0.3%玻璃酸鈉滴眼液對(duì)白內(nèi)障聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)后眼表的影響

孫阿夢(mèng)

睢寧縣人民醫(yī)院眼科，江蘇睢寧 221200

眼表及內(nèi)眼手術(shù)后出現(xiàn)的干眼不適和淚膜不穩(wěn)定容易降低患者術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量和治療滿(mǎn)意度。 如果在圍術(shù)期未能及時(shí)、正確的診治干眼，將可能發(fā)生角膜上皮細(xì)胞功能障礙、眼表功能失代償?shù)葒?yán)重后果。 近年來(lái)，白內(nèi)障術(shù)后干眼作為研究熱點(diǎn)涌現(xiàn)出大量的研究成果，更有《中國(guó)白內(nèi)障圍術(shù)期干眼防治專(zhuān)家共識(shí)》[1]為臨床醫(yī)生規(guī)范診療提供參考。 隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)量快速增加，手術(shù)目標(biāo)也由保眼球變?yōu)樽畲蟪潭雀纳埔暪δ躘2]。 它具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)復(fù)雜、組織損傷大、玻璃體內(nèi)硅油或氣體等替代填充、術(shù)后炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重、更持久等特點(diǎn)。 關(guān)注白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后干眼癥狀、淚膜和角膜上皮改變以及干預(yù)措施非常必要。 該研究方便選取2020 年12月—2021 年7 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的患者50例，通過(guò)分析臨床觀(guān)察資料，探討患者術(shù)后眼表變化及0.3%玻璃酸鈉滴眼液治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究方便選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診且需要行白內(nèi)障聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療的患者共50例（50 眼）。 術(shù)前所有患者按2020 年干眼專(zhuān)家共識(shí)[3]診斷為無(wú)干眼或無(wú)干眼相關(guān)癥狀（干眼診斷：中國(guó)干眼問(wèn)卷量表≥7 分，F(xiàn)BUT≤5 s 或SIt≤5 mm/5 min。 干眼相關(guān)癥狀： 中國(guó)干眼問(wèn)卷量表≥7 分，5 s＜FBUT≤10 s或5 mm/5 min＜SIt≤10 mm/5 min，熒光素角膜染色≥5個(gè)點(diǎn)），排除合并眼瞼病、角膜病、青光眼、糖尿病、甲狀腺疾病、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、眼部手術(shù)史及近6 個(gè)月內(nèi)使用青光眼、人工淚液、皮質(zhì)類(lèi)固醇激素等影響淚膜的藥物。 納入者能夠完成隨訪(fǎng)檢查，編號(hào)后按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和研究組，每組25例（25 眼）。研究組男11例，女14例；年齡45～77 歲，平均( 61.04±7.32)歲；手術(shù)病因包含黃斑前膜或黃斑裂孔7例，玻璃體積血6例，孔源性視網(wǎng)膜脫離12例；玻璃體填充硅油15例，氣體10例。 對(duì)照組男12例，女13例，年齡47～73 歲，平均( 60.36±6.72) 歲；手術(shù)病因包含黃斑前膜或黃斑裂孔7例，玻璃體積血4例，孔源性視網(wǎng)膜脫離14例；玻璃體填充硅油17例，氣體8例。 兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 該研究取得患者或委托人知情同意并簽署手術(shù)同意書(shū)，且通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有眼術(shù)前3 d 滴用可樂(lè)必妥滴眼液（J20150106）4 次/d；手術(shù)由同一位主任完成，均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。 術(shù)后所有患者滴用可樂(lè)必妥、百力特（H20171243）、卓比安滴眼液（H20055546）4 次/d，每周減量1 次，使用4 周；典必殊眼膏（H20181126）1 次/晚，使用1 周；研究組加用0.3%玻璃酸鈉滴眼液（H20173248）4 次/d，使用1 個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

按“病史采集及中國(guó)干眼問(wèn)卷量表→裂隙燈檢查→熒光素染色淚膜破裂時(shí)間→角膜熒光素染色→淚液分泌試驗(yàn)→瞼緣和瞼板腺檢查” 的流程由同一位醫(yī)生完成。

①中國(guó)干眼問(wèn)卷量表，包含干燥感、異物感、眼痛、畏光等眼表不適癥狀和視力波動(dòng)、相關(guān)病史等12 項(xiàng)問(wèn)題，每一問(wèn)題項(xiàng)按0～4 分填寫(xiě)，累計(jì)積分。

②熒光素染色淚膜破裂時(shí)間（FBUT）：將濕潤(rùn)的熒光素鈉試紙接觸患者下瞼緣，囑瞬目數(shù)次后自然平視，在裂隙燈鈷藍(lán)濾光片下觀(guān)察末次瞬目至角膜出現(xiàn)首個(gè)黑斑的時(shí)間，秒表記錄。

③角膜熒光素染色（FL）：染色方法同F(xiàn)BUT，角膜按4 個(gè)象限劃分，每個(gè)象限分別計(jì)分，得分相加。 角膜無(wú)染色計(jì)0 分， 著染點(diǎn)＜5 個(gè)計(jì)1 分；5≤著染點(diǎn)＜30 個(gè)計(jì)2 分；著染點(diǎn)≥30 個(gè)或融合成粗點(diǎn)、片狀或伴有絲狀物計(jì)3 分。

④SchirmerⅠ試驗(yàn)（SIt）：無(wú)麻醉下，將Schirmer 試紙頭端內(nèi)折后放在下瞼外中1/3 交界處的結(jié)膜囊，測(cè)量5 min 內(nèi)淚液浸濕試紙長(zhǎng)度。

⑤瞼板腺評(píng)估： 將瞼緣形態(tài)和瞼板腺分泌物性質(zhì)評(píng)分相加。 瞼緣形態(tài)：熒光素鈉染色后觀(guān)察下方瞼板腺開(kāi)口與灰線(xiàn)的相對(duì)位置， 灰線(xiàn)在所有瞼板腺開(kāi)口結(jié)膜側(cè)計(jì)0 分；部分灰線(xiàn)接觸瞼板腺開(kāi)口計(jì)1 分；灰線(xiàn)穿過(guò)所有瞼板腺開(kāi)口計(jì)2 分； 灰線(xiàn)在所有瞼板腺開(kāi)口皮膚側(cè)計(jì)3 分。 瞼板腺分泌物：擠壓下瞼板腺觀(guān)察分泌物性狀，清亮計(jì)0 分；輕度渾濁、云霧狀計(jì)1 分；渾濁、黏稠或伴顆粒計(jì)2 分；牙膏狀或壓迫無(wú)分泌物計(jì)3 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)， 計(jì)量資料采用（±s）表示，比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干眼問(wèn)卷量表評(píng)分比較

術(shù)前兩組問(wèn)卷量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 周及術(shù)后1 個(gè)月，研究組評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干眼量表問(wèn)卷評(píng)分比較[（±s）,分]

表1 兩組患者干眼量表問(wèn)卷評(píng)分比較[（±s）,分]

組別術(shù)前3 d 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月對(duì)照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值9.95±4.13 10.23±4.18 0.238 0.813 19.79±6.71 15.06±6.09 2.610 0.012 12.72±4.08 10.34±3.79 2.137 0.038

2.2 兩組患者FBUT 比較

術(shù)前兩組患者FBUT 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1 周，研究組FBUT 較術(shù)前明顯縮短，且高于對(duì)照組FBUT，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，研究組FBUT 較術(shù)后1 周延長(zhǎng)，仍低于術(shù)前水平，與同時(shí)段對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者FBUT 比較[（±s）,s]

表2 兩組患者FBUT 比較[（±s）,s]

組別術(shù)前3 d 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月對(duì)照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值12.02±0.55 11.89±0.52 0.859 0.395 5.13±0.79 9.83±0.63 23.257＜0.001 9.06±0.48 11.75±0.67 16.319＜0.001

2.3 兩組患者FL 比較

術(shù)前兩組患者FL 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 術(shù)后1 周及術(shù)后1 個(gè)月，研究組FL 積分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者FL 比較[（±s）,分]

表3 兩組患者FL 比較[（±s）,分]

組別術(shù)前3 d 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月對(duì)照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值0.65±0.33 0.63±0.30 0.224 0.824 2.87±0.45 1.69±0.53 8.486＜0.001 0.93±0.48 0.71±0.22 2.083 0.043

2.4 兩組患者SIt 比較

術(shù)前兩組患者SIt 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后1 周及術(shù)后1 個(gè)月SIt 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者SIt 比較[（±s）,mm]

表4 兩組患者SIt 比較[（±s）,mm]

組別術(shù)前3 d 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月對(duì)照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值12.12±0.36 12.15±0.34 0.303 0.763 12.35±0.29 12.29±0.30 0.719 0.476 12.21±0.27 12.18±0.25 0.408 0.685

2.5 兩組患者瞼板腺評(píng)分比較

術(shù)前兩組瞼板腺評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1 周及術(shù)后1 個(gè)月，瞼板腺評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者瞼板腺評(píng)分比較[（±s），分]

表5 兩組患者瞼板腺評(píng)分比較[（±s），分]

組別術(shù)前3 d 術(shù)后1 周 術(shù)后1 個(gè)月對(duì)照組（n=25）研究組（n=25）t 值P 值2.89±0.96 2.93±1.10 0.137 0.892 3.07±1.05 3.05±1.02 0.068 0.946 2.98±0.99 2.92±0.95 0.219 0.828

3 討論

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病， 是由淚液的質(zhì)、 量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙[4]。 最新的專(zhuān)家共識(shí)更強(qiáng)調(diào) “多因素、慢性、眼表微環(huán)境”，即干眼病因的復(fù)雜性、積累性和長(zhǎng)期性，眼表依賴(lài)于淚液、細(xì)胞、神經(jīng)、免疫等多因素間的平衡。 白內(nèi)障、玻璃體切除手術(shù)容易造成角結(jié)膜細(xì)胞微絨毛結(jié)構(gòu)損傷、 術(shù)后結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少[5]。 聯(lián)合手術(shù)更為復(fù)雜、時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中眼表暴露重，造成的術(shù)后炎癥反應(yīng)程度重、持續(xù)久、恢復(fù)慢，術(shù)后干眼發(fā)生率增加。

該研究選用的中國(guó)干眼問(wèn)卷量表[6]符合國(guó)人的生活工作環(huán)境，并且包含相關(guān)病史、過(guò)去1 周眼部癥狀及發(fā)生頻率，保證主觀(guān)評(píng)分更可靠。 普遍認(rèn)為白內(nèi)障術(shù)后第7 天干眼最為嚴(yán)重[7]。 該研究中兩組患者在術(shù)后1 周干眼問(wèn)卷量表評(píng)分最高， 使用玻璃酸鈉組干眼癥狀減輕。 FBUT 是評(píng)估淚膜穩(wěn)定性最常用、最可靠的指標(biāo)，F(xiàn)L能準(zhǔn)確反映角膜上皮損傷程度。 有研究觀(guān)察超聲乳化術(shù)后1～2 d 即可出現(xiàn)淺表點(diǎn)狀角膜病變，提示術(shù)后早期透明角膜切口會(huì)損傷角膜上皮下神經(jīng)層，造成該處神經(jīng)纖維的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞受阻，角膜知覺(jué)減退[8]。 白內(nèi)障術(shù)后患者干眼主觀(guān)癥狀加重、FL 增加、淚膜穩(wěn)定性下降[9]。兩組患者術(shù)后淚液分泌無(wú)變化，分析原因?yàn)椋孩侔變?nèi)障超聲乳化聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后淚液分泌或許會(huì)減少，但因角膜結(jié)膜傷引起刺痛感和異物感、術(shù)后俯臥位眼瞼水腫而刺激淚液分泌增多，二者作用相抵消。 ②術(shù)后使用0.3%玻璃酸鈉滴眼液并不會(huì)增加患者的淚液分泌。 有研究顯示，23G 玻璃體切除術(shù)后早期NITBUT明顯縮短， 隨時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后2～3 個(gè)月恢復(fù)， 而NITMH、淚膜脂質(zhì)層分布和厚度、瞼板腺開(kāi)口及油脂性狀無(wú)變化[10-11]。 也有研究認(rèn)為PPV 術(shù)后瞼板腺腺體丟失、淚河增寬和淚液分泌增加[12]。 該文兩組患者術(shù)后瞼緣和瞼板腺分泌物性質(zhì)評(píng)分無(wú)顯著變化， 可能的原因?yàn)椋孩偈中g(shù)對(duì)患者的瞼板腺影響甚微；②術(shù)后一段時(shí)間局部抗炎和抗生素治療、 良好的用眼習(xí)慣改善瞼板腺功能，補(bǔ)償術(shù)后瞼板腺腺體缺失、脂質(zhì)分布不均勻。

為減少手術(shù)因素的眼表?yè)p傷，采取的措施包括：正確使用表面麻醉藥， 消毒時(shí)聚維酮碘進(jìn)入結(jié)膜囊給予及時(shí)沖洗， 角膜切口避開(kāi)上皮層下神經(jīng)纖維密集的3點(diǎn)和9 點(diǎn)鐘位，減少超乳能量，角膜表面均勻涂透明質(zhì)酸鈉[13]，減少灌注液沖洗又避免角膜上皮干燥、水腫、甚至被迫刮除上皮；非接觸廣角鏡避免接觸眼表，縮短手術(shù)時(shí)間，調(diào)低手術(shù)顯微鏡光源亮度，術(shù)后規(guī)范滴眼液次數(shù)以減輕防腐劑毒性。 玻璃酸鈉滴眼液作為治療干眼的一線(xiàn)用藥，其黏蛋白特性使淚液具有較高黏度、停留眼表時(shí)間延長(zhǎng)；通過(guò)緊密地結(jié)合纖維白蛋白，促進(jìn)角膜上皮細(xì)胞再生、連接、黏附和延展；同時(shí)能稀釋眼表的炎癥反應(yīng)介質(zhì)，阻斷 “炎癥因子-角膜上皮細(xì)胞受損-炎癥反應(yīng)加重-上皮功能障礙” 的惡性循環(huán)，緩解眼表刺激癥狀[14-15]。 白內(nèi)障術(shù)前預(yù)防性使用玻璃酸鈉等人工淚液能明顯改善早期患者干眼癥狀，恢復(fù)淚膜穩(wěn)定[16]。 玻璃體切除聯(lián)合填充硅油術(shù)后使用玻璃酸鈉能緩解干眼癥狀，提高BUT[17]。 張妍春等[18]研究顯示，術(shù)后1 個(gè)月研究組BUT（8.62±2.92）s 高于對(duì)照組（5.49±1.12）s，研究組FL （1.36 ±1.48） 分 低 于 對(duì) 照 組（2.84 ±2.02） 分（P ＜0.01），這與該文研究結(jié)果一致。 該研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 周，F(xiàn)BUT 均較術(shù)前縮短，術(shù)后1 個(gè)月，研究組FBUT 和FL恢復(fù)至術(shù)前水平，研究組FBUT（11.75±0.67）s 高于對(duì)照組（9.06±0.48）s，研究組FL（0.71±0.22）分低于對(duì)照組（0.93±0.48）分（P＜0.05），表明術(shù)后滴用0.3%玻璃酸鈉滴眼液能有效延長(zhǎng)FBUT，降低角膜上皮著染。

綜上所述， 白內(nèi)障聯(lián)合微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)對(duì)淚膜和眼表的影響主要體現(xiàn)在FBUT 縮短和角膜上皮損傷著染。 術(shù)后滴用0.3%玻璃酸鈉滴眼液可以促進(jìn)淚膜穩(wěn)定和角膜上皮修復(fù)，改善干眼癥狀，促進(jìn)眼表恢復(fù)。