克氏針撬撥復(fù)位外固定架固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ和Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效

周金鎧

（金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院手足外科，山東 濟寧 272200）

跟骨由薄層皮質(zhì)與松質(zhì)骨組成，具有復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，跟骨骨折多為患者高空墜落致傷，此外也有運動傷、摔傷、交通事故傷等。骨折是較為常見的損傷類型之一，其造成患者足跟部疼痛、畸形，影響其正常功能，嚴(yán)重時造成患者傷殘，對患者的正常生活、工作均造成不利影響[1-2]。當(dāng)前跟骨骨折治療的方法較多，但對骨科醫(yī)生而言，治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折仍然是一個挑戰(zhàn)。本研究主要探究SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者采用不同術(shù)式治療的臨床療效，為臨床合理確定治療方案提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月本院收治的124 例sandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料。患者的致傷原因為交通事故傷3 例，墜落傷害121 例；年齡22～64歲，平均年齡（46.65±10.51）歲；Sanders分型：Ⅱ型75 例，Ⅲ型49 例；傷后至手術(shù)時間3～9 d，平均（5.61±2.23）d。根據(jù)不同手術(shù)治療方案分為經(jīng)皮組（n=68）與切開組（n=56），兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確足部外傷史，足部無感染性傷口，皮膚完整；②符合sandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；③新鮮骨折；⑤無絕對手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能耐受長時間俯臥位；②全身狀況差不能耐受手術(shù)；③合并糖尿病、嚴(yán)重心血管病等；④足部先天畸形。

1.2 方法 切開組采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，治療方法參考孔祥生[3]研究。經(jīng)皮組采用克氏針撬撥復(fù)位外固定架固定治療，連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻后，單側(cè)取俯臥位、側(cè)臥位，雙側(cè)取俯臥位，C 臂X 線機監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)。跟骨后上緣跟腱止點出，將1 枚克氏針平行于骨軸線鉆入，深入不大于主要骨折線，向跖側(cè)撬撥直至復(fù)位效果滿意，臨時固定。根據(jù)術(shù)前X線與CT檢查結(jié)果制訂手術(shù)方案并進(jìn)針入路，將另一枚克氏針穿入骨后關(guān)節(jié)面下方骨折處，對塌陷的跟骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行翹撥，觀察跟骨關(guān)節(jié)面是否平整，多枚克氏針臨時固定。跟骨短縮時，經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)下方橫穿克氏針，后方牽引以糾正短縮；手法夾擠跟骨兩側(cè)，糾正跟骨橫徑和跟骨內(nèi)翻畸形。根據(jù)X線片顯示跟骨Harris位骨折，結(jié)合CT檢查結(jié)果，于跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)斜向內(nèi)上方骨載距突方向經(jīng)過骨折線鉆入導(dǎo)針1～2枚，貫穿2個主要骨折塊，觀察透視效果，滿意后將空心螺釘擰入以固定骨折，結(jié)合跟骨骨折的個體化情況采用螺釘固定。術(shù)中無需進(jìn)行植骨，對翹撥傷口進(jìn)行縫合。敷料包扎，采用型號ZTGQ-1的外固定架進(jìn)行外固定。

術(shù)后給予所有患者抗生素、脫水劑治療3～5 d，患肢抬高24 h。次日進(jìn)行患側(cè)足指關(guān)節(jié)、踝掛接主動活動，8周后結(jié)合X線片逐漸負(fù)重。切開組患肢術(shù)后常規(guī)引流，48 h后拔除引流管，2～3周后拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間；②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率；③術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪，之后每年隨訪1 次，觀察兩組骨折愈合時間，采用AOFAS評分對治療效果進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 經(jīng)皮組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間及住院時間均短于切開組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 經(jīng)皮組住院期間未見術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生；切開組住院期間發(fā)生并發(fā)癥12例（切口感染1例、皮緣壞死5 例、切口裂開6 例），總發(fā)生率21.43%，經(jīng)皮組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于切開組（χ2=16.133，P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)情況比較（）

組別經(jīng)皮組切開組t值P值例數(shù)68 56住院時間（d）5.98±1.46 17.55±4.42 20.298＜0.05術(shù)中出血量（mL）22.16±3.82 89.53±16.52 32.613＜0.05手術(shù)時間（min）35.56±6.93 64.49±5.50 25.345＜0.05

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較 術(shù)后隨訪12～48個月，平均22.6個月，所有患者均獲得隨訪。經(jīng)皮組愈合時間（3.22±0.20）個月，切開組（3.21±0.31）個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)皮組AOFAS 評分為（87.52±2.62）分，切開組為（87.59±2.78）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

跟骨骨折主要是高能量損傷造成的骨折，高處墜落是最常見的致傷原因。跟骨骨折以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為主，因此，應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則制訂手術(shù)方案。跟骨骨折的治療方法較多，主要可劃分為：閉合復(fù)位療法、開放復(fù)位內(nèi)固定、Ⅰ期關(guān)節(jié)融合及功能療法，但是無論治療方法如何，治療目的均是盡快恢復(fù)患者的負(fù)重及行走功能，減少或避免疼痛[4-5]。

跟骨骨折涉及關(guān)節(jié)面時，足跟外側(cè)廣泛切開的治療方法較為常用，有研究者認(rèn)為該方法對關(guān)節(jié)面復(fù)位、植骨均有利；但是由于外踝的阻擋，跟距關(guān)節(jié)面狹窄且表面互相齒合的原因，即使廣泛切開外側(cè)也無法充分顯露跟骨后關(guān)節(jié)面，無法直接判斷內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面、跟骨內(nèi)側(cè)壁情況[6]。從跟骨外側(cè)皮開窗也能確保關(guān)節(jié)面復(fù)位效果滿意，但是該方法需要大量植骨。跟骨周圍缺乏軟組織保護，跟骨骨折時，軟組織損傷也嚴(yán)重，軟組織剝離造成的并發(fā)癥發(fā)生率較高，而一旦發(fā)生切口并發(fā)癥，將延長患者的住院時間，加大經(jīng)濟與心理壓力[7]。

近年來，克氏針翹撥復(fù)位外固定架固定受到關(guān)注，據(jù)報道，其治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折能取得與廣泛切開復(fù)位內(nèi)固定相似的療效，還具有出血少、創(chuàng)傷小、操作簡便、縮短住院時間及減少住院費用等優(yōu)勢，該方法也能明顯減少術(shù)后骨髓炎、感染及傷口壞死等并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究結(jié)果顯示，Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定與撬撥復(fù)位外固定的治療遠(yuǎn)期療效相仿，但后者治療后，患者的出血更少、手術(shù)時間更短、住院時間更短、并發(fā)癥發(fā)生更少，提示該術(shù)式治療的創(chuàng)傷更小，更有利于術(shù)后恢復(fù)，因此，本研究認(rèn)為克氏針撬撥復(fù)位外固定架固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的近期療效更優(yōu)。

Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折采用克氏針撬撥復(fù)位外固定架固定的關(guān)鍵在于術(shù)前應(yīng)全面了解骨折影像學(xué)特點，充分掌握關(guān)節(jié)面塌陷位置與骨折線的走向，對確保手術(shù)效果具有重要意義。術(shù)中進(jìn)行多方位透視監(jiān)視，準(zhǔn)確采取翹撥手法進(jìn)行復(fù)位，結(jié)合空心螺釘?shù)膶?dǎo)向性、靈活以及微創(chuàng)特點，確保翹撥精確、置釘合理，確保治療效果?？耸厢樓藫軓?fù)位外固定架固定治療要求根據(jù)患者的個體化情況制訂針對性微創(chuàng)治療方案，要求術(shù)者臨床操作經(jīng)驗豐富，從而為治療效果提供保障，促進(jìn)患者恢復(fù)[9]。就術(shù)后是否需要對患者進(jìn)行植骨方面，是否進(jìn)行植骨不會對關(guān)節(jié)功能、骨愈合造成影響，但是進(jìn)行植骨可確保固定后的抗壓強度與穩(wěn)定性，對早期恢復(fù)有利。本研究結(jié)果表明，經(jīng)皮足患者術(shù)中均未進(jìn)行植骨，術(shù)后也未見關(guān)節(jié)面塌陷、骨不愈合等問題，因此，仍然需要結(jié)合患者的實際情況考慮。

綜上所述，克氏針撬撥復(fù)位外固定架固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的療效相仿，前者對患者造成的創(chuàng)傷更小，患者恢復(fù)更快，并發(fā)癥較少，具有相對微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢，但要求制訂個體化手術(shù)方案以確保療效。