基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案對(duì)游離皮瓣修復(fù)口腔癌患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量的影響

王海燕，施燕峰，李艷楠

南通大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，江蘇南通 226000

口腔癌是頭頸部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一， 口腔癌局部病變組織切除聯(lián)合游離皮瓣修復(fù)術(shù)是目前治療口腔癌的重要方法[1]。 口腔作為執(zhí)行交際、語(yǔ)言等的核心部位，其功能恢復(fù)狀況將直接影響患者生活質(zhì)量[2-3]。 近年來(lái)，為緩解醫(yī)療資源的緊張，縮短住院時(shí)間已成為臨床醫(yī)務(wù)人員的主要工作任務(wù)之一， 但患者出院時(shí)如未完全恢復(fù)會(huì)導(dǎo)致再入院等不良事件的發(fā)生， 因此做好患者的出院準(zhǔn)備對(duì)患者預(yù)后十分重要[4]。 達(dá)標(biāo)理論是針對(duì)護(hù)患關(guān)系而提出的理論， 為使護(hù)士與患者在一個(gè)特定的情景中達(dá)到共同的目標(biāo)，而形成的個(gè)人、人際間、社會(huì)3 個(gè)不同水平的開(kāi)放和互動(dòng)系統(tǒng)[5]。 該探究方便選取該院2020 年1—12 月收治的110例口腔癌患者為研究對(duì)象， 探討基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案對(duì)患者出院準(zhǔn)備度及出院質(zhì)量的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的口腔癌患者110例，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（55例）與觀察組（55例）?；颊呒凹覍僦橥庠撗芯?；研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 對(duì)照組男34例，女21例；年齡31～76 歲，平均（54.29±8.45）歲；文化程度：初中及以下14例，高中21例，大專及以上20例；病程2～12 個(gè)月，平均（7.16±2.33）個(gè)月。 觀察組男36例，女19例；年齡29～79 歲，平均（53.61±10.13）歲；文化程度：初中及以下11例，高中25例， 大專及以上19例； 病程2～14 個(gè)月， 平均（7.53±2.59）個(gè)月。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80 歲；符合NCCN 診療指南中口腔癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；行口腔癌游離皮瓣修復(fù)術(shù)治療，術(shù)后生命體征穩(wěn)定；認(rèn)知功能、精神正常；簽署知情同意書(shū)。 ②排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前發(fā)音、張口困難等患者；術(shù)后失語(yǔ)者；嚴(yán)重急慢性疾病者；存在四肢殘障，生活無(wú)法自理者；精神疾患或既往存在精神病史者。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：患者入院后評(píng)估其病情及身心狀況，責(zé)任護(hù)士口頭講解口腔癌疾病及手術(shù)知識(shí)和護(hù)理內(nèi)容；出院當(dāng)日，告知出院帶藥用法、門診隨訪安排，發(fā)放口腔癌健康宣傳手冊(cè)，協(xié)助其辦理出院等。

1.3.2觀察組實(shí)施基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案， 具體如下：①成立達(dá)標(biāo)理論干預(yù)小組。 由1 名主治醫(yī)師、1 名護(hù)士長(zhǎng)、3 名責(zé)任護(hù)士、1 名營(yíng)養(yǎng)師、1 名心理咨詢師組成干預(yù)小組，護(hù)士長(zhǎng)為小組組長(zhǎng)。 小組成員統(tǒng)一接受達(dá)標(biāo)理論概念、實(shí)施過(guò)程、口腔癌患者評(píng)估項(xiàng)目、出院后可利用資源等培訓(xùn)與考核，考核合格后實(shí)施干預(yù)方案。 ②互動(dòng)評(píng)估。 小組成員對(duì)住院患者進(jìn)行全面評(píng)估，主要圍繞個(gè)人系統(tǒng)（包括基本情況、病情、患者治療傾向）、人際間系統(tǒng)（患者與家人、朋友、同事等之間的關(guān)系）、社會(huì)系統(tǒng)（家庭環(huán)境、社會(huì)支持及院外可利用資源）這3個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。 ③制定達(dá)標(biāo)目標(biāo)。 責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果引導(dǎo)患者制定康復(fù)目標(biāo)， 包括掌握口腔癌相關(guān)知識(shí)、自我心理調(diào)適、自我護(hù)理技能等，最終目標(biāo)為提高患者出院準(zhǔn)備度、提高自護(hù)能力。 ④互動(dòng)達(dá)標(biāo)。 責(zé)任護(hù)士通過(guò)引導(dǎo)性提問(wèn)方式與患者探討達(dá)標(biāo)方案， 護(hù)士與患者共同努力促進(jìn)目標(biāo)達(dá)成，住院期間干預(yù)3 次，出院當(dāng)日1 次，出院后3 次。 ⑤干預(yù)內(nèi)容。 第1 次由主治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行口腔癌疾病、 游離皮瓣修復(fù)術(shù)相關(guān)知識(shí)宣教； 第2 次由責(zé)任護(hù)士聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)飲食、用藥、口腔衛(wèi)生、皮瓣觀察、吞咽功能運(yùn)動(dòng)、生活方式、安全管理等自我管理技能；第3 次由責(zé)任護(hù)士聯(lián)合心理咨詢師進(jìn)行心理調(diào)適； 第4 次由責(zé)任護(hù)士建立患者健康管理檔案，填寫(xiě)追蹤表，并給予出院指導(dǎo)，解答患者疑問(wèn)，協(xié)助其做好出院準(zhǔn)備；第5～7 次由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行家庭隨訪，了解患者康復(fù)情況，指導(dǎo)和解答患者問(wèn)題，強(qiáng)化患者自我管理技能。 ⑥效果評(píng)價(jià)。每次干預(yù)后，責(zé)任護(hù)士與患者共同核對(duì)目標(biāo)完成情況，若目標(biāo)完成則結(jié)束互動(dòng)，若未完成目標(biāo)則共同分析原因，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。 兩組均持續(xù)干預(yù)3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、干預(yù)前后患者心理痛苦程度及生活質(zhì)量。 ①出院準(zhǔn)備度：應(yīng)用出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）[7]評(píng)估，包括個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3 個(gè)維度12 項(xiàng)條目， 采用0～9 分的10 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，提示出院準(zhǔn)備度越好。 ②出院指導(dǎo)質(zhì)量：采用中文版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（QDTS）[8]評(píng)估，包括出院前需要內(nèi)容、實(shí)際獲得內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果3個(gè)維度24 項(xiàng)條目，采用1～10 分的10 級(jí)評(píng)分法，量表總分為獲得內(nèi)容+指導(dǎo)技巧及效果兩維度的評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高，表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。 ③心理痛苦程度：采用心理痛苦溫度計(jì)[9]評(píng)估，從0～10 共11 個(gè)刻度，痛苦程度分為：輕度（1～3 分）、中度（4～6 分）、重度（7～9 分）、極度（10 分），于患者入院時(shí)、出院后3 個(gè)月評(píng)估。 ④生活質(zhì)量： 采用華盛頓大學(xué)生活質(zhì)量量表（UW-QOL）[10]評(píng)估，包括疼痛、外貌、活動(dòng)、吞咽等12 個(gè)疾病特定領(lǐng)域和3 個(gè)普適問(wèn)題，12 個(gè)疾病特定領(lǐng)域評(píng)分范圍0～100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越高，于入院時(shí)、出院后3 個(gè)月評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RHDS 評(píng)分對(duì)比

觀察組RHDS 中個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力、預(yù)期性支持評(píng)分及總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者RHDS 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表1 兩組患者RHDS 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

組別個(gè)人狀態(tài)適應(yīng)能力預(yù)期性支持 總分對(duì)照組（n=55）觀察組（n=55）t 值P 值14.31±3.44 21.27±2.06 12.873＜0.001 21.43±4.70 36.50±4.24 17.656＜0.001 22.92±4.65 36.16±3.48 16.906＜0.001 58.66±8.39 93.93±6.52 24.617＜0.001

2.2 兩組QDTS 評(píng)分對(duì)比

觀察組QDTS 中實(shí)際獲得內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者QDTS 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表2 兩組患者QDTS 評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

組別需要內(nèi)容實(shí)際獲得內(nèi)容指導(dǎo)技巧及效果 總分對(duì)照組（n=55）觀察組（n=55）t 值P 值58.35±6.92 57.11±8.50 0.839 0.403 28.65±6.78 54.15±4.40 23.398＜0.001 55.62±9.54 99.48±11.37 21.916＜0.001 84.27±14.73 153.63±18.10 22.042＜0.001

2.3 兩組心理痛苦程度、生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

出院后3 個(gè)月，兩組心理痛苦程度低于入院時(shí)，生活質(zhì)量評(píng)分高于入院時(shí)，觀察組心理痛苦程度低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心理痛苦程度、生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

表3 兩組患者心理痛苦程度、生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[(±s),分]

注：與該組入院時(shí)比較，aP＜0.05

組別心理痛苦程度入院時(shí) 出院后3 個(gè)月生活質(zhì)量入院時(shí) 出院后3 個(gè)月對(duì)照組（n=55）觀察組（n=55）t 值P 值6.65±2.31 6.82±1.94 0.418 0.677（3.42±0.76）a（2.34±0.55）a 8.538＜0.001 594.35±63.74 588.17±56.53 0.538 0.592（879.07±42.43）a（1 063.28±55.37）a 19.584＜0.001

3 討論

手術(shù)會(huì)對(duì)口腔癌患者生理、心理造成巨大創(chuàng)傷，患者不僅遭受病痛的折磨，部分患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言交流障礙、顏面毀損等情況，增加其心理痛苦程度[11-12]。由于口腔癌術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，而現(xiàn)階段醫(yī)療資源緊張，患者在院內(nèi)接受健康教育和護(hù)理的時(shí)間有限， 故出院前的準(zhǔn)備和出院后的護(hù)理至關(guān)重要[13-14]。 臨床應(yīng)及時(shí)評(píng)估患者需求，為其提供個(gè)性化護(hù)理服務(wù)，讓患者從院內(nèi)順利轉(zhuǎn)至家庭或社區(qū)。

患者的出院準(zhǔn)備度越高，越能順利實(shí)現(xiàn)醫(yī)院到家庭的過(guò)渡，其出院后應(yīng)對(duì)問(wèn)題的能力也越強(qiáng)[15]。 有研究顯示，對(duì)入院患者盡早實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)，有計(jì)劃地讓患者早出院，可有效提高護(hù)理質(zhì)量，從而提升患者生活品質(zhì)[16]。該研究結(jié)果顯示，觀察組RHDS 中個(gè)人狀態(tài)（21.27±2.06）分、適應(yīng)能力（36.50±4.24）分、預(yù)期性支持（36.16±3.48）分及總分（93.93±6.52）分均高于對(duì)照組（P＜0.05），QDTS 各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P＜0.05），出院后3 個(gè)月，觀察組心理痛苦程度低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案應(yīng)用于游離皮瓣修復(fù)口腔癌患者中，能明顯減少其心理痛苦，改善出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量，促進(jìn)生活質(zhì)量的提升。 桑麗云等[17]研究將基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案應(yīng)用于肝硬化患者中，結(jié)果顯示干預(yù)組的出院準(zhǔn)備度中個(gè)人狀態(tài)（23.02±3.65）分、適應(yīng)能力（35.62±5.62）分、預(yù)期性支持（28.84±4.60）分及總分（87.48±10.77）分，均高于對(duì)照組（P＜0.05），與該研究結(jié)果相近。 該研究以達(dá)標(biāo)理論為框架，加強(qiáng)護(hù)患合作及交流，要求患者共同參加達(dá)標(biāo)理論的每個(gè)環(huán)節(jié)， 引導(dǎo)其主動(dòng)發(fā)現(xiàn)自身問(wèn)題和需求，共同制定康復(fù)目標(biāo)，可讓患者從護(hù)理措施的被動(dòng)接受者變?yōu)橹鲃?dòng)管理者，利于提高護(hù)理配合度[18]。 該研究成立達(dá)標(biāo)理論干預(yù)小組， 采用團(tuán)體健康教育和一對(duì)一指導(dǎo)相結(jié)合方式，根據(jù)患者個(gè)人系統(tǒng)、人際間系統(tǒng)和社會(huì)系統(tǒng)評(píng)估結(jié)果提供個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)，能夠提高患者對(duì)口腔癌疾病及治療相關(guān)知識(shí)的掌握度及自我管理技能，還可明確出院后可利用的資源等， 為患者出院做好全方位的準(zhǔn)備[19-20]。 基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案對(duì)患者進(jìn)行分階段的康復(fù)指導(dǎo)及追蹤隨訪， 幫助患者解決皮瓣修復(fù)術(shù)后生理、心理及社會(huì)等多方面的問(wèn)題，減輕患者壓力，從而降低其心理痛苦程度[21]。 該研究實(shí)施的達(dá)標(biāo)理論方案從患者入院開(kāi)始即執(zhí)行個(gè)體化出院準(zhǔn)備， 聯(lián)合醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理等多學(xué)科專業(yè)人員，為患者提供治療及護(hù)理上多方面、多維度的健康教育，可提高出院指導(dǎo)質(zhì)量，使患者出院后還能獲得到持續(xù)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，從而提高生活質(zhì)量[22-23]。

綜上所述，對(duì)游離皮瓣修復(fù)口腔癌患者實(shí)施基于達(dá)標(biāo)理論的干預(yù)方案，可有效提高其出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量，有利于心理痛苦程度的減輕及生活質(zhì)量的提高。