維持性血液透析病人中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)狀及其危險因素調(diào)查研究

張紅娟，趙麗萍，趙素芳

維持性血液透析治療是終末期腎臟疾病病人最重要的腎臟替代手段，建立良好的血管通路是維持性血液透析得以順利進行的必要保證和前提[1]。有關(guān)研究表明，動靜脈內(nèi)瘺是最佳的血管通路，但對血流動力及血管自身條件具有較高要求[2]，其動靜脈內(nèi)瘺形成時間較長，因而中心靜脈留置導(dǎo)管成為血管通路的重要選擇[3]。中心靜脈導(dǎo)管雖具有操作簡單快捷、即插即用、損傷小、血流量大且穩(wěn)定等優(yōu)勢，但其操作具有一定的侵入性，并發(fā)癥突出，如反復(fù)感染、血栓形成、穿孔及上腔靜脈梗阻綜合征等[4]。根據(jù)有關(guān)研究表明，感染已成為導(dǎo)致維持性血液透析病人死亡的主要原因之一，僅次于心血管并發(fā)癥[5]。導(dǎo)管相關(guān)性感染若得不到有效的干預(yù)和治療，則進一步導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎、急性骨髓炎、菌血癥及腦膿腫等嚴重并發(fā)癥，是導(dǎo)致維持性血液透析病人拔管和死亡的主要原因[6]。為此，本研究通過調(diào)查和分析我院近年來對維持性血液透析病人的臨床資料及導(dǎo)管性血流感染現(xiàn)狀，并結(jié)合相關(guān)文獻，探討維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的相關(guān)危險因素，為臨床預(yù)防和治療提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月—2019年9月我院收治的維持性血液透析病人184例為研究對象，其中男112例，女72例；年齡20～78(53.59±8.64)歲；疾病類型：慢性腎小球腎炎39例，高血壓腎病42例，糖尿病腎病51例，慢性間質(zhì)性腎病41例，其他11例；置管部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管106例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管78例。納入標準：血常規(guī)、肝腎功能及血脂測定等指標正常者；置管時間至少在3個月以上者，且進行規(guī)律透析；PICC置入和維護均在我院進行；有正常的認知、理解和表達能力；能夠獨立完成各項問卷調(diào)查者；對本研究內(nèi)容知曉且自愿參與者。排除標準：明確有其他系統(tǒng)感染者；既往有精神類疾病史或精神發(fā)育遲滯者；臨床資料不齊且無法隨訪者；臨時性靜脈置管或血液透析者；非本院進行血液透析治療者；隧道感染或出口感染者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 通過查閱相關(guān)文獻及咨詢相關(guān)專家，采用自制的一般調(diào)查表對維持性血液透析病人的一般資料及臨床資料進行回顧性收集和分析，包括年齡、性別、文化程度、透析時間、置管部位、基礎(chǔ)疾病史、留置時間、疾病類型、插管次數(shù)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、尿素氮(BUN)、球蛋白(GLO)、血小板計數(shù)(PLT)、中性粒細胞百分比(NE)、白細胞計數(shù)(WBC)、紅細胞計數(shù)(RBC)、紅細胞比容(HCT)、血肌酐(SCr)及甲狀旁腺激素(iPTH)等。

1.2.2 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷標準 依據(jù)感染性疾病協(xié)會制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處置的臨床實踐指南》[7]標準，即留置中心靜脈導(dǎo)管插管期間或拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、菌血癥、低血壓或真菌血癥等全身性中毒癥狀時，血培養(yǎng)分離出病原微生物，且至少有1次結(jié)果呈陽性，此外再無其他明確的血行感染源。

1.3 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染因素進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)狀 根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處置的臨床實踐指南》標準，對維持性血液透析病人發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染現(xiàn)狀進行調(diào)查，結(jié)果顯示在184例透析病人中發(fā)生導(dǎo)管性血流感染24例，其中按導(dǎo)管日計算感染率2.55次/1 000導(dǎo)管日，股靜脈導(dǎo)管感染17例，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管感染7例。

2.2 維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染單因素分析 對血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的相關(guān)影響因素進行單因素分析顯示，年齡、置管部位、基礎(chǔ)病史、留置時間、插管次數(shù)、ALB、BUN、GLO、PLT、NE、WBC、RBC、HCT、SCr及iPTH均為影響維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的相關(guān)因素(P<0.05)，見表1。

表1 維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的單因素分析 單位：例(%)

2.3 維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素分析 將維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染作為因變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)的影響因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，賦值情況見表2。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、置管部位、基礎(chǔ)病史及留置時間均為維持性血液透析病人中心置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 自變量賦值

表3 維持性血液透析病人中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的多因素分析

3 討論

血液透析病人需進行深靜脈置管以完成對血液凈化治療，但由于受到多種因素影響導(dǎo)致導(dǎo)管感染發(fā)病率逐漸遞增，其中導(dǎo)管性血流感染是最為常見的并發(fā)癥之一[8]。根據(jù)有關(guān)研究顯示，導(dǎo)管性血流感染發(fā)病率達2.51～5.53例次/1 000導(dǎo)管日，且導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與導(dǎo)管留置時間呈正相關(guān)[9]。此結(jié)果與本研究調(diào)查結(jié)果相一致。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，在184例透析病人中發(fā)生導(dǎo)管性血流感染24例，其中按導(dǎo)管日計算感染率2.55次/1 000導(dǎo)管日。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是維持性血液透析病人應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥，不僅增加病人痛苦，延長住院治療時間，同時對病人預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴重影響[10]。

3.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素分析

3.1.1 年齡對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的影響 本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是影響維持性血液透析病人中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素(P<0.05)，此結(jié)果與既往文獻研究結(jié)果相一致[11]。分析原因可能是隨著年齡增長，病人機體器官功能逐漸衰竭，且免疫力及抵抗力下降，病人血管條件逐漸變差，身體耐受度下降，易于發(fā)生導(dǎo)管性血流感染[12]。為此應(yīng)對老年病人加強中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防和監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和甄別感染因素，積極改善全身機體狀況和免疫力，加強營養(yǎng)攝入，建立防控體系和監(jiān)測頻率，以最大限度降低高齡病人導(dǎo)管性血流感染風險[13]。

3.1.2 置管部位對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的影響 目前對中心靜脈留置導(dǎo)管可供穿刺部位有頸內(nèi)靜脈和股靜脈，股靜脈置管部位則臨近于尿道、肛門等高污染區(qū)域，極易受到排泄物感染，且此部位血流相對緩慢，易導(dǎo)致靜脈血栓的形成，更易發(fā)生感染[14]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，置管部位是影響維持性血液透析病人中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素(P<0.05)。此結(jié)果與王奇娟等[15]研究結(jié)果相一致。為此臨床對于需進行中心靜脈留置導(dǎo)管的血液透析病人，應(yīng)根據(jù)其身體狀況及特質(zhì)，選取合適的部位進行穿刺，建議首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈部位進行置管，原因在于右側(cè)頸內(nèi)靜脈可直接與右心房和上腔靜脈保持一條直線，可使血流更加通暢，不易發(fā)生血管阻塞等不良癥狀[16]。

3.1.3 基礎(chǔ)病史對導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生的影響 本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，基礎(chǔ)病史是影響維持性血液透析病人中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素(P<0.05)。此結(jié)果與卞月秋等[17]研究結(jié)果一致。分析原因可能是合并基礎(chǔ)病史病人(糖尿病)，其糖代謝紊亂，機體處于高糖狀態(tài)，使得補體和細胞因子分泌減少，從而影響T淋巴細胞的趨化和吞噬等免疫功能，同時血液高糖狀態(tài)可為致病菌群提供繁殖條件，使機體更易感染[18]。為此，針對此類病人應(yīng)加強無菌操作意識和防護措施，加強對血液凈化中心的消毒滅菌管理，定期對病人進行菌群陽性檢測，階段性進行生化指標檢測，嚴格控制病人飲食攝入，每日進行餐前血糖監(jiān)測，提高自覺控制血糖水平的依從性，降低感染發(fā)生風險[19]。

3.1.4 導(dǎo)管留置時間對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的影響 本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管留置時間是影響維持性血液透析病人中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素(P<0.05)，表明導(dǎo)管留置時間越長，其發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染風險越大，此結(jié)果與既往文獻研究結(jié)果相一致[20]。分析其原因可能是由于血液透析、封管及沖管操作需要，導(dǎo)管尖端端口需反復(fù)多次開放，暴露于空氣中并與物品接觸，不潔空氣環(huán)境及不規(guī)范無菌操作，且隨著置管時間的延長，導(dǎo)管端口開放頻次不斷增加，導(dǎo)致細菌菌群的生長、繁殖，增加機體易感狀態(tài)[21]。因此，臨床應(yīng)加強對感染病因的防控措施，強化醫(yī)護人員的無菌操作技能和意識，建立無菌監(jiān)控體系，注重對切口周圍皮膚消毒管理，定期監(jiān)測體溫變化和穿刺部位有無感染癥狀，若有異常及時進行拔管處理，減少感染發(fā)生。

綜上所述，年齡、置管部位、基礎(chǔ)病史及導(dǎo)管留置時間均為維持性血液透析病人中心置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的獨立危險因素。因此，應(yīng)加強對高齡病人的血糖及生化指標監(jiān)測，針對性指導(dǎo)干預(yù)措施，重視對病人的健康教育，同時建立規(guī)范性插管及導(dǎo)管操作制度，強化對醫(yī)護人員的無菌操作技能和意識，以最大限度降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生風險，提高病人預(yù)后及生活質(zhì)量。