透明敷料不同更換頻率對(duì)消化道畸形新生兒PICC相關(guān)性感染的影響

何英英，徐曉麗，黃麗萍，伍志慧

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為臨床上治療先天性消化道畸形患兒的主要輔助方法[1]，能夠通過(guò)靜脈給予患兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及藥物滿足患兒在治療期間對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，并降低藥物對(duì)患兒血管造成的刺激[2]。但由于PICC為有創(chuàng)操作，且導(dǎo)管位于患兒體內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，加之患兒免疫功能尚未完全發(fā)育，李婷婷等[3]指出，采用PICC治療的患兒極易在留置期間出現(xiàn)穿刺部位感染、血流感染及病原菌定植等并發(fā)癥，進(jìn)而影響治療效果，同時(shí)在對(duì)新生兒進(jìn)行PICC操作時(shí)，由于患兒較小，且對(duì)疾病的抵抗能力較弱，因此應(yīng)更加注重抗感染干預(yù)。目前，《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007年)》[4]中僅規(guī)定成年人敷料更換頻率為1次/周，未規(guī)定新生兒PICC治療期間敷料更換頻率，為探究透明敷料不同更換頻率對(duì)消化道畸形新生兒PICC相關(guān)性感染的影響，特選取2018年1月—2019年8月在我院采用PICC技術(shù)進(jìn)行治療的159例新生兒進(jìn)行對(duì)比研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年8月在我院采用PICC技術(shù)進(jìn)行治療的159例新生兒，其中男84例，女75例；胎齡37～42(39.43±0.71)周；體重3 000～4 100(3 645.43±243.18)g；置管時(shí)日齡均為4 d；導(dǎo)管留置時(shí)間27～29(28.13±0.51)d；穿刺部位：肘部靜脈131例，腋靜脈16例，顳靜脈12例。將患兒隨機(jī)分為A組、B組及C組，每組患兒53例，3組患兒一般情況、穿刺情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患兒基礎(chǔ)情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒經(jīng)檢查，符合先天性消化道畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且采用PICC進(jìn)行輔助治療；患兒導(dǎo)管留置時(shí)間>7 d；患兒家長(zhǎng)對(duì)本次研究知情，并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒伴有免疫缺陷性疾??；患兒在治療期間因敷料潮濕或松動(dòng)等原因未能在預(yù)計(jì)時(shí)間更換敷料；患兒對(duì)敷料存在過(guò)敏等情況。

1.3 方法

1.3.1 置管方法 對(duì)全部患兒均采用相同公司生產(chǎn)的相同型號(hào)的PICC硅膠管，且對(duì)患兒的置管工作均由我院在編在崗，且具備新生兒PICC置管操作資質(zhì)的護(hù)理人員遵循無(wú)菌操作完成。

1.3.2 敷料更換工作 對(duì)全部患兒均在置管后24 h內(nèi)進(jìn)行第1次敷料更換，之后根據(jù)患兒分組，對(duì)不同組患兒采取不同頻率更換敷料，即A組患兒敷料更換頻率為每3 d 1次，B組患兒敷料更換頻率為每5 d 1次、C組患兒敷料更換頻率為每7 d 1次。護(hù)理人員對(duì)患兒更換敷料的全過(guò)程均完全遵循無(wú)菌操作規(guī)范開展，即在操作前保證手衛(wèi)生，并佩戴口罩及圓帽等防護(hù)用品，將敷料撕掉，使用聚維酮碘溶液對(duì)患兒創(chuàng)口周圍皮膚進(jìn)行消毒處理，消毒范圍以7 cm×8 cm為宜，消毒次數(shù)為2次或3次，之后待消毒劑完全干燥后，貼上新的透明敷料，其大小為6 cm×7 cm。

1.4 判斷指標(biāo)

1.4.1 穿刺部位感染 ①穿刺口周圍2 cm內(nèi)皮膚出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫或疼痛等癥狀；②導(dǎo)管口部位出現(xiàn)膿性分泌物；③創(chuàng)口伴有血流感染及其他感染癥狀，護(hù)理人員一旦發(fā)現(xiàn)患兒穿刺部位出現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即對(duì)穿刺口周圍皮膚進(jìn)行穿刺活檢及微生物培養(yǎng)工作，以確定感染的發(fā)生。

1.4.2 血流感染 患兒在導(dǎo)管留置期間，出現(xiàn)精神萎靡、反復(fù)呼吸暫停、體溫異常、黃疸持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等菌血癥或真菌血癥等癥狀，或伴有發(fā)熱、低血壓及寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，于患兒出現(xiàn)以上癥狀后，對(duì)其感染源進(jìn)行檢查，確認(rèn)無(wú)其他感染源后，抽取外周靜脈血進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如確診為細(xì)菌陽(yáng)性，則立即采取拔管處理，并取導(dǎo)管末段5cm送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌及真菌檢測(cè)，以便確診。

1.4.3 病原菌定植 若拔除導(dǎo)管后，導(dǎo)管的腔內(nèi)血液、導(dǎo)管頂部及皮下部位均可見微生物生長(zhǎng)，在對(duì)患兒導(dǎo)管進(jìn)行拔除后，取導(dǎo)管末段約5 cm的樣本送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)。

1.5 觀察指標(biāo) 比較3組患兒治療期間發(fā)生穿刺部位感染、血流感染及病原菌定植等并發(fā)癥發(fā)生概率，同時(shí)對(duì)患兒病原菌分布情況進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

表2 3組患兒穿刺部位感染情況比較

表3 3組患兒導(dǎo)管相關(guān)血流感染情況比較

表4 3組患兒病原菌定植情況比較 單位：例(%)

3 討論

PICC管由于具有操作、護(hù)理簡(jiǎn)便，耐高滲，使用時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為新生兒治療的常用手段，而對(duì)于伴有消化道畸形的新生兒，由于其難以從外界獲取營(yíng)養(yǎng)，且患兒年齡過(guò)低，反復(fù)穿刺難度較大且對(duì)患兒健康程度造成嚴(yán)重影響[6]。因此，多數(shù)該類患兒采用PICC進(jìn)行輔助治療，為患兒提供營(yíng)養(yǎng)及藥物，進(jìn)而促進(jìn)其癥狀的改善。但隨著臨床治療經(jīng)驗(yàn)的逐漸加深，鄭芝蕾[7]指出，由于PICC管具有一定創(chuàng)傷性，仍可導(dǎo)致相應(yīng)感染等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而影響治療效果，且進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，患兒出現(xiàn)感染的類型及方式存在一定差異，對(duì)短期置管的患兒而言，其感染類型以創(chuàng)口周圍皮膚細(xì)菌定植與導(dǎo)管末端為主，而長(zhǎng)期置管的患兒，其感染類型以導(dǎo)管連接處因污染而導(dǎo)致細(xì)菌定植于管腔內(nèi)常見[9]，同時(shí)，在置管期間采用透明敷料能夠有效避免感染等癥狀的發(fā)生。

以往在對(duì)患兒進(jìn)行PICC治療時(shí)，僅在敷料出現(xiàn)潮濕或松動(dòng)等情況下才對(duì)其進(jìn)行更換，但由于此時(shí)更換，患兒極有可能已出現(xiàn)感染或細(xì)菌定植等情況，不利于患兒恢復(fù)，楊玉香[10]指出，通過(guò)定期對(duì)患兒開展透明敷料更換干預(yù)，能夠有效降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。但就目前而言，對(duì)透明敷料的更換頻率仍存在較大差異，部分學(xué)者認(rèn)為，提高敷料更換頻率能夠有效預(yù)防感染的發(fā)生，而陶鳳來(lái)等[11]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在7 d內(nèi)，更換3次敷料與更換1次敷料，對(duì)患兒感染率無(wú)影響。

本次研究結(jié)果顯示，3組患兒在治療期間，出現(xiàn)穿刺部位感染、血流感染及病原菌定植等并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)差異(P>0.05)。這可能是由于，首先，透明敷料主要由聚氨酯制成，由于其具有良好的透氣性，導(dǎo)致空氣中氧氣、二氧化碳及水蒸氣等均能夠自由透過(guò)，因此對(duì)敷料下皮膚的自主呼吸影響程度較低，能夠在一定程度上避免細(xì)菌的增殖，進(jìn)而降低感染率[12-14]；同時(shí)，由于敷料具有透明性，患兒家長(zhǎng)及護(hù)理人員均能夠直接觀察敷料感染情況的發(fā)生，有助于在發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)感染癥狀后，進(jìn)而及時(shí)與醫(yī)院取得溝通，通過(guò)盡早干預(yù)，避免不良情況的發(fā)生[15]；再次，敷料在未出現(xiàn)潮濕及松動(dòng)等情況下，對(duì)導(dǎo)管的固定性無(wú)明顯影響，因此能夠較長(zhǎng)時(shí)間保證創(chuàng)口及導(dǎo)管的衛(wèi)生安全[16]；而過(guò)于頻繁地更換敷料，盡管護(hù)理人員能夠按照無(wú)菌操作規(guī)范開展護(hù)理干預(yù)工作，但隨著更換頻率的提高，可導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的增加，進(jìn)而提高感染率。程曉健等[17]認(rèn)為，適當(dāng)延長(zhǎng)敷料更換頻率，有助于降低病人護(hù)理工作負(fù)荷，進(jìn)而有助于使護(hù)理人員關(guān)注度更加集中在具有護(hù)理需求的病人身上，有助于提高護(hù)理工作質(zhì)量。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，3組患兒病原菌定植檢測(cè)中，均以表皮葡萄球菌為主要細(xì)菌，占全部病人的5.66%，占全部病原菌定植陽(yáng)性菌的40.00%，這是由于該種細(xì)菌為集聚在正常皮膚表面的條件致病菌，即在病人出現(xiàn)免疫功能降低或皮膚完整性出現(xiàn)損傷時(shí)，該類細(xì)菌能夠通過(guò)分泌黏液性物質(zhì)，依靠黏附作用，沿皮下隧道侵入病人體內(nèi)[18]，進(jìn)而引起感染等并發(fā)癥，而對(duì)于新生兒患兒，由于其自身免疫功能尚未開始發(fā)揮作用，而機(jī)體所攜帶的母體免疫功能代謝速率較快，因此極易導(dǎo)致表皮葡萄球菌出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)定植。

另外，陳曉春等[19]指出，在對(duì)PICC置管治療的病人進(jìn)行干預(yù)時(shí)，還應(yīng)注意以下幾方面：①護(hù)理人員在開展敷料更換時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)菌操作規(guī)范進(jìn)行，從源頭避免感染的發(fā)生；②在對(duì)病人的日常監(jiān)督時(shí)應(yīng)密切觀察病人病情及敷料情況，一旦發(fā)現(xiàn)敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)等情況，及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員取得溝通，并及時(shí)對(duì)敷料進(jìn)行更換[20]，而對(duì)于新生兒，由于無(wú)法與患兒進(jìn)行有效溝通，因此應(yīng)進(jìn)一步提高護(hù)理巡查力度，盡可能避免感染等并發(fā)癥的發(fā)生；③在進(jìn)行敷料更換的過(guò)程中，應(yīng)對(duì)病人創(chuàng)口周圍皮膚進(jìn)行認(rèn)真觀察，以免因損傷而導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的發(fā)生，新生兒由于其機(jī)體免疫能力較差，因此應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)力度，以保證新生兒正常生長(zhǎng)發(fā)育[21]。

綜上所述，將消化道畸形新生兒透明敷料更換頻率設(shè)定為每7 d 1次較為合理，其能夠在有效保證患兒置管安全性的同時(shí)，降低護(hù)理人員工作負(fù)荷，但在觀察到敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)等情況時(shí)，仍需及時(shí)對(duì)敷料進(jìn)行更換，以保證患兒治療期間的安全性。