血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的影響因素分析及護(hù)理干預(yù)研究

劉小霞 許開(kāi)云

摘要：目的 研究維持性血液透析（MHD）患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的影響因素，并提出相關(guān)護(hù)理建議，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。方法 回顧性分析本單位2019年01月至2019年12月期間接受AVF手術(shù)行MHD治療的慢性腎衰患者病案資料，共計(jì)80例，作為本次研究的觀察樣本，并以患者是否并發(fā)假性動(dòng)脈瘤為分組依據(jù)，將其中40例患者納入實(shí)驗(yàn)組（合并假性動(dòng)脈瘤），另40例患者納入對(duì)照組（未合并假性動(dòng)脈瘤）。觀察兩組患者護(hù)理情況差異，總結(jié)可導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤并發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并提出針對(duì)性的解決對(duì)策。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的理想穿刺率、血壓控制率、ESCA得分高于對(duì)照組，穿刺次數(shù)、SAS得分與SDS得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 穿刺方法、穿刺次數(shù)、血壓控制情況、心理狀態(tài)與患方自護(hù)水平，是影響AVF并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的重要因素，臨床應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)上述因素的鑒別與針對(duì)性護(hù)理，保障AVF患者M(jìn)HD治療的安全性。

關(guān)鍵詞：慢性腎功能衰竭;血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;假性動(dòng)脈瘤;影響因素;護(hù)理

慢性腎衰竭患者需要接受維持性血液透析（MHD）治療，以“人工腎臟”代替原有腎臟，行使其生理功能，排出血中有害物質(zhì)如肌酐等，保留有益物質(zhì)，維持生命需要。如何更好地導(dǎo)血出體，就成為醫(yī)護(hù)雙方共同關(guān)注的核心工作之一。靜脈表淺，但血液流速慢;動(dòng)脈血流快，但更加深層不好穿刺;因此，臨床將動(dòng)、靜脈吻合，使連接的靜脈中流淌動(dòng)脈血，形成動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）[1]。AVF可令靜脈血流速提升，滿足MHD的血液流速需要，又便于淺表穿刺，應(yīng)用價(jià)值極高，為MHD首選血管通路[2]。但AVF并非絕對(duì)安全，假性動(dòng)脈瘤為其常見(jiàn)并發(fā)癥。學(xué)習(xí)臨床文獻(xiàn)，總結(jié)報(bào)道結(jié)論，發(fā)現(xiàn)穿刺次數(shù)、穿刺方法等能夠?qū)颊卟l(fā)假性動(dòng)脈瘤的幾率造成影響[3-4]。秉持精誠(chéng)治學(xué)理念，為提升本單位MHD患者護(hù)理質(zhì)量積累更多循證經(jīng)驗(yàn)，筆者進(jìn)行一項(xiàng)回顧性研究，總結(jié)MHD患者并發(fā)AVF的影響因素，并提出相關(guān)護(hù)理對(duì)策，詳情見(jiàn)下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本單位2019年01月至2019年12月間接受AVF手術(shù)的MHD患者病案資料共計(jì)80例，作為本次研究的觀察樣本，并以患者是否并發(fā)假性動(dòng)脈瘤為分組依據(jù)，將其中40例患者納入實(shí)驗(yàn)組，另40例患者納入對(duì)照組。前組男女比例為27：13;年齡44～77歲，平均（55.68±8.08）歲;病種：糖尿病腎病14例，慢性腎小球腎炎11例，高血壓腎損傷9例，其他6例。后組男女比例為25：15;年齡38～74歲，平均（55.15±8.02）歲;病種：糖尿病腎病15例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎損傷10例，其他5例。上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診慢性腎衰，接受MHD治療;選擇AVF作為血流通路;病案資料保存完整;依從性好;可耐受相應(yīng)操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究時(shí)間內(nèi)中途脫離者;合并嚴(yán)重臟器疾病者;認(rèn)知功能障礙或精神類疾病者;嚴(yán)重全身性感染;妊娠、哺乳期女性;非前臂端側(cè)吻合。

1.2 方法

所有患者接受MHD，方法如下：MHD頻次2～3次/周，維持時(shí)間4h/次，血流量230～270ml/min，經(jīng)費(fèi)森尤斯F6HPS聚砜膜透析器，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液A液B粉，透析液流量500ml/min，常規(guī)低分子肝素抗凝，應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素3000～9.000U/周，期間注意血壓控制，穿刺方法涉及區(qū)域穿刺、定點(diǎn)穿刺、繩梯穿刺。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）穿刺方法：區(qū)域穿刺、定點(diǎn)穿刺、繩梯穿刺（結(jié)合循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，將繩梯穿刺法定義為理想穿刺方法）。

（2）穿刺次數(shù)：統(tǒng)計(jì)單次MHD的穿刺次數(shù)。

（3）血壓控制：以收縮壓低于140mmHg、舒張壓低于90mmHg為控制理想，超出標(biāo)準(zhǔn)水平為控制不理想。

（4）心理狀態(tài)：以焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)估患者心理狀態(tài)，各表內(nèi)含20個(gè)小條目，滿分100，分值與患者心理狀態(tài)成反比[5]。

（5）自護(hù)水平：以自護(hù)能力量表（ESCA）評(píng)估患者自護(hù)能力，其內(nèi)包含健康知識(shí)認(rèn)知、自我護(hù)理技能、自我概念、自負(fù)責(zé)任感四項(xiàng)評(píng)分維度，滿分172分，分值與患者自護(hù)能力成正比[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，x2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（ ）表示，t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組的理想穿刺率、穿刺次數(shù)、血壓控制率及SAS、SDS、ESCA得分較之對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中理想穿刺率、血壓控制率及ESCA得分高于對(duì)照組，穿刺次數(shù)、SAS得分與SDS得分低于對(duì)照組，詳見(jiàn)表1。

3 討論

分析本次研究結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組的理想穿刺率、穿刺次數(shù)、血壓控制率與SAS、SDS、ESCA得分較之對(duì)照組，存在顯著差異，且均提示實(shí)驗(yàn)組指標(biāo)情況更佳。分析原因，良好的穿刺方法是保障AVF安全性的重要前提;追求穿刺一次成功率，為臨床穿刺護(hù)理的不懈追求;血壓控制不穩(wěn)，已被臨床證實(shí)為各類心腦血管病的重要潛在威脅，一項(xiàng)相關(guān)報(bào)道更是直接表明，血壓控制水平與AVF并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[7];心理狀態(tài)影響患者的護(hù)理依從性，進(jìn)而可能間接導(dǎo)致患者自護(hù)意識(shí)與水平的雙重下降，自我健康管理效能受到負(fù)面影響，相關(guān)不良操作，可能會(huì)加重AVF患者并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)?；诖朔治?，本文進(jìn)行如下討論，提出一些針對(duì)性的護(hù)理意見(jiàn)。

3.1 規(guī)范穿刺方法

定點(diǎn)穿刺每次穿刺點(diǎn)相同，雖然能夠充分?jǐn)U血管，但該操作也會(huì)加重血管壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)針孔滲血問(wèn)題，易形成假性動(dòng)脈瘤。區(qū)域穿刺法易導(dǎo)致局部硬結(jié)與疤痕的問(wèn)題，致假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)高。繩梯穿刺法保持相鄰兩孔在一定距離內(nèi)，避免同一集中區(qū)域的血管損傷問(wèn)題，能夠有效降低假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率，操作不易滲血，因此應(yīng)用該進(jìn)針?lè)ㄓ幸欢▋?yōu)勢(shì)，臨床當(dāng)重點(diǎn)開(kāi)展繩梯穿刺法[8]。同時(shí)，還要盡可能地縮短穿刺次數(shù)，首先是在建立AVF時(shí)，做好動(dòng)靜脈的篩選，避免靜脈過(guò)于細(xì)窄，不易扎針;其次，在進(jìn)針時(shí)需要順穿，合理使用進(jìn)針的輔助用具，如顯像儀等;最后，退針時(shí)的拔針時(shí)動(dòng)作需快，并保持與進(jìn)針?lè)较蛞恢?，退針完畢后再行壓迫，并正確使用彈力繃帶止血。

3.2 合理調(diào)控血壓

血壓持續(xù)升高，會(huì)導(dǎo)致血管彈性弱化;且高血壓狀態(tài)下，MHD止血困難，需要延長(zhǎng)壓迫止血時(shí)間，靜脈高壓狀態(tài)下，假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率升高，因此，臨床強(qiáng)調(diào)慢性腎衰AVF患者在接受MHD治療前期，需要保持合理的血壓水平。護(hù)方需指導(dǎo)患者病期嚴(yán)格控制鈉鹽攝入量，為患者制定合理的運(yùn)動(dòng)與飲食計(jì)劃，并加強(qiáng)用藥指導(dǎo)與監(jiān)控，可以采取視頻動(dòng)畫演示的方式，加強(qiáng)患者對(duì)相關(guān)宣教內(nèi)容的理解能力。

3.3 加強(qiáng)心理護(hù)理

慢性腎衰患者承受疾病痛苦，且需要接受長(zhǎng)期的MHD治療，處于對(duì)健康的困擾，以及自身護(hù)理認(rèn)知的匱乏，極易產(chǎn)生各類心理障礙，常見(jiàn)焦慮、抑郁，為病恥感的主要人群。針對(duì)此類患者的心理護(hù)理，需要合理應(yīng)用群體的力量，多開(kāi)展病友交流會(huì)，以座談、交流、患方代表發(fā)言的形式，借助共情，可有效提升患者治療信念。同時(shí)，也需強(qiáng)調(diào)家屬情感支持的重要性，這就需要護(hù)方對(duì)患者家屬的積極引導(dǎo)與教育。在院，護(hù)方與患者的交流需要保持親切友好，多關(guān)心、愛(ài)護(hù)患者。多角度開(kāi)展心理護(hù)理，能夠有效喚起患者的治療信念，提升護(hù)理依從性。

3.4 提升自護(hù)水平

提升患方自護(hù)水平，可從以下幾方面入手：（1）加大健康宣教，提升患方疾病相關(guān)認(rèn)識(shí);（2）教學(xué)內(nèi)容全面化，包括但不限于文字、圖片、視頻等形式，加強(qiáng)患者的理解與記憶力;（3）結(jié)合信息化平臺(tái)，如微信群公眾號(hào)的形式，開(kāi)展線上交流活動(dòng)，一來(lái)方便護(hù)方進(jìn)行遠(yuǎn)程宣教，節(jié)省護(hù)患雙方時(shí)間資源，二來(lái)能夠使院外護(hù)理更好地滲透進(jìn)患者的日常生活，真正做到有問(wèn)題的“低延時(shí)”回應(yīng)，更可為后續(xù)患方的護(hù)理知識(shí)考核提供便利平臺(tái)，便于護(hù)方掌握宣教質(zhì)量，從而查缺補(bǔ)漏，提升患方自護(hù)水平。

綜上，穿刺方法、穿刺次數(shù)、血壓控制情況、心理狀態(tài)與患方自護(hù)水平，是影響AVF并發(fā)假性動(dòng)脈瘤的重要因素，臨床應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)上述因素的鑒別與針對(duì)性護(hù)理，保障AVF患者M(jìn)HD治療的安全性。

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