微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)在腰椎管狹窄治療中的臨床比較分析

徐沁，林小龍，沙衛(wèi)平，王黎明，嚴(yán)飛，黃群，周志平

蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院脊柱外科，江蘇張家港 215600

腰椎管狹窄癥是臨床常見的腰椎疾病，其病因主要為椎管徑線縮短，壓迫神經(jīng)根、脊髓或硬膜囊，致病因素較多，可引發(fā)腰部及下肢神經(jīng)功能障礙，影響患者正常站立、行走，嚴(yán)重者可致殘，需盡早干預(yù)治療[1-2]。保守治療腰椎管狹窄癥的效果有限，部分患者病情短暫緩解后仍反復(fù)發(fā)作或加重，必要時(shí)需行手術(shù)治療，糾正腰椎管狹窄，改善腰椎及下肢功能[3]。傳統(tǒng)開放行術(shù)式治療腰椎管狹窄的療效有限，且創(chuàng)傷性較大，需進(jìn)一步提升臨床療效[4]；近年來，微創(chuàng)椎旁肌間隙入路手術(shù)在腰椎管狹窄癥治療中應(yīng)用增多，為進(jìn)一步明確其與傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效差異[5-6]。該次研究隨機(jī)選取該院2017年2月—2018年10月期間行腰椎管狹窄手術(shù)治療的40例患者，對(duì)比分析了微創(chuàng)椎旁肌間隙入路手術(shù)與傳統(tǒng)開放術(shù)式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院行腰椎管狹窄手術(shù)治療的40例患者，隨機(jī)分為傳統(tǒng)組（19例）和微創(chuàng)組（21例）。微創(chuàng)組中男11例，女10例；年齡38～61歲，平均（49.52±11.46）歲，病程2～10年，平均（7.12±1.86）年。傳統(tǒng)組中男10例，女9例；年齡38～62歲，平均（49.94±11.92）歲；病程2～9年，平均（7.02±1.93）年。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。該研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):系統(tǒng)化保守治療3個(gè)月癥狀未明顯改善者；伴有雙下肢疼痛者；患者和家屬均自愿參與該次研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):腰椎手術(shù)史者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；合并脊柱腫瘤、骨折、風(fēng)濕性疾病者等；合并惡性腫瘤者等。

1.3 方法

傳統(tǒng)組行傳統(tǒng)后正中入路開放術(shù)式：根據(jù)術(shù)前腰椎MRI和CT等影像學(xué)檢查資料，評(píng)估椎間盤突出、黃韌帶肥厚及腰椎增生等情況，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，術(shù)前定位切口位置；全身麻醉，俯臥位，腹部懸空，作后正中縱切口，切皮及皮下組織后，切開胸腰筋膜、棘突，剝離椎旁肌達(dá)橫突根部，透視定位下置入椎弓根螺釘；切除全椎板進(jìn)行椎管減壓效果，再行植骨融合；透視下觀察內(nèi)固定位置滿意后，留置引流管，縫合。

微創(chuàng)組行微創(chuàng)椎旁肌間隙入路手術(shù)：術(shù)前影像學(xué)分析及麻醉、手術(shù)體位同傳統(tǒng)組；C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下定位，標(biāo)記手術(shù)切口位置，切開皮膚及皮下組織后，向一側(cè)潛行游離，棘突旁2.5 cm處縱行切開腰背筋膜，鈍性分離最長肌與多裂肌間隙，完成椎旁肌間隙入路；采用Quadrant系統(tǒng)下逐級(jí)插入擴(kuò)張?zhí)坠?，顯露一側(cè)關(guān)節(jié)，切除上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)及上部，以擴(kuò)大神經(jīng)根管；切除病變椎間盤及部分黃韌帶及椎板，橫向置入椎間融合器，減壓后安裝椎弓根釘棒系統(tǒng)，取出Quadrant工作通道，隨后按相同方式進(jìn)行對(duì)側(cè)椎管減壓、內(nèi)固定；固定滿意后，留置引流管。術(shù)后24 h引流量＜50 mL拔除引流管，連續(xù)佩戴腰圍2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)，對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)差異。②采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者腰椎功能情況，ODI數(shù)值越大（0為正常），表明腰椎功能障礙越嚴(yán)重[7]；采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分，評(píng)估患者下肢疼痛情況（0～10分）[8]。觀察兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月各項(xiàng)量表評(píng)分變化。③采用卡式功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）評(píng)估治療前后患者生存質(zhì)量情況，評(píng)分0～100分，分值越高表明患者生存質(zhì)量越好，記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月KPS分[9-10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

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2.2 兩組患者腰椎ODI指數(shù)及下肢VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)前腰椎ODI及下肢VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月微創(chuàng)組腰椎ODI指數(shù)和下肢VAS與對(duì)照組對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者腰椎ODI指數(shù)及下肢VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者腰椎ODI指數(shù)及下肢VAS評(píng)分比較（±s）

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2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組術(shù)前KPS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后各階段KPS評(píng)分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者KPS評(píng)分評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者KPS評(píng)分評(píng)分比較[（±s），分]

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3 討論

近年來，腰椎疾病發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)，其中腰椎管狹窄癥占比較高，保守治療效果不佳者，需行手術(shù)治療[11-12]。傳統(tǒng)開放術(shù)式以后正中入路手術(shù)為主，其術(shù)野清晰、手術(shù)技術(shù)成熟、術(shù)后效果較好，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，同時(shí)對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性損害較大，因而術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，腰椎功能恢復(fù)效果欠佳，不利于術(shù)后康復(fù)，因而需進(jìn)一步改進(jìn)該術(shù)式[13-14]。

近年來，治療腰椎管狹窄的微創(chuàng)術(shù)式發(fā)展迅速，患者對(duì)該類術(shù)式的接受度不斷提升，臨床應(yīng)用廣泛，其中微創(chuàng)椎旁肌間隙入路術(shù)式的臨床應(yīng)用逐漸增多，臨床實(shí)踐證實(shí)其創(chuàng)傷性較小，較開放性術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯[15]。該次研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組切口長度（4.68±1.74）cm、術(shù)中出血量（160.23±24.13）mL、術(shù)后引流量（92.02±10.86）mL、術(shù)后住院時(shí)間（6.01±1.06）d時(shí)間顯著低于傳統(tǒng)組（14.23±3.02）cm、（345.03±34.02）mL、（134.02±31.02）mL、（8.56±1.57）d（P＜0.05），提示微創(chuàng)椎旁肌間隙入路術(shù)式的創(chuàng)傷小、康復(fù)快、引流量少，與開放性手術(shù)相比，康復(fù)效果更佳。

微創(chuàng)椎旁肌間隙入路術(shù)式，經(jīng)肌間隙入路，有效避免了椎旁肌牽拉及廣泛剝離，對(duì)肌肉血供受損程度減小，可有效保護(hù)椎旁肌、減小手術(shù)創(chuàng)傷，保護(hù)、維持多裂肌功能，有助于維持脊椎穩(wěn)定性，因而術(shù)后康復(fù)效果較好[16-17]。腰椎管狹窄癥手術(shù)治療相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，微創(chuàng)椎旁肌間隙入路術(shù)式術(shù)后腰椎功能更佳，術(shù)后6個(gè)月腰椎ODI指數(shù)可降低至（13.52±2.85）%，而傳統(tǒng)開放術(shù)式者則高達(dá)（24.02±5.63）%[18-19]。該次研究也發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月腰椎ODI指數(shù)（13.43±2.73）%顯著低于傳統(tǒng)組（24.02±5.63）%（P＜0.05），可知該微創(chuàng)術(shù)式對(duì)腰椎功能障礙改善更佳，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。此外，該次研究還發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)后6個(gè)月下肢VAS評(píng)分(1.32±0.29)分和傳統(tǒng)組(1.27±0.28)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可知該微創(chuàng)術(shù)式可有效減輕神經(jīng)壓迫癥狀，與開放術(shù)式相比，差異較小，但微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，臨床療效可靠。微創(chuàng)椎旁肌間隙入路具備微創(chuàng)和高效的優(yōu)勢(shì)，患者術(shù)后康復(fù)快，因而可盡快下床活動(dòng)[20-21]；椎管狹窄癥手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，微創(chuàng)椎旁肌間隙入路術(shù)后3個(gè)月KPS評(píng)分可達(dá)到80～98分，而常規(guī)開放術(shù)式治療者僅為75～90分[22-23]。該次研究也發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)后1個(gè)月（80.26±7.55）分和3個(gè)月KPS評(píng)分（89.46±9.57）分顯著高于傳統(tǒng)組（71.67±9.57）分、（80.45±8.57）分（P＜0.05），可知微創(chuàng)椎旁肌間隙入路術(shù)可有效提升患者術(shù)后生活質(zhì)量，且術(shù)后生活質(zhì)量改善速度較快。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放術(shù)式，微創(chuàng)椎旁肌間隙入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、引流量小、康復(fù)快、療效好等優(yōu)勢(shì)。