神經(jīng)內(nèi)科住院患者自殺風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)篩查與干預(yù)

陳劍蘋，胡德英，蔣辛，詹昱新，陳丹，肖雪嬌

自殺是一個(gè)非常嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，也是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)心理問題。神經(jīng)內(nèi)科住院患者以老年患者為主，且病程較長，尤其是腦卒中患者由于軀體功能障礙，生活、工作能力低下，加上長期病痛的折磨，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，感覺自尊喪失，從而容易發(fā)生自殺行為[1]。醫(yī)院作為醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的提供者，應(yīng)承擔(dān)起預(yù)防患者自殺的“守門人”角色[2]。預(yù)防綜合醫(yī)院住院患者自殺包括三級(jí)：一級(jí)預(yù)防指面向全體軀體疾病住院患者的預(yù)防策略，如廣泛宣傳心理衛(wèi)生知識(shí)，促進(jìn)心理健康；二級(jí)預(yù)防指對(duì)處于自殺邊緣的個(gè)體進(jìn)行危機(jī)干預(yù)；三級(jí)預(yù)防指對(duì)自殺未遂的人進(jìn)行危機(jī)處理與介入、危機(jī)消除等[3]。本研究對(duì)神經(jīng)內(nèi)科住院患者實(shí)施自殺風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)篩查，根據(jù)篩查結(jié)果實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2018年11月至2019年6月4個(gè)病區(qū)的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清楚，無認(rèn)知障礙；③小學(xué)以上文化程度，能清晰表達(dá)主觀意愿；④理解并自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知和語言障礙；②合并嚴(yán)重的多器官衰竭；③住院時(shí)間少于3 d。將4個(gè)病區(qū)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者按照病區(qū)進(jìn)行分組，其中2個(gè)病區(qū)為對(duì)照組，2個(gè)病區(qū)為觀察組。

1.2方法

1.2.1篩查工具 ①病人健康問卷(Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9)[4]，包含9個(gè)條目，每個(gè)條目4個(gè)選項(xiàng)，0=完全不會(huì)，3=幾乎每天，量表總分0～27分?？偡帧?5分時(shí)，表明患者存在中重度以上抑郁可能，其自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)隨之增高，需要進(jìn)行正規(guī)的心理治療或藥物心理聯(lián)合治療；當(dāng)量表中第9條目評(píng)分>0分時(shí)，表明自殺意念為陽性。對(duì)醫(yī)院患者進(jìn)行自殺一級(jí)預(yù)防時(shí)，該量表作為首選推薦工具[5-7]。因其使用方便，兼具心理狀況普查功能，條目語言避開了自殺等敏感字眼, 患者的接受程度較高。②哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表(Columbia-Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS)[8]，量表分4個(gè)部分：第1部分通過5個(gè)問題評(píng)估是否存在自殺意念。第2部分通過自殺意念的頻率、持續(xù)時(shí)間、可控性、制止因素、產(chǎn)生原因5個(gè)方面評(píng)估自殺意念強(qiáng)度。第3部分評(píng)估患者是否有自殺嘗試、是否有非自殺性的自傷行為、是否有放棄或中斷自傷的嘗試。第4部分只對(duì)進(jìn)行過自殺嘗試的患者進(jìn)行評(píng)估，分析自殺未遂行為的實(shí)際致命性和潛在致命性。C-SSRS通過具體條目問題即可評(píng)定近1個(gè)月內(nèi)有自殺計(jì)劃并準(zhǔn)備實(shí)施者、近3個(gè)月內(nèi)有自殺行為者存在高度風(fēng)險(xiǎn)；近1個(gè)月內(nèi)有自殺計(jì)劃但未實(shí)施者存在中度風(fēng)險(xiǎn)；近1個(gè)月內(nèi)有自殺意念而無自殺計(jì)劃者存在低度風(fēng)險(xiǎn)。C-SSRS適用于對(duì)所有年齡段和特殊人群進(jìn)行評(píng)估，并提供100多種特定國家、地區(qū)的語言版本。該量表不僅可以識(shí)別某人是否有過自殺的想法，還可以識(shí)別是否已考慮過為嘗試自殺作準(zhǔn)備，例如收集藥丸、寫遺言等，或者在最后一刻因?yàn)楦鞣N原因改變心意而中止自殺計(jì)劃。根據(jù)答案“是”或“否”這種明確的回答能最快速、簡單地確定個(gè)人是否有危險(xiǎn)并且需要幫助。對(duì)患者進(jìn)行自殺二級(jí)預(yù)防時(shí)，該量表作為首選推薦工具[5-7]。

1.2.2干預(yù)方法

對(duì)照組患者在入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士即采用PHQ-9量表進(jìn)行一級(jí)篩查，對(duì)總分≥15分或第9項(xiàng)陽性得分的患者，按神經(jīng)內(nèi)科預(yù)防自殺患者護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。主要包括：①實(shí)施一級(jí)護(hù)理，囑患者家屬24 h留陪；②多與患者溝通交流，密切觀察患者情緒變化；③當(dāng)患者出現(xiàn)異常行為、情緒時(shí)，及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生、病區(qū)護(hù)士長，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格交接班，并在工作群內(nèi)提醒同事關(guān)注；④書面告知患者家屬，患者可能有自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)；⑤病房內(nèi)的危險(xiǎn)物品由護(hù)士代為保管，如水果刀、剪刀等銳器；⑥必要時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下口服改善情緒類藥物輔助治療。 觀察組實(shí)施分級(jí)篩查及干預(yù)，具體如下。

1.2.2.1成立干預(yù)小組 小組共6名組員，包括1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，2名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長，3名神經(jīng)內(nèi)科具有主管護(hù)師以上職稱并獲得國家二級(jí)心理咨詢師證書的護(hù)理人員。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)問卷的選擇、干預(yù)方法的制訂和數(shù)據(jù)分析；3名護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)自殺高風(fēng)險(xiǎn)患者使用C-SSRS進(jìn)行二級(jí)篩查，負(fù)責(zé)問卷收集過程的質(zhì)量控制，并對(duì)存在自殺風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施心理干預(yù)；護(hù)士長負(fù)責(zé)篩查與干預(yù)的組織，對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括PHQ-9量表的規(guī)范測評(píng)方式、自殺預(yù)防措施等。

1.2.2.2分級(jí)干預(yù)方法

患者入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士即采用PHQ-9量表進(jìn)行一級(jí)篩查，總分≥15分或第9條目陽性得分的患者，入院第2天開展二級(jí)篩查，采用C-SSRS評(píng)估患者的自殺傾向嚴(yán)重程度，分析患者產(chǎn)生自殺意念的原因，評(píng)定自殺風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采取相應(yīng)的預(yù)防自殺措施。

1.2.2.2.1C-SSRS評(píng)定為低度風(fēng)險(xiǎn)患者 由小組成員與患者溝通，了解誘發(fā)患者自殺意念、自殺意圖的風(fēng)險(xiǎn)因素。小組成員及時(shí)給予患者心理護(hù)理，讓患者回想過去感興趣的事情，曾為自己定下的目標(biāo)，曾取得的成就等，幫助患者從自殺的念頭中解脫出來。根據(jù)患者不同的誘因，告知醫(yī)生、患者家人共同給予社會(huì)-家庭支持系統(tǒng)的支持，鼓勵(lì)患者與信任的朋友或者家人敞開心扉交流。同時(shí)小組成員加強(qiáng)與患者家屬的溝通交流，鼓勵(lì)家屬多關(guān)心、陪伴患者，提醒家屬對(duì)患者說話的語氣要溫和、有耐心，讓有自殺念頭的患者感覺到自己是被需要的、重要的，是可以治愈的。對(duì)于此類患者主要致力于消除誘發(fā)自殺的風(fēng)險(xiǎn)因素，盡早將自殺意念、自殺意圖等扼制在萌芽狀態(tài)，從根本上預(yù)防患者自殺計(jì)劃的產(chǎn)生。

1.2.2.2.2C-SSRS評(píng)定為中度風(fēng)險(xiǎn)患者 在上述低風(fēng)險(xiǎn)患者措施基礎(chǔ)上，重點(diǎn)觀察，及早發(fā)現(xiàn)自殺的征兆，對(duì)自殺征兆進(jìn)行研究、分析和識(shí)別，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)應(yīng)對(duì)。完善病區(qū)的安全保障設(shè)施：衛(wèi)生間設(shè)置為雙開門鎖；限制病房窗戶推開的寬度；對(duì)剪刀、水果刀、繩索等危險(xiǎn)物品加強(qiáng)管制，防止帶入病房；加強(qiáng)對(duì)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥和其他特殊藥品的管理，做到看服到口。對(duì)此類人群提高警惕，做到重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段加強(qiáng)巡查，同時(shí)對(duì)家屬和陪護(hù)人員進(jìn)行安全教育，保證24 h持續(xù)留陪。

1.2.2.2.3C-SSRS評(píng)定為高度風(fēng)險(xiǎn)患者 在上述中風(fēng)險(xiǎn)患者措施基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行自殺預(yù)警。自殺預(yù)警的目的是提醒自殺行為已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生，提前為應(yīng)對(duì)患者的自殺行為做好準(zhǔn)備。自殺預(yù)警發(fā)出越早，為防止患者自殺所爭取的時(shí)間就越多，預(yù)防自殺的備選方案就越多，挽救患者生命的機(jī)會(huì)就越大。及早發(fā)現(xiàn)患者自殺前可能做的準(zhǔn)備工作:如留下遺書，準(zhǔn)備好自殺工具(利器、刀、繩索等)，囤積藥品，贈(zèng)予他人私人財(cái)物，交代銀行密碼、保險(xiǎn)相關(guān)事宜，在陽臺(tái)、樓頂、窗邊逗留，通過網(wǎng)絡(luò)了解自殺方法等。密切關(guān)注患者情緒變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者自殺前的先兆表現(xiàn)，如出現(xiàn)情緒波動(dòng)、絕望、抑郁、社交退縮等。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 比較兩組患者入院時(shí)(干預(yù)前)及出院時(shí)(干預(yù)后)PHQ-9評(píng)分，觀察組同時(shí)采用C-SSRS評(píng)估入院時(shí)與出院時(shí)的自殺意念頻率、持續(xù)時(shí)間及可控性。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 對(duì)照組共收治患者925例，排除意識(shí)障礙、失語、癡呆等患者35例，共完成一級(jí)篩查890例，總分≥15分或第9條目陽性者共計(jì)147例，其中總分≥15分132例、第9條目陽性116例。觀察組收治患者941例，排除意識(shí)障礙、失語、嚴(yán)重多器官功能衰竭等患者45例，共完成一級(jí)篩查896例，總分≥15分或第9條目陽性者共計(jì)138例，其中總分≥15分130例、第9條目陽性123例。兩組篩查存在自殺風(fēng)險(xiǎn)患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組存在自殺風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)一般資料比較

2.2兩組自殺風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)前后PHQ-9量表測評(píng)結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組自殺風(fēng)險(xiǎn)患者干預(yù)前后PHQ-9量表測評(píng)結(jié)果比較

2.3觀察組干預(yù)前后自殺意念頻率、持續(xù)時(shí)間及可控性比較 經(jīng)過二級(jí)篩查，觀察組存在低風(fēng)險(xiǎn)86例，中風(fēng)險(xiǎn)48例，高風(fēng)險(xiǎn)4例。觀察組干預(yù)前后自殺意念頻率、持續(xù)時(shí)間及可控性比較，見表3。

3 討論

神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者是自殺的高風(fēng)險(xiǎn)人群。本研究采用PHQ-9進(jìn)行篩查，對(duì)照組16.52%患者總分≥15分或第9條目陽性。觀察組15.40%患者總分≥15分或第9條目陽性。神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見和多發(fā),致殘率和病死率高,是人類健康的重大威脅。同時(shí),許多神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病,如卒中、阿爾茨海默病、血管性癡呆、帕金森病、多發(fā)性硬化、癲癇及原發(fā)性頭痛等,均易與抑郁焦慮障礙伴隨或共病[9]。因此，住院期間早期識(shí)別有自殺傾向的患者，盡早采取相應(yīng)的預(yù)防措施對(duì)預(yù)防患者自殺至關(guān)重要[10]。

本研究對(duì)照組采用PHQ-9量表初篩，了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者自殺傾向的現(xiàn)狀，篩查出有自殺傾向的高危人群，并對(duì)其進(jìn)行關(guān)注、干預(yù)，可降低患者發(fā)生自殺行為比率。PHQ-9作為一級(jí)預(yù)防篩查工具特別適合。但其缺點(diǎn)是不能進(jìn)一步對(duì)患者自殺傾向的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，而且目前對(duì)于該量表在自殺預(yù)測中的價(jià)值還存在爭議，Suarez等[11]使用PHQ-9對(duì)心臟病患者進(jìn)行自殺篩查時(shí),部分陽性患者實(shí)際上并沒有自殺傾向。本研究采用C-SSRS進(jìn)行二級(jí)篩查，彌補(bǔ)了初步篩查中所缺少的對(duì)患者自殺意念及其強(qiáng)度的評(píng)估，并根據(jù)篩查結(jié)果采取分級(jí)干預(yù)。結(jié)果顯示，觀察組患者出院時(shí)PHQ-9總分及第9條目陽性率顯著低于對(duì)照組(均P<0.01)。對(duì)患者實(shí)施二級(jí)篩查，能夠了解患者自殺意念的強(qiáng)度，更加詳盡細(xì)致地獲取自殺相關(guān)信息，有利于護(hù)士針對(duì)性地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)及自殺預(yù)防工作，獲得更佳的干預(yù)效果，這與McCann等[12]研究結(jié)論一致。

對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，護(hù)士運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)，通過語言及非語言的方式，表達(dá)對(duì)患者的關(guān)心和支持，可以幫助患者重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；與此同時(shí)，對(duì)患者精神、心理和思想顧慮、負(fù)擔(dān)、問題等進(jìn)行疏導(dǎo)，可以改變患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，也可以解除患者的悲觀、焦慮、抑郁、緊張、孤獨(dú)等消極心理，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，幫助患者重新建立適應(yīng)社會(huì)的角色和增加其繼續(xù)生活的勇氣,從而將患者的自殺意念扼制在萌芽狀態(tài)。對(duì)于中風(fēng)險(xiǎn)患者，完善病區(qū)安全保障措施。醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施及病區(qū)環(huán)境管理是降低整體風(fēng)險(xiǎn)、保障住院患者安全的重要策略[13-14]。研究表明，病房窗戶安裝金屬防護(hù)欄桿能夠有效預(yù)防患者跳樓自殺[15-16]。對(duì)于自殺風(fēng)險(xiǎn)患者，將高危藥品、環(huán)境、刀具等納入護(hù)理安全檢查環(huán)節(jié)，并制訂實(shí)施藥品、窗戶、刀具的管理規(guī)范，改善醫(yī)院病區(qū)環(huán)境，隔離自殺致死性工具及途徑，以防止住院患者自殺事件的發(fā)生。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者積極進(jìn)行自殺預(yù)警，可為防范患者自殺爭取更多時(shí)間。在本次研究中，對(duì)觀察組存在自殺風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施預(yù)防自殺分級(jí)干預(yù)后，患者在自殺意念頻度、自殺意念持續(xù)時(shí)間、自殺意念可控性方面顯著改善。以上研究結(jié)果表明，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者實(shí)施自殺的二級(jí)篩查，并根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施預(yù)防自殺分級(jí)干預(yù)，患者自殺意念強(qiáng)度顯著低于干預(yù)前，有效預(yù)防了自殺行為的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者采用PHQ-9量表、C-SSRS篩查患者的自殺傾向及自殺意念強(qiáng)度，并根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行分級(jí)預(yù)防，取得較好成效。建議各級(jí)各類醫(yī)院積極推動(dòng)預(yù)防自殺綜合干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自殺預(yù)防相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，關(guān)注住院患者的心理狀況，根據(jù)不同人群的特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理，全方位預(yù)防患者自殺。