右美托咪定復(fù)合芬太尼在臂叢神經(jīng)阻滯不全時的應(yīng)用效果

郭承市，甘偉耀，葉正燕，黃 怡

(南寧市第二人民醫(yī)院麻醉科，廣西 南寧 530031)

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有操作簡單，鎮(zhèn)痛效果充分，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)干擾小，不良反應(yīng)少，易于管理，不需要特殊材料及設(shè)備，費用少等特點[1]，目前仍是上肢手術(shù)麻醉的主要麻醉方法。但有時因為多種因素導(dǎo)致臂叢阻滯麻醉會存在阻滯不全的情況，需要復(fù)合強化麻醉才可以順利完成手術(shù)，以前常用的強化麻醉有杜氟合劑、氟芬合劑，咪芬合劑等，但存在鎮(zhèn)痛不全、呼吸抑制等不良反應(yīng)。鹽酸右美托咪定(DEX)是高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，與α2腎上腺素受體親和力是α1腎上腺素受體的1 600 倍[2]，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗寒顫，抗焦慮及預(yù)防術(shù)后瞻望的作用[3]，且其鎮(zhèn)靜作用的特點是：患者表現(xiàn)安靜且易被喚醒，而不會產(chǎn)生呼吸抑制或嚴(yán)重舌根后墜，更便于圍術(shù)期麻醉觀察及麻醉管理，是一種高效安全的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方式。對神經(jīng)阻滯還有縮短局麻藥起效時間、增強麻醉效果、延長神經(jīng)阻滯時間的作用[4]。本研究通過對右美托咪啶復(fù)合小劑量芬太尼在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯不全時的強化麻醉效果分析，為臨床麻醉管理提供一種更安全有效的強化麻醉方式，以供相關(guān)借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取40例2017年1月～2019年10月在我院住院的上肢擇期手術(shù)患者，當(dāng)出現(xiàn)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯不全(一支或多支阻滯不全)，疼痛視覺模擬評分(VAS)7分～10分，影響手術(shù)進一步實施的情況時，考慮給予強化麻醉，ASAⅠ～Ⅱ級，無肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉禁忌證，無心腦血管、呼吸系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，手術(shù)時間預(yù)計不超過3 h。其中年齡18～55歲，男24例，女16例，體重45～75 kg。手術(shù)包括尺橈骨骨折9例，鎖骨骨折8例，肌腱松解術(shù)6例，神經(jīng)肌腱斷裂吻合術(shù)11例，手外傷清創(chuàng)縫合+克氏針內(nèi)固定術(shù)6例。 隨機分為兩組：氟芬合劑組(F組)和DEX復(fù)合小劑量芬太尼組(D組)，每組20例。F組給予氟芬合劑(氟哌利多2.5 mg+芬太尼50 μg)，D組給予DEX復(fù)合小劑量芬太尼，DEX以0.1 mg加入49 ml生理鹽水中，以0.5 μg/kg的劑量以微量泵10 min內(nèi)緩慢靜脈注射先給予負(fù)荷量，繼以0.4～1 μg/(kg·h)持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min停用，芬太尼是在手術(shù)開始前10 min靜脈給予50 μg(或1 μg/kg)。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，并與患者及家屬說明理解后自愿簽署知情同意書。

1.2麻醉方法:所有患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度，面罩吸氧，氧流量2～4 ml/min，開放靜脈通路，輸注乳酸林格氏液。麻醉方式均為肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉時患者去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向阻滯對側(cè)，阻滯側(cè)上肢貼近身體，消毒鋪單局麻后，選擇肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯，即前、中斜角肌之間為穿刺點緩慢進針，向內(nèi)、向后、向下進針，一般進針2 cm左右可引發(fā)異感出現(xiàn)后，固定好針頭，回抽無血、無液、無氣后即可邊回抽邊注藥，麻醉藥物為0.375%鹽酸羅哌卡因+0.5%鹽酸利多卡因注射液組成的混合液(取25 ml)。F組給予靜脈注射氟芬合劑(氟哌利多2.5 mg+芬太尼50 μg)。D組給予DEX復(fù)合小劑量芬太尼，DEX以0.1 mg加入49 ml生理鹽水中，以0.5 μg/kg的劑量以微量泵10 min內(nèi)緩慢靜脈注射先給予負(fù)荷量，繼以0.4～1 μg/(kg·h)持續(xù)泵注，術(shù)中根據(jù)患者心率、血壓及鎮(zhèn)靜效果調(diào)整泵注劑量，出現(xiàn)竇性心動過緩時給予阿托品對癥處理，至手術(shù)結(jié)束前20 min停用(預(yù)計手術(shù)時間低于1 h可單給負(fù)荷量或泵注至入睡即可停藥)，芬太尼是在手術(shù)開始前10 min靜脈給予50 μg(或1 μg/kg)。兩組在強化效果不佳時可增加局麻或考慮更改麻醉方式。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1一般情況比較:見表1。

1.3.2生命體征指標(biāo)比較：于強化麻醉前(T0)、強化麻醉后10 min(T1)，手術(shù)即刻(T2)，手術(shù)30 min(T3)，術(shù)畢(T4)記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)及脈搏血氧飽和度 (SpO2)。

1.3.3鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評估：同上述時間點進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的評估。①疼痛評分采用VAS評分方法：0級：無痛；1～2級：偶有輕微痛；3～4級：常有輕微痛；5～6級：偶有明顯的痛，但能夠忍受；7～8級：常有明顯的疼痛，尚可忍受；9～10級：疼痛難以忍受。②鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay評分方法：1分:患者焦慮和(或)煩躁不安；2分:安靜合作，定向準(zhǔn)確；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：睡眠狀態(tài)，輕叩眉間或大聲呼喚有反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍；6分：睡眠狀態(tài)，對刺激無反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。

1.3.4麻醉相關(guān)不良反應(yīng)：記錄低血壓、竇性心動過緩、惡心、嘔吐等反應(yīng)，并給予對癥處理。記錄上呼吸道梗阻及呼吸抑制情況，如出現(xiàn)呼吸抑制需給予輔助呼吸。上呼吸道梗阻評分：1分，輕度鼾聲但吸氣正常；2分，重度鼾聲或有吸氣塌陷，但能保證通氣正常；3分，必須依賴口咽通氣道或托起下頜才能保證通氣。呼吸抑制的標(biāo)準(zhǔn)：在無呼吸道梗阻的情況下，面罩吸氧(3 L/min)仍 出現(xiàn)SpO2下降至90%以下者。

2 結(jié)果

2.1兩組一般情況比較：兩組性別、年齡、體重比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2兩組患者不同時間點生命體征指標(biāo)比較：見表2。

表2 兩組患者不同時間點生命體征指標(biāo)的比較

在T1、T2、T3、T4時間點，D組SBP及DBP均低于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；D組HR慢于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組SpO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明D組較F組術(shù)中生命體征更平穩(wěn)，能達到更理想的強化麻醉狀態(tài)。

2.3兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果比較

2.3.1兩組鎮(zhèn)痛效果比較：F組有4例給予氟芬合劑后鎮(zhèn)痛效果仍差，其中增加局麻后有2例勉強能耐受手術(shù)，另2例訴疼痛不能配合手術(shù)，VAS評分9～10分，改加DEX強化后，鎮(zhèn)痛效果滿意可完成手術(shù)。但考慮此2例的鎮(zhèn)痛效果可能存在DEX與氟芬合劑的疊加效應(yīng)，故此2例不計入D組。D組均達到滿意的強化麻醉效果，均順利完成手術(shù)，不需更改麻醉方式。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較[M(Q)，分]

T0時間點兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩組患者疼痛程度相當(dāng)，具有可比性。D組于T1、T2、T43個時間點VAS評分優(yōu)于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示D組較F組鎮(zhèn)痛起效快，且維持時間較長，患者滿意度更佳。加上F組有4例強化麻醉效果不佳，而D組均達到滿意的強化麻醉效果。因此，D組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于F組。

2.3.2兩組鎮(zhèn)靜效果比較：見表4。

表4 兩組患者不同時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較分)

兩組比較，T1～T44個時間D組的Ramsay評分均高于F組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示D組不但能更快誘導(dǎo)睡眠，而且鎮(zhèn)靜程度較F組深，并且通過微量泵持續(xù)泵注，可以根據(jù)手術(shù)需要維持較長的鎮(zhèn)靜時間，鎮(zhèn)靜更合理可控、更舒適，患者感受滿意度更高。因此，D組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于F組。

2.4兩組相關(guān)不良反應(yīng):兩組低血壓、竇性心動過緩、惡心嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組鎮(zhèn)靜滿意后40%患者出現(xiàn)打鼾，呼吸道梗阻評分1～2分，但無呼吸抑制現(xiàn)象，SpO2均在96%以上，無需輔助通氣。兩組呼吸道情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉因有其優(yōu)點，仍然是上肢手術(shù)首選的麻醉方法，但直接臂叢阻滯麻醉成功率大約在50%～94%[5]，當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)阻滯麻醉不全時，過去一般先采用靜脈鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑，如氟芬合劑、杜氟合劑等“強化麻醉”，實在無法完成手術(shù)才改做全身麻醉。芬太尼鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的75～125倍,單次注射作用時間短暫,作用時間約為30 min,多次注射有蓄積作用,可出現(xiàn)延遲性呼吸抑制；有對呼吸有抑制作用,主要表現(xiàn)為頻率減慢，劑量較大時甚至呼吸停止；快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬而致影響通氣；還可引起心動過緩、惡心、嘔吐，有依賴性[6]。因此，一般強化麻醉僅在首劑給予半量后很少追加，如仍有輕度疼痛，一般可以注射局麻藥勉強完成手術(shù)。另有報道氟哌利多用于臂叢強化麻醉有導(dǎo)致頸部抽動的不良反應(yīng)，考慮與椎體外系反應(yīng)有關(guān)[7]。此外，有一些以咪達唑侖聯(lián)合芬太尼[8]等靜脈輸注的方案進行強化來彌補神經(jīng)阻滯麻醉不全的不足，但呼吸循環(huán)功能抑制的發(fā)生率較高，給麻醉管理帶來一定風(fēng)險。

DEX是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感活性等作用在臨床應(yīng)用中已得到證實[9-11]，目前國內(nèi)對DEX在區(qū)域阻滯麻醉輔助鎮(zhèn)靜方面的研究較多，其安全性已經(jīng)得到多項臨床研究的證實，效果優(yōu)于咪達唑侖[12-13]。有對志愿者的研究提示，DEX單獨使用即有一定鎮(zhèn)痛作用，單次注射DEX 0.25、0.5、1.0 μg/kg產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用與2.0 μg/kg的芬太尼相當(dāng)[14]。也有學(xué)者認(rèn)為，DEX不能減輕疼痛強度，但能夠減輕疼痛引起的不愉快的情感。同阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，不僅能增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，還可以減少阿片類藥物的用量，有效預(yù)防阿片類藥物過量所致的不良反應(yīng)[15]。基于DEX有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感活性等作用，及其與阿片類合用時能增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，故本研究將DEX復(fù)合小劑量芬太尼應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯不全時的強化麻醉，且取得更好的強化麻醉效果。

當(dāng)出現(xiàn)臂叢神經(jīng)阻滯不全時，患者因疼痛會強化對手術(shù)的恐懼或焦慮而使得生命體征有較大波動，血壓升高，心率加快，精神也會高度緊張，給予負(fù)荷劑量的DEX加小劑量芬太尼，85%患者于5 min左右起效，10 min左右達到滿意的麻醉鎮(zhèn)痛效果，并有不同程度的鎮(zhèn)靜作用，Ramsay評分達到3～4分，15～30 min時段為深度鎮(zhèn)靜，需大聲呼喚才有反應(yīng)，但無嚴(yán)重舌根后墜現(xiàn)象，血壓、心率會下降，甚至?xí)黠@低于術(shù)前水平，出現(xiàn)竇性心動過緩可予阿托品對癥處理，經(jīng)減少DEX用量之后鎮(zhèn)靜程度會減輕，隨后可出現(xiàn)自發(fā)蘇醒或術(shù)中喚醒，交流后又可很快入睡。DEX持續(xù)泵注可維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，不會出現(xiàn)呼吸抑制或難以處理的舌根后墜(叫醒即可)，停藥后可以較快蘇醒，無藥物蓄積作用，這與其半衰期短有關(guān)。與氟芬合劑比較會發(fā)現(xiàn)，DEX起效快，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果也優(yōu)于氟芬合劑，DEX持續(xù)泵注可維持鎮(zhèn)靜時間更長；而氟芬合劑組作用時間較短，約在0.5～1 h，藥效代謝后患者會出現(xiàn)不同程度的疼痛，而且鎮(zhèn)靜效果一般，有部分患者甚至無法入睡。另外因芬太尼的呼吸抑制作用，通常不宜多次追加藥物，手術(shù)時間長時只能重新打臂叢或者改全麻下完成手術(shù)。

在本研究中有另一發(fā)現(xiàn)，即利多卡因是氨酰基酰胺類中效局麻藥，具有起效快、彌散廣、穿透性強、無明顯擴張血管作用的特點[16]。利多卡因和羅哌卡因配伍使用,首先發(fā)揮了利多卡因起效快、穿透力強的優(yōu)點,彌補了羅哌卡因起效時間長的缺點,使臂叢神經(jīng)快速得到阻滯,減輕患者的痛苦,也縮短了手術(shù)的等待時間[17]。其次，在臂叢神經(jīng)阻滯不全時，因利多卡因穿透力強的優(yōu)點，尚可有一定的阻滯作用，但強度較弱且持續(xù)時間較短，不能滿足創(chuàng)傷大、長時間手術(shù)的需要。在平時工作中發(fā)現(xiàn)，利多卡因和羅哌卡因配伍較單純用羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯，阻滯效果更佳，發(fā)生臂叢神經(jīng)阻滯不全的幾率更低。因此本研究推測，DEX復(fù)合小劑量芬太尼在臂叢麻醉阻滯不全時起到較好的強化麻醉效果，除了DEX本身的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用外，可能是DEX能夠與芬太尼和利多卡因產(chǎn)生協(xié)同作用有關(guān)。

綜上所述，基于DEX有良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗焦慮作用，及與阿片類合用時能增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用，故DEX復(fù)合小劑量芬太尼在創(chuàng)傷小、術(shù)程短的區(qū)域阻滯麻醉手術(shù)出現(xiàn)阻滯不全時，可作為更安全、更有效的強化麻醉藥物使用，會取得更好的強化麻醉效果，改善麻醉質(zhì)量，效果優(yōu)于氟芬合劑。右美托咪定最好在手術(shù)結(jié)束前20～30 min停用，否則用藥時間較長時部分患者術(shù)后會出現(xiàn)心率慢、血壓低等不良癥狀，但對癥處理很快即可糾正；預(yù)計手術(shù)時間不長，甚至給負(fù)荷量或泵注至入睡即可停藥。