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    小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)出血分析

    2021-02-07 10:47:30張永偉
    中外醫(yī)療 2021年34期
    關(guān)鍵詞:小骨基底節(jié)開顱

    張永偉

    邳州東大醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇邳州 221300

    高血壓性腦出血為臨床常見多發(fā)性疾病,在高血壓諸多并發(fā)癥,是較為嚴(yán)重的一種。該病發(fā)生機制是顱內(nèi)小動脈出現(xiàn)硬化,造成血壓水平升高,引起血管破裂,從而出現(xiàn)高血壓性腦出血,高血壓性腦出血的危害性大,病死率高[1]。臨床發(fā)現(xiàn),基底節(jié)區(qū)是高血壓性腦出血的主要病灶部位,基底節(jié)區(qū)為大腦中心灰心核團,是重要的功能區(qū),位置深,若未及時干預(yù)治療,患者致殘、致死率較高[2]。高血壓基底節(jié)區(qū)出血好發(fā)于老年患者,患者體質(zhì)脆弱、免疫力低下,若予開顱手術(shù)治療,創(chuàng)傷大,容易損傷患者的腦組織,且并發(fā)癥多,預(yù)后差[3]。因此,選擇高效安全的治療方式對促進(jìn)患者早日康復(fù)、改善預(yù)后等具有明確效果[4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)術(shù)式在臨床廣泛使用,因其具有微創(chuàng)、高療效等優(yōu)勢,其治療效果十分明確[5]。對此,該研究方便選擇該院2019年1月—2021年7月收治的高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者40例,分組予以傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療、小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療,分析其療效,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    方便選取40例高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者按照隨機分配法分為參照組、研究組,各20例。參照組:男11例,女9例。年齡42~73歲,平均(63.29±2.17)歲;病程2~24 h,平均(10.98±1.26)h;術(shù)前GCS評分6~12分,平均(9.12±1.23)分;出血量30~60 mL,平均(44.69±2.16)mL。研究組:男10例,女10例;年齡40~75歲,平均(63.68±2.23)歲;病程2~25 h,平均(11.06±1.31)h;術(shù)前GCS評分6~13分,平均(9.24±1.18)分;出血量30~65 mL,平均(45.12±2.25)mL。兩組組間資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

    納入標(biāo)準(zhǔn):均符合高血壓基底節(jié)區(qū)出血診斷標(biāo)準(zhǔn);符合手術(shù)指征;患者、家屬自愿參與,有研究知情權(quán);該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審批通過。

    排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙;因血管畸形等其他因素引起的腦出血;肝腎功能異常。

    1.2 方法

    于手術(shù)開展前,均予以常規(guī)處理,包括:降顱壓(甘露醇)、維持血壓穩(wěn)定、維持呼吸道順暢、糾正水電解質(zhì)紊亂狀態(tài)等。在此基礎(chǔ)上,兩組患者均接受手術(shù)治療,參照組接受傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù),研究組接受小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)。

    ①傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療。麻醉:氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉;定位方式:CT掃描,確定最大血腫層面,患側(cè)額前部(耳前發(fā)際內(nèi)向顳部擴大)作一切口(10~15 cm),切開頭皮各層,去除顱骨,腦組織切開,規(guī)避腦表血管,直達(dá)血腫腔,清除血腫,電凝止血,止血紗貼附腔壁,殘腔常規(guī)留置引流管。

    ②小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)。麻醉:氣管插管+靜脈復(fù)合麻醉;體位:仰臥位。作一斜切口(5 cm),位置在外側(cè)裂顱骨投影線(前-后)。鉆骨口一個在顱骨上,骨窗銑開(銑刀),十字切開硬腦膜。顯微鏡下,打開蛛網(wǎng)膜(側(cè)裂池),釋放腦脊液,行解剖,入口長2.0 cm,將側(cè)裂區(qū)的血管分開并實施保護處理,牽引器牽開,作一切口于島葉表面大腦中動脈分支間無血管區(qū),深入至血腫腔。吸除凝血塊,使用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫兩極明顯靠前或靠后而鏡下直視不能到達(dá)的地方。對于粘結(jié)緊密凝血塊無需強行清除,活動性出血處予以電凝止血。血腫清除后留置引流管。予硬膜縫合處理,還納骨瓣,處理顳肌,并縫合頭皮。手術(shù)結(jié)束后,實施重癥監(jiān)護,維持患者血壓、顱內(nèi)壓穩(wěn)定,避免應(yīng)激性潰瘍、感染,維系內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,同時予以患者使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物。術(shù)后CT掃描、復(fù)查,掌握治療效果。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①治療效果:根據(jù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及日常生活活動能力等進(jìn)行判斷,其中顯效:術(shù)后CT復(fù)查,血腫清除,患者無并發(fā)癥,且日常生活無限制;有效:術(shù)后CT復(fù)查,血腫清除>70%,患者有部分并發(fā)癥出現(xiàn),日常生活輕微受限;無效:術(shù)后患者有明顯并發(fā)癥,日常生活嚴(yán)重受限??傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

    ②手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及血腫清除率。

    ③患者術(shù)后功能恢復(fù)情況:于術(shù)后3個月后,對患者日常生活能力使用ADL量表評定,共有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ5個等級,Ⅰ級:無輔助情況下可生活自理;Ⅱ級:日常生活能力部分恢復(fù);Ⅲ級:日常生活能力受限,需有他人協(xié)助完成;Ⅳ級:意識清晰,生活難以自理,需要臥床休息;Ⅴ級:患者處于植物生存狀態(tài)。

    ④并發(fā)癥:記錄兩組患者深靜脈血栓、獲得性肺炎與消化道出血的發(fā)生例數(shù),并發(fā)癥發(fā)生率=(深靜脈血栓例數(shù)+獲得性肺炎例數(shù)+消化道出血例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

    ⑤復(fù)發(fā)情況:對兩組患者進(jìn)行連續(xù)1年的隨訪調(diào)查,記錄兩組患者高血壓基底節(jié)區(qū)出血的發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計方法

    采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗;計量資料以(±s)表示,采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療效果對比

    研究組治療有效率為95.00%,高于參照組的65.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者治療效果對比[n(%)]

    2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    研究組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于參照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

    表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比(±s)

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    2.3 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況比較

    研究組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)于參照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

    表3 兩組患者術(shù)后功能恢復(fù)情況對比[n(%)]

    2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

    研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%,低于參照組的40.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

    表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

    2.5 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較

    研究組復(fù)發(fā)率為0.00%,低于參照組的30.00%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

    表5 兩組患者復(fù)發(fā)情況對比[n(%)]

    3 討論

    高血壓性腦出血為常見高發(fā)性疾病,多見于中老年人群,以基底節(jié)區(qū)為常見出血部位,有發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、致殘及致死率高等特點,可對患者生命安全造成巨大影響[6-7]。因為腦出血的出現(xiàn),顱內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)變化,在顱內(nèi)就會出現(xiàn)血腫,憑借占位作用,誘發(fā)周圍腦組織變性壞死,使得患者的顱內(nèi)壓提高,更有甚者出現(xiàn)腦疝[8]。與此同時,積血被分解以后,會釋放大量的多種神經(jīng)毒素,導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷[9]。既往臨床對高血壓性腦出血治療中,主要采取開顱手術(shù)治療,但術(shù)后存有較高的并發(fā)癥,且創(chuàng)傷性較大,多數(shù)患者較難積極配合[10],因此,選取一種安全性高、血腫清除效果明確的治療方式,成為臨床研究的焦點與重點[11]。近年來,隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,微創(chuàng)術(shù)式的廣泛運用,顯微手術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)在臨床廣泛使用?;颊咴诮邮苁中g(shù)治療前,可先經(jīng)影像學(xué)技術(shù)(CT、MRI等),確定顱內(nèi)血腫位置[12]。此外,在手術(shù)期間,使用顯微手術(shù)器械和顯微鏡,能為其外科治療提供有效參考。

    該次研究結(jié)果顯示,對患者手術(shù)治療中應(yīng)用小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù),經(jīng)術(shù)后各項指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn),治療效果顯著提升。相比于傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療,使用小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療,能使血腫部位充分暴露,且定位準(zhǔn)確,創(chuàng)傷性小,術(shù)中出血量少[13-14]。研究組治療總有效率為95.00%,高于參照組的65.00%(P<0.05),復(fù)發(fā)率為0.00%,低于參照組的30.00%(P<0.05),說明相比于傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)治療效果,使用小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療效果更為突出[15]。小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù),入路最佳,能快速將血腫清除,且能使血腫充分暴露,并且止血效果確切,因利用腦組織解剖自然腔道(外側(cè)裂),對患者腦組織的損傷較輕。小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)還具有操作簡單、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,有助于患者顱內(nèi)壓的提高[16]。此外在其術(shù)后,無需行顱骨修補,可最大限度保護正常腦組織。另外,研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間分別為(1.76±0.26)h、(40.29±5.91)mL、(16.07±2.95)d,均短于參照組的(3.23±1.02)h、(102.68±5.28)mL、(26.28±5.23)d,研究組血腫清除率高于參照組(P<0.05)。說明使用小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù),能充分暴露手術(shù)術(shù)野,故不易出現(xiàn)止血無效、腦組織過度牽拉等情況。小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù),切口小,操作簡便,術(shù)中無需過度牽拉腦組織,縮短手術(shù)時間,減少術(shù)中出血量,縮短患者住院時間[17]。同時,因為小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)的術(shù)野較為清晰,故能對患者腦部出血情況予以觀察和了解,止血效果明確。除此外之外,研究組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%,低于參照組的40.00%(P<0.05),這與趙富珍等[18]的研究結(jié)果相似,其研究顯示:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.00%)與對照組(24.00%)相比較低(χ2=4.152,P<0.05)。說明小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)能彌補傳統(tǒng)手術(shù)治療的創(chuàng)傷大的不足,進(jìn)而能降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,有助患者早日康復(fù)。

    綜上所述,對高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者,予小骨窗外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療,療效顯著,能縮短手術(shù)治療,提高血腫清除率,且并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率低,安全性高,有助于患者機體的康復(fù)。

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