹皮8g，自然銅6g，血竭2g。原方治療2周后，在其基礎(chǔ)上加用續(xù)斷15g、懷牛膝12g，繼續(xù)服用2周。服用方法：水煎服，1劑/d，早晚分服。

4 療效觀察指標

術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后2個月、術(shù)后3個月復查X平片，并采用Constant-Murley評分表、VAS評分表對骨折恢復狀況進行評估。

5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)資料進行分析處理，其中所有符合正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)均使用±s表示，實驗組與對照組數(shù)據(jù)結(jié)果采用兩獨立樣本t檢驗。以P＜0.05認定差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 肩關(guān)節(jié)疼痛程度比較

手術(shù)之前觀察組與對照組VAS評分相比較，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療2周后、1個月后、2個月后以及3個月后，觀察組的VAS評分低于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時期VAS評分比較（±s）

表1 不同時期VAS評分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，△P＜0.05；與對照組同時期比較，▲P＜0.05

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2 肩關(guān)節(jié)活動程度比較：

手術(shù)前觀察組與對照組Constant-Murley評分相比較，其差異無統(tǒng)計學意義；治療2周后、1個月后、2個月后以及3個月后，觀察組Constant-Murley評分均低于對照組，其差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同時期Constant-Murley評分比較（±s）

表2 不同時期Constant-Murley評分比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，△P＜0.05；與對照組同時期比較，▲P＜0.05

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討 論

肱骨近端骨折與骨質(zhì)疏松有一定關(guān)系，老年人骨折中發(fā)病率很高，對于老年患者，僅僅輕到中度的暴力即可發(fā)生，年輕人則受暴力較大。其分型通常使用由Neer在1970年提出的根據(jù)骨折塊多少和移位情況進行分類的Neer分型。在Neer分型中，80%至85%為Ⅰ型骨折，無移位或移位較輕，一般采取保守治療配合積極功能鍛煉就可取得較好療效。對于NeerⅣ型骨折，若行手術(shù)治療其預(yù)后往往較其他類型差，術(shù)后肱骨頭塌陷、壞死的風險較高[8]，尤其是對于伴有骨質(zhì)疏松的老年人，故此類型患者一般采取人工肱骨頭置換手術(shù)[9]。對于NeerⅡ、Ⅲ型骨折患者，骨折移位明顯，不穩(wěn)定，或有軟組織嵌入，保守治療效果難以令人滿意，往往采取手術(shù)治療以求堅強的支撐固定及力求達到解剖復位，從而使患者能夠盡早開始功能鍛煉，恢復肩關(guān)節(jié)的功能活動[8]。肱骨近端骨折部位一般在松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨交界處，因此螺釘對骨質(zhì)的把持力會有所下降，故術(shù)后容易出現(xiàn)螺釘松動、骨折移位或者不愈合等現(xiàn)象。因而內(nèi)固定方式的選擇存在較多的爭議[9-11]。內(nèi)固定方式種類繁多，包括閉合復位經(jīng)皮穿針或螺釘內(nèi)固定、切開復位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定，其中切開復位內(nèi)固定又包含經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定、鎖定鋼板內(nèi)固定（常用PHⅠLOS鎖定加壓鋼板）。閉合復位內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、血供破壞少的優(yōu)點[8]，適用于年紀較輕、骨質(zhì)良好的簡單骨折，而對復雜的不穩(wěn)定骨折無能為力。髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)切口較小，對皮膚、筋膜、肌肉等軟組織的破壞較小以及術(shù)中出血較少，而且能很好的抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)，適用于肱骨近端環(huán)狀結(jié)構(gòu)較完整而肱骨頭復合體較不穩(wěn)定的骨折。而髓內(nèi)針必須通過頭側(cè)的肩袖置入，因此，一旦手術(shù)操作不當則容易導致肩袖的損傷[9]。經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，但在肱骨近端缺乏內(nèi)側(cè)堅強有效的支撐[12]，僅限于復雜性肱骨近端骨折的治療[10]，對術(shù)者技術(shù)要求很高。PHⅠLOS鎖定加壓鋼板是具有很好的靜態(tài)抗扭轉(zhuǎn)性[10]及成角穩(wěn)定性；根據(jù)解剖設(shè)計無需預(yù)折彎，且無需完全貼合骨面，能較好的避免損傷骨膜血運以及降低肩峰撞擊[13-15]等并發(fā)癥；重要的是鋼板個體化性能強，釘孔多，可依據(jù)骨折情況有較大的個體化方案選擇空間，有利于從多角度對骨折塊多、骨量丟失多的骨折進行螺釘固定[16-17][18]。除上述優(yōu)點外PHⅠLOS鋼板內(nèi)固定技術(shù)難度相對小，因此此技術(shù)得到廣泛的應(yīng)用。

然而手術(shù)操作過程中會不可避免的破壞骨折斷端周圍骨膜、血管及軟組織等，從而在一定程度上破壞骨血供，對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷，并且骨折恢復初期，局部血流不暢及炎癥反應(yīng)都會抑制骨細胞活性[19]，因此術(shù)后恢復需得到重視。西醫(yī)術(shù)后常采用抗炎止痛、抗凝血、改善循環(huán)、預(yù)防感染等藥物輔助治療，確有其效果。

中醫(yī)認為肱骨近端骨折屬于中醫(yī)骨折病之范疇，骨折之初，筋骨脈絡(luò)受損而致血溢于外，瘀而不散，而血能載氣，血瘀則氣不行，故使氣血凝滯，而經(jīng)脈循行受阻[20]，故宜活血化瘀、止痛消腫。待肢體腫脹漸消、骨痂生長之時，宜以續(xù)筋骨、補肝腎之品助骨折恢復[21]。目前肱骨近端骨折發(fā)病年齡隨著人口老齡化而增長，故很多患者同時兼有骨質(zhì)疏松[22]，實為肝腎虧虛所致。本研究所采用的自擬消腫續(xù)折湯功活血化瘀，通經(jīng)止痛，治療2周后，加入續(xù)筋接骨、補養(yǎng)肝腎之品繼續(xù)治療2周，從而使骨痂得以生長、骨折得以愈合。本方是本科室對于骨折治療的經(jīng)驗方，方中當歸、桃仁、紅花、蘇木、牡丹皮有活血消腫、通經(jīng)活絡(luò)之用，桂枝、丹參、自然銅合用破瘀通經(jīng)、消腫止痛，骨碎補活血止血兼補肝腎，血竭止血活血，再入陳皮理氣化滯，諸藥合用，共奏消腫化瘀、止痛活絡(luò)之效用。而續(xù)斷、懷牛膝皆有補益肝腎，強健筋骨之功，與上藥合用，共同促進骨折愈合[23]。研究顯示，于術(shù)后1個月、2個月、3個月后患者觀察組VAS評分、Constant-Murley評分均低于對照組。

綜上所述，自擬消腫續(xù)折湯內(nèi)服配合PHⅠLOS鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折能有效緩解疼痛及促進肩關(guān)節(jié)早期功能恢復，獲得比較滿意的臨床療效。