思維導(dǎo)圖結(jié)合集束化皮膚管理方案在預(yù)防老年髖關(guān)節(jié)置換病人醫(yī)院獲得性壓瘡中的應(yīng)用

黃桂玲 楊劍 潘彎彎 余立平

自20 世紀(jì)90 年代以來中國人口的老年化進展加快，在65 歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%［1］；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎等疾病的最佳治療方式［2?3］。醫(yī)院獲得性壓瘡（hospital?acquired pressure ulcer，HAPU）是指病人在入院評估時皮膚完好無損，包括無瘀傷或發(fā)紅，在項目開始時或出院前發(fā)現(xiàn)皮膚瘀傷或發(fā)紅［4］。HAPU會導(dǎo)致病人疼痛、感染，影響功能恢復(fù)、康復(fù)周期延長，甚至成為醫(yī)療糾紛和訴訟的來源，是髖關(guān)節(jié)置換病人常見并發(fā)癥之一。有研究顯示，我國HAPU 發(fā)生率為0.628%［5］，而髖部骨折手術(shù)病人的術(shù)中壓瘡發(fā)生率高達22%［6］。一旦急性損傷未得到緩解，術(shù)后未及時評估風(fēng)險因素與系統(tǒng)干預(yù)，將在病人原有疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生HAPU，導(dǎo)致其疼痛加劇、假體周圍感染、降低病人生活質(zhì)量、增加其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。國外有研究表明，住院期間有壓瘡病人的病死率是無壓瘡病人的3.36 倍［7］。因此，加強老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后HAPU 的預(yù)防已成為需要重點關(guān)注的問題。目前，全球已發(fā)布了多個關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療的指南［8?9］，而我國對HAPU的預(yù)防尚缺乏以循證為基礎(chǔ)的集束化管理方案，已有的實施步驟缺乏同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化［10］。本研究擬通過思維導(dǎo)圖結(jié)合集束化皮膚管理方案（SSKIN 集束化管理方案）［11］，構(gòu)建以改善老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護理結(jié)局為導(dǎo)向的皮膚管理方案，以期使老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后的皮膚護理流程更趨規(guī)范化，保障病人的安全，提高病人就醫(yī)體驗和滿意度。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證的病人；②年齡≥60 歲；③皮膚完整，無瘀傷或發(fā)紅的病人；④病人自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重或特殊有限制翻身醫(yī)囑者；②術(shù)后伴有嚴(yán)重并發(fā)癥需要轉(zhuǎn)?？浦委熣撸虎刍加杏绊懫つw觀察的皮膚疾病者；④病人或家屬提供的資料不全或不可信的病人；⑤同一部位再次骨折的病人。

采用便利抽樣法，選取2017 年6 月至2019 年5月在武漢大學(xué)中南醫(yī)院骨科收治的148例老年髖關(guān)節(jié)置換病人為研究對象。將2017 年6 月至2018 年5 月收治的72 例病人納入對照組，采用醫(yī)院制定的集束化策略進行壓瘡的預(yù)防護理；2018 年6 月至2019年5月收治的76例病人納入觀察組，采用思維導(dǎo)圖結(jié)合SSKIN集束化管理方案預(yù)防壓瘡。兩組病人在性別、年齡、血清白蛋白（ALB）水平、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、Braden 評分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05，表1），具有可比性。

本研究獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

二、護理方法

（一）集束化策略

對照組采用醫(yī)院制定的集束化策略進行壓瘡的預(yù)防護理，即評估高危因素與人群、預(yù)防措施的落實（常規(guī)護理，即勤洗、勤換病人衣服，加強翻身、拍背，保持床單干凈、整潔，使用翻身墊、U 型枕等）、局部微環(huán)境管理、健康教育、加強病區(qū)等策略進行護理。

（二）思維導(dǎo)圖結(jié)合SSKIN集束化管理方案

觀察組采用思維導(dǎo)圖結(jié)合SSKIN集束化管理方案預(yù)防壓瘡。

1.組建思維導(dǎo)圖結(jié)合SSKIN集束化管理項目小組 項目小組由1名具有國際造口治療師證的科護士長、2名護士長、6名護理組長和1名具有副高職稱的醫(yī)師組成。入選要求：本科及以上學(xué)歷、初級及以上職稱、具有3 年及以上的工作經(jīng)驗。建立微信工作群，由小組成員共同參與制定培訓(xùn)方案、效果評價指標(biāo)以及分析并制定改進的措施。

2. 制定措施 通過小組討論和回顧性分析近3 年壓瘡發(fā)生的情況，運用壓瘡管理失效模式和潛在風(fēng)險原因分析法總結(jié)老年髖關(guān)節(jié)置換病人壓瘡護理存在的問題。查閱近3～5 年文獻、基于循證依據(jù)和最新疾病指南、訪談骨科醫(yī)護人員、基于現(xiàn)有護理常規(guī)與問題結(jié)合SSKIN集束化護理策略修訂。主要圍繞減輕支撐面壓力與剪切力；及時評估與檢查全身受壓（特別注意評估重點部位）；保持活動勤翻身，變換體位、避免管道與器械壓迫；改善局部循壞和微環(huán)境，避免失禁和潮濕；鼓勵病人合理飲食，注意營養(yǎng)與水化等5個方面。

表1 兩組病人一般資料比較

3.方案整合 運用XMind 8思維導(dǎo)圖軟件從關(guān)鍵詞“預(yù)防壓瘡（壓力性損傷）”整合SSKIN 方案，向外擴散出多個相關(guān)的分支，最終連成記憶鏈接思維導(dǎo)圖。其本質(zhì)是將科室已證實效果較好的護理措施根據(jù)SSKIN策略的5個方面結(jié)合循證護理系統(tǒng)歸類與細(xì)化，針對老年壓瘡病人實施的一系列措施［12?13］（圖1）。

4.人員培訓(xùn) 2018年5月邀請骨科醫(yī)生及傷口造口專家運用理論授課、網(wǎng)絡(luò)視頻教學(xué)、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）、?？艫PP 推文等多種方法對我科護士進行培訓(xùn)。內(nèi)容包括：思維導(dǎo)圖如何運用、SSKIN 策略的定義與及具體內(nèi)容、壓瘡典型案例分析、頭腦風(fēng)暴法總結(jié)的難點及對策、模擬交接班、敷料選擇與裁剪技能培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后評價效果［14］。

5.質(zhì)量控制 護士長或護理組長根據(jù)“骨科病房髖關(guān)節(jié)置換病人預(yù)防HAPU SSKIN 思維導(dǎo)圖”以及醫(yī)院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，定期對護士完成老年髖關(guān)節(jié)置換病人HAPU 預(yù)防工作進行評價：①將預(yù)防工作納入每月科護士長三級質(zhì)控、每日護理組長二級質(zhì)控查房的工作重點，及時排除隱患事件并根據(jù)指導(dǎo)意見反思與整改。②將高風(fēng)險病人列入交接內(nèi)容，分別記錄在白板和交班本上。③每季組織一次壓瘡典型案例匯報學(xué)習(xí)。④如發(fā)生壓瘡安全隱患或不良事件，應(yīng)無懲罰性鼓勵上報，及時組織案例回顧與基于SSKIN方案的分析，并制訂整改措施，進行項目持續(xù)追蹤與反饋。

三、效果評價

1.HAPU護理有效率 評價兩組病人離院時的Braden 評分［15］：Braden 評分≤12 分的病人視為壓瘡預(yù)防護理無效，Braden 評分在13～23 分的病人則視為有效。

2.病人壓瘡預(yù)防知識掌握情況調(diào)查 采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)壓瘡預(yù)防知識的掌握情況，具體內(nèi)容涉5個問題：①各種體位安置與變換注意事項；②如何正確使用減壓用具；③翻身與活動的方式；④日常皮膚護理；⑤如何正確調(diào)整飲食等方面內(nèi)容。病人以口頭形式進行回答?；卮鹫_率在80%及以上視為“掌握”，60%～79%視為“基本掌握”，小于60%視為“未掌握”。

3.Ⅰ期壓瘡發(fā)生率 采用2016 年美國國家壓瘡咨詢委員會（NPUAP）對壓瘡的定義及分期［9］對病人壓力性皮膚損傷創(chuàng)面進行評估。

4.對護士HAPU護理滿意度調(diào)查 自行設(shè)計滿意度問卷，從對病人皮膚交接是否認(rèn)真、是否協(xié)助落實壓瘡護理措施、健康教育是否清晰等3個方面，評價護士的壓瘡預(yù)防護理工作。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)、百分率描述，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組病人HAPU護理有效率、壓瘡預(yù)防知識掌握情況和Ⅰ期壓瘡發(fā)生率的比較

觀察組病人HAPU護理有效率和Ⅰ期壓瘡發(fā)生率分別為88.16%和3.95%，優(yōu)于對照組的59.72%和19.44%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05，表2）；觀察組病人預(yù)防壓力性損傷壓瘡知識掌握+基本掌握的人數(shù)比例（72/76，94.74%）亦優(yōu)于對照組病人（62/72，86.11%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、兩組病人對護士HAPU 護理滿意度調(diào)查結(jié)果的比較

共發(fā)放問卷調(diào)查表148 份，調(diào)查病人對護士HAPU 護理工作的滿意情況；回收有效問卷140 份（對照組70 份，觀察組70 份），有效回收率為94.59%。

觀察組病人對護士HAPU 護理的滿意度，從皮膚交接、壓瘡護理措施落實和健康教育等3 個方面均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＜0.05，表3）。

討論

圖1 骨科病房髖關(guān)節(jié)置換病人預(yù)防HAPU SSKIN思維導(dǎo)圖

表2 兩組病人HAPU護理有效率、壓瘡預(yù)防知識掌握情況和Ⅰ期皮膚損傷發(fā)生率比較

表3 兩組病人對護士HAPU護理滿意度調(diào)查結(jié)果的比較（例）

由于老年病人皮膚彈性下降、皮脂腺分泌功能退化、術(shù)前共病和多重用藥、身體功能衰退等因素增加了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的康復(fù)進程；術(shù)中失血多、創(chuàng)傷大、強迫臥位；術(shù)后營養(yǎng)不足、無法改變和控制體位、失禁性皮炎等，均是老年病人易發(fā)生HAPU的危險因素［16］。繼而感染影響病人的功能鍛煉與早期康復(fù)，嚴(yán)重者會導(dǎo)致病人死亡。在HAPU 的形成過程中，Ⅰ期壓瘡在有效干預(yù)措施下多是可逆的，本研究結(jié)果顯示觀察組Ⅰ期壓瘡發(fā)生率為3.95%，發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組的19.44%，與國外文獻［17］報道的有效的護理措施可降低其發(fā)生率的結(jié)果一致。與此同時，等級醫(yī)院評審的管理理念也發(fā)生了相應(yīng)的變化，在皮膚預(yù)防與防范措施處理得當(dāng)時，不再強調(diào)壓瘡指標(biāo)實行“零缺陷”的管理理念，突出了早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療的重要性。因此，不斷提高護士的防范意識和相應(yīng)措施的落實率，防止Ⅰ期壓瘡向深部組織損傷演變是其護理的核心內(nèi)容。

既往壓瘡集束化護理策略多以表格或文字形式呈現(xiàn)，各維度內(nèi)容相互獨立，相關(guān)性不強；同時各個高危因素分散在各維度中，少有匯總；護士容易因工作繁忙而忽視重點內(nèi)容的評估與相應(yīng)護理措施的落實。SSKIN 護理方案為HAPU 提供了理論支撐，從支撐面、皮膚檢查、保持活動、失禁和潮濕、營養(yǎng)與水化等5個方面將病人的評估與護理統(tǒng)一成了一個整體，從病人入院即評估病人的營養(yǎng)與水化情況，比如BMI、ALB、失禁性皮炎等，突出了早期康復(fù)的理念，將評估與干預(yù)前移；同時關(guān)注病人的皮膚檢查的時間、頻次、重點部位與重點人群，較既往的表格化的評估單更系統(tǒng)，與朱娜等［18］關(guān)于SSKIN 集束化護理可加強老年病人壓瘡的防范研究結(jié)果一致。SSKIN護理方案結(jié)合思維導(dǎo)圖將思維可視化，啟發(fā)發(fā)散性的聯(lián)想思考，使各護理措施連貫重點突出。將科室既往實施的常規(guī)性集束化護理措施進一步梳理、分解、細(xì)化，促進知識結(jié)構(gòu)化，針對老年髖關(guān)節(jié)置換的病人實施的一系列基于循證的護理干預(yù)措施，最大限度地預(yù)防壓瘡。特別為剛進入臨床工作的新護士提供清晰與系統(tǒng)的方法，做到早期識別壓瘡，標(biāo)準(zhǔn)化健康宣教，以病人的轉(zhuǎn)歸為導(dǎo)向，落實基礎(chǔ)與?？谱o理。本研究結(jié)果顯示病人離院時的Braden 評分改善，HAPU護理有效率較對照組明顯提升（88.16%vs.59.72%），保障了護理安全質(zhì)量。這與國內(nèi)蔣琪霞等［19］學(xué)者提出的“通過有效的護理干預(yù)，大部分壓瘡是可以預(yù)防的”研究結(jié)果相同。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換的病人經(jīng)歷了手術(shù)創(chuàng)傷、病痛、被迫體位和手術(shù)的應(yīng)激等加重了HAPU 的風(fēng)險。臨床一線的護理工作者作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的重要一環(huán)，在病人的預(yù)防壓瘡的治療過程中起著重要作用。隨著濕性愈合理論與指南的更新，臨床上護士的壓瘡相關(guān)知識掌握情況參差不齊［20］，在護理病人時缺乏系統(tǒng)與具體細(xì)節(jié)的指引，本研究運用SSKIN盡量降低指導(dǎo)的差異性，使流程更趨規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化；運用思維導(dǎo)圖有利于護士全面評估病人，及時抓住皮膚護理的重點和方向，提醒護理人員工作繁忙時在各班次對各項壓瘡護理措施是否落實逐條檢查，不遺漏工作內(nèi)容。只有各班次認(rèn)真評估病人病情與需求，落實各項護理措施，嚴(yán)格交接班，才能預(yù)防HAPU。同時在交接的過程中，及時、準(zhǔn)確地傳遞體位安置與變換注意事項、正確使用減壓用具、翻身與活動的方式；在日常工作中加強皮膚護理、評估飲食方案等；本文研究結(jié)果顯示，觀察組護士對病人皮膚交接、協(xié)助病人落實壓瘡護理措施、健康教育等3 個方面能更有效地落實，病人對護士的護理滿意度，以及壓瘡預(yù)防知識掌握情況亦優(yōu)于對照組病人（Z=-2.754，P=0.006）。因此，需要把病人看成是一個整體，做好病人早期營養(yǎng)狀態(tài)評估，圍手術(shù)期高危風(fēng)險因素評估，系統(tǒng)地給予基于循證的標(biāo)準(zhǔn)化措施，才能為病人快速康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，避免病人發(fā)生壓瘡，最終提高病人生活質(zhì)量。

運用層次分明、思維可視化的思維導(dǎo)圖結(jié)合SSKIN 集束化護理，可以幫助護士梳理病人皮膚護理思路，從而提高護士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，為建立符合國情的壓瘡預(yù)防模式提供依據(jù)；使老年髖關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后的皮膚護理流程更趨規(guī)范化，保障病人的安全，提高其就醫(yī)體驗滿意度。本研究還有一定局限性，由于研究對象來源于一個中心，受地域的限制，研究結(jié)論也可能并不一致，因此，有必要在全國范圍內(nèi)開展多中心、大樣本的壓瘡現(xiàn)況調(diào)研。在預(yù)防措施上還需深入地提出本質(zhì)的護理問題，并需要從宏觀層面加強醫(yī)院與外界以及院內(nèi)各個?？浦g的配合，提供強有力的保障支持體系。