就ICU重癥患者血液凈化枸櫞酸抗凝與普通肝素抗凝的比較

王吉 高麥倉(cāng)

摘要：ICU患者常需要連續(xù)性血液凈化，為了防止連續(xù)性血液凈化出現(xiàn)血液凝固，出現(xiàn)堵管或者其它故障發(fā)生，傳統(tǒng)治療多選擇血液凈化枸櫞酸抗凝與普通肝素抗凝對(duì)連續(xù)性血液凈化進(jìn)行干預(yù)。為了對(duì)連續(xù)性血液凈化過程中枸櫞酸抗凝與普通肝素抗凝的優(yōu)劣進(jìn)行比較，本文綜述了兩者在臨床上的應(yīng)用效果。

關(guān)鍵詞：ICU重癥患者;血液凈化;枸櫞酸抗凝;普通肝素抗凝

血血液凈化（BP）治療需要將腎病患者的大量血液再次引導(dǎo)出體外，血液通過一些體外循環(huán)輸血管道、過濾器和其他循環(huán)裝置后再次引導(dǎo)回體內(nèi)[1]。在整個(gè)治療過程中，患者的血液與這些體外循環(huán)管道和裝置接觸，這些循環(huán)裝置的接觸將直接刺激血液凝固和循環(huán)反應(yīng)。體外濾池循環(huán)管路上的凝血反應(yīng)是導(dǎo)致血液介質(zhì)凈化技術(shù)暫停、未能及時(shí)完成治療劑量的主要致病因素。同時(shí)，血液介質(zhì)凈化技術(shù)治療的部分重癥腎病患者自身存在凝血反應(yīng)紊亂。安全有效的血液抗凝治療是保證血液介質(zhì)凈化技術(shù)后續(xù)過程順利有效實(shí)施的必要條件。目前，我國(guó)還沒有一種血液抗凝功能能夠完全滿足患者的所有臨床治療需求。

1.枸櫞酸抗凝在ICU重癥患者血液凈化中的應(yīng)用

局部抗凝劑冰片枸櫞酸抗凝（RCA）首次應(yīng)用于體外循環(huán)系統(tǒng)中人類血液制品和其他抗凝劑的治療。是一種理想的局部抗凝療法。目前用于血液介質(zhì)凈化的抗凝劑為檸檬酸鈉，別名為三羥基檸檬酸鈉，化學(xué)名稱為2-羥基丙烷-123-三羧酸鈉為二水合物，其理化性質(zhì)為含水量為檸檬酸鈉，溶解度和pH值約為8，為偏堿活性金屬磷酸鹽，可溶，難水解[2]。

各種含有活性金屬磷酸鹽的活性離子磷酸鹽，如鎂和磷酸鐵離子，都能具有良好的活性絡(luò)合反應(yīng)能力。對(duì)于含有活性金屬磷酸鹽的活性離子磷酸鹽其他離子，例如磷酸鈣二價(jià)氯化鎂和磷酸鐵離子，通過活性鈣復(fù)合抗凝劑或活性過濾器等儀器，可快速分解活性血液中大量金屬鈣和鈉離子中的鎂和磷酸鈣，產(chǎn)生大量活性檸檬酸鈣，血液中鎂和鈉的含量，金屬鈣和鈣中鈉離子的含量顯著降低，阻止凝血溶血凈化酶的抗原從活性鈣轉(zhuǎn)化為活性冷凝液中的溶血還原酶，從而有效預(yù)防和抑制凝血循環(huán)的凈化反應(yīng)過程，達(dá)到長(zhǎng)期有效抗凝凈化的目的[3]。

2普通肝素抗凝在ICU重癥患者血液凈化中的應(yīng)用

普通肝素是CRRT中最常用的抗凝劑。普通肝素之所以命名，是因?yàn)樗钤绨l(fā)現(xiàn)于人類肝臟，但也廣泛存在于結(jié)締組織中，如人類血管壁、肺、腸和黏膜。普通肝素的平均活性分子量為15kd。它由不同分子大?。?-30 kDa）的普通肝素活性分子組成[4]。是一種新的黏多糖硫酸鹽，由葡萄糖醛酰胺、N-乙酰葡萄糖胺、l-乙醛糖苷和d-乙酰葡萄糖核苷糖醛酸交替組合而成[5]。由于大量未分離肝素活性分子主要直接結(jié)合到抗凝血酶III的賴氨酸殘基上，酶的At-Ⅲ分子概念發(fā)生變化，暴露在at-Ⅲ385位的精氨酸殘基上，使其更容易直接結(jié)合到具有更多絲氨酸殘基的其他凝血因子上，主要用于抑制凝血因子對(duì)IIA家族（即抗凝抑制酶）的激活，并在一定程度上刺激肽因子釋放抑制酶[6]。因此，抗肝素在體內(nèi)具有很強(qiáng)的受體抗凝活性，肝素的血漿半衰期約為90分鐘，但腎功能不全患者的血漿半衰期可達(dá)3小時(shí)。

3就ICU重癥患者血液凈化枸櫞酸抗凝與普通肝素抗凝的比較

最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究比較了血液凈化枸櫞酸抗凝和普通脂肪肝素在血液凈化治療中的綜合應(yīng)用。結(jié)果表明，血液凈化枸櫞酸抗凝具有較長(zhǎng)的肝內(nèi)體外循環(huán)壽命。同時(shí)，薈萃分析表明，血液凈化枸櫞酸抗凝聯(lián)合普通脂肪肝素不僅延長(zhǎng)了肝內(nèi)體外循環(huán)的壽命，而且顯著降低了與抗凝相關(guān)的體外出血的發(fā)生率。同時(shí)，薈萃分析表明，血液凈化枸櫞酸抗凝聯(lián)合普通脂肪肝素不僅延長(zhǎng)了肝內(nèi)體外循環(huán)的壽命，而且顯著降低了與抗凝相關(guān)的體外出血的發(fā)生率[7]。

與肝素聯(lián)合抗凝相比，枸櫞酸肝素抗凝和低鈣血癥更為常見，但這可能不會(huì)導(dǎo)致不良后果，最近的一項(xiàng)長(zhǎng)期回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，在枸櫞酸肝素抗凝治療中，最常見的磷酸鹽水解和電解質(zhì)紊亂是低鈣血癥。可以看出，枸櫞酸肝素抗凝治療的低鈣血癥通常同時(shí)發(fā)生。例如，枸櫞酸過多積累，造成體內(nèi)鈣離子的量逐漸提升，對(duì)此形成嚴(yán)重的疾病癥狀體內(nèi)的鈣離子水平維持在0.9～1.2mmoL，對(duì)于大多數(shù)嚴(yán)重缺鈣患者仍然是安全的。及時(shí)跟蹤監(jiān)測(cè)體內(nèi)鈣的Ca2+水平，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整鈣的正常補(bǔ)充量和劑量，可以避免因低鈣血癥引起其他嚴(yán)重后果的可能性[8]。

4小結(jié)

目前，CRRT抗凝劑的選擇方法很多。在選擇CRRT治療抗凝劑時(shí)，有必要綜合考慮患者的臨床特點(diǎn)、醫(yī)務(wù)人員用藥經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理難度、監(jiān)測(cè)模式、藥物獲取難度等因素。目前，對(duì)于哪種抗凝劑應(yīng)該是CRRT治療的首選藥物還沒有統(tǒng)一的共識(shí)。因此，仍需要通過進(jìn)一步的分析，綜合評(píng)價(jià)檸檬酸抗凝和肝素抗凝的優(yōu)缺點(diǎn)，比較其安全性和有效性，明確這兩種抗凝方法在CRRT治療中的作用和地位。

參考文獻(xiàn)：

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[5] 任衛(wèi)紅， 張紅梅， 鄧勇進(jìn)，等. 局部枸櫞酸抗凝在高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者血液凈化治療中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2019， 016（006）：24-26.

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