機(jī)器人輔助袖狀胃切除術(shù)操作指南(2020年版)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)

肥胖癥與糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的兩種密切相關(guān)的慢性疾病，發(fā)病率逐年上升。目前，中國(guó)有超過(guò)9 000萬(wàn)的肥胖癥、超過(guò)1億的糖尿病患者，數(shù)量均居世界第一，其中超重與肥胖人群的糖尿病患病率已達(dá)12.8%與18.5%[1-3]。袖狀胃切除術(shù)在顯著減輕患者體重的同時(shí)可有效改善糖尿病等肥胖相關(guān)的合并癥。袖狀胃切除術(shù)與傳統(tǒng)胃旁路術(shù)手術(shù)效果相當(dāng)，且具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等一系列優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為主流的減重與代謝手術(shù)方式。2016年袖狀胃切除術(shù)在北美(57.18%)、亞洲(64.65%)、中國(guó)(64.61%)均是使用頻率最高的減重與代謝手術(shù)方式[4-5]。隨著我國(guó)腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及，袖狀胃切除術(shù)多在腹腔鏡下完成。而達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)在繼承腹腔鏡技術(shù)微創(chuàng)特點(diǎn)的同時(shí)，完美模擬了人類的3D視野及人手關(guān)節(jié)的靈活性，消除了人手顫抖，增加了操作穩(wěn)定性，在肥胖患者關(guān)鍵部位的操作中可有效降低手術(shù)難度，增加手術(shù)安全性。Sudan等于2007年報(bào)道了機(jī)器人膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)，其中機(jī)器人輔助袖狀胃切除術(shù)作為手術(shù)的一部分被首次提出，此后得到同行專家的認(rèn)可與學(xué)習(xí)[6]。我國(guó)大陸地區(qū)機(jī)器人輔助袖狀胃切除術(shù)于2015年初陸續(xù)開展，處于快速增長(zhǎng)期[7]。但國(guó)內(nèi)外仍缺少相應(yīng)的規(guī)范手術(shù)操作指南[8-9]。為進(jìn)一步推動(dòng)機(jī)器人輔助袖狀胃切除術(shù)操作的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐帉懯装妗稒C(jī)器人輔助袖狀胃切除術(shù)操作指南(2020版)》，以保證機(jī)器人輔助袖狀胃切除術(shù)的安全性與療效。本指南主要針對(duì)機(jī)器人輔助袖狀胃切除術(shù)操作進(jìn)行詳細(xì)探討，關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)前術(shù)后全程化的管理請(qǐng)參考腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)[10-11]。

1 機(jī)器人袖狀胃切除術(shù)步驟

1.1 患者體位、腹腔探查、Trocar布局、機(jī)器人的連接

1.1.1 患者體位、腹腔探查 因術(shù)中不便于更改體位，在機(jī)械臂就位前，應(yīng)先進(jìn)行腹腔鏡探查并調(diào)整患者體位?；颊呷⊙雠P位，于臍孔上緣或下緣穿刺Trocar作為觀察孔，置入機(jī)器人光學(xué)鏡探查。注意穿刺孔下方有無(wú)臟器損傷、脂肪肝、大網(wǎng)膜堆積等情況，并觀察是否存在食管裂孔疝及臟器表面有無(wú)腫瘤或其他病變。如果胃腔內(nèi)氣體、胃液較多，建議先經(jīng)口置入胃引導(dǎo)管或電子胃十二指腸鏡將氣體、胃液排除干凈，以利于顯露、操作。如有腹腔粘連，可在腹腔鏡下先處理粘連，再調(diào)整機(jī)器人體位。探查完畢后，患者取頭高腳低15°～20°并軀體向右側(cè)旋轉(zhuǎn)15°～20°[12]。根據(jù)助手的操作習(xí)慣，助手可立于患者兩側(cè)。麻醉醫(yī)生立于患者頭側(cè)，器械護(hù)士立于第一助手的右下方。

1.1.2 Trocar布局 根據(jù)術(shù)中使用手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)機(jī)械臂的數(shù)量可將手術(shù)分為4+1模式、3+2模式。4+1模式是指術(shù)者操控四枚機(jī)械臂，助手操作一枚腹腔鏡器械；3+2模式是指術(shù)者操控三枚機(jī)械臂，兩個(gè)助手各操作一枚腹腔鏡器械。

1.1.2.1 U形法(5孔) 見圖1A。4+1模式：臍孔上緣或下緣穿刺Trocar作為觀察孔，置入機(jī)器人光學(xué)鏡。左、右腋前線肋緣下2 cm處穿刺Trocar，置入機(jī)械臂。左、右鎖骨中線平臍水平線上方2 cm處穿刺Trocar，置入機(jī)械臂或腹腔鏡器械。相鄰Trocar間距>8 cm，避免機(jī)械臂相互干擾。3+2模式：左、右鎖骨中線平臍水平線上方2 cm的Trocar均置入腹腔鏡器械。

1.1.2.2 U形法(4孔) 可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及機(jī)器人操作系統(tǒng)類型，減少左或右鎖骨中線平臍上2 cm處的Trocar，其余與五孔U形法相同。

1.1.2.3 W形法(5孔) 見圖1B。4+1模式：臍孔上緣或下緣穿刺Trocar作為觀察孔，置入機(jī)器人光學(xué)鏡。左、右腋前線肋緣下2 cm處穿刺Trocar，置入機(jī)械臂。左、右鎖骨中線平臍下2 cm處穿刺Trocar，置入機(jī)械臂或腹腔鏡器械。相鄰Trocar間距>8 cm，避免機(jī)械臂相互干擾。3+2模式：左、右鎖骨中線平臍水平線下方2 cm的Trocar均置入腹腔鏡器械[13]。

1.1.2.4 W形法(4孔) 可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及機(jī)器人操作系統(tǒng)類型，減少左或右鎖骨中線平臍下2 cm處的Trocar，其余與五孔W形法相同。

1.1.2.5 斜N形法(5孔) 見圖1C。臍上緣或下緣穿刺Trocar作為觀察孔，置入機(jī)器人光學(xué)鏡；右側(cè)腋前線與臍水平線交點(diǎn)穿刺Trocar，置入腹腔鏡器械；右側(cè)鎖骨中線與臍上5 cm水平線交點(diǎn)處穿刺Trocar，置入機(jī)械臂；左側(cè)鎖骨中線與臍上3 cm水平線交點(diǎn)處穿刺Trocar，置入腹腔鏡器械；左側(cè)腋前線與劍突、臍連線中點(diǎn)水平線交點(diǎn)處穿刺Trocar，置入機(jī)械臂[14]。

1.1.2.6 L形法(5孔) 見圖1D。臍上偏左穿刺Trocar作為觀察孔，置入機(jī)器人光學(xué)鏡；右腋前線與觀察孔水平線交點(diǎn)上方2 cm處穿刺Trocar，置入機(jī)械臂。左鎖骨中線、左腋前線與觀察孔水平線處穿刺Trocar，置入機(jī)械臂。右腋前線的Trocar與觀察孔連線的中點(diǎn)穿刺Trocar，置入腹腔鏡器械。

1.1.2.7 L形法(4孔) 如果術(shù)中利用吊線或其他方法進(jìn)行肝臟暴露，可在L形法(5孔)基礎(chǔ)上減少左腋前線與觀察孔水平線處的Trocar。

以上方法均可根據(jù)術(shù)者操作需要決定是否置入牽拉器或用懸吊法牽拉左肝外側(cè)葉，以顯露術(shù)野。

圖1 Trocar布局(A：U形法布局；B：W形法布局；C：斜N形法布局；D：L形法布局；黑球?yàn)門rocar位置，藍(lán)球?yàn)槟毑?，虛線為觀察孔位置，A～C可根據(jù)患者情況放置臍上或臍下)

1.2 顯露幽門、游離胃大彎 顯露并識(shí)別幽門管或幽門前靜脈，順大彎側(cè)向頭側(cè)方向用標(biāo)尺測(cè)量2～6 cm，確定切割起始點(diǎn)(圖2A、2B)。由起始點(diǎn)沿胃大彎、于網(wǎng)膜血管弓內(nèi)用超聲刀開始游離。進(jìn)入網(wǎng)膜囊后(圖2C、2D)向上依次離斷胃大彎側(cè)弓內(nèi)的血管及胃短血管，完全游離胃大彎(圖2E、2F)。

手術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn)對(duì)策：游離起始點(diǎn)可選擇距幽門近端2～6 cm，此處多為胃網(wǎng)膜及結(jié)腸系膜融合處，應(yīng)注意解剖層次；也可選擇胃角對(duì)側(cè)作為游離起始點(diǎn)，此處大網(wǎng)膜較薄，便于進(jìn)入小網(wǎng)膜囊后再向胃底及幽門方向游離。

處理胃短血管時(shí)，有時(shí)胃短血管過(guò)短，用超聲刀分離時(shí)應(yīng)靠近胃壁進(jìn)行，以免損傷脾臟導(dǎo)致出血。

1.3 游離胃底、胃后壁，顯露His角 將胃壁向患者右上方牽拉或挑起胃后壁，適當(dāng)處理胃胰韌帶、胃后壁與胰腺被膜的粘連帶，充分游離胃底及胃后壁，充分顯露左側(cè)膈肌腳，同時(shí)處理胃后血管，保證His角的完全顯露(圖3)。

手術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn)對(duì)策：(1)胃胰韌帶、胃后壁與胰腺被膜的粘連帶是導(dǎo)致胃后壁顯露困難的重要原因，應(yīng)充分分離，便于顯露。此處也會(huì)遇到胃后血管或左膈下血管向胃的分支，應(yīng)注意識(shí)別與處理。(2)術(shù)中應(yīng)充分顯露左膈肌腳，避免處理完胃底與脾臟上極粘連后即認(rèn)為分離完成，導(dǎo)致出現(xiàn)由His角分離不完全而引起的胃底殘留。(3)游離胃后壁時(shí)，超聲刀工作面避免直接接觸，以防止超聲刀熱損傷胃壁。(4)術(shù)中應(yīng)注意有無(wú)食管裂孔疝的情況，如果合并食管裂孔疝，且滿足以下條件時(shí)需聯(lián)合處理，否則會(huì)減弱減重效果：①診斷明確的Ⅱ～Ⅳ型食管裂孔疝；②藥物治療效果不明顯或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的滑動(dòng)型食管裂孔疝[15]?？尚形傅渍郫B聯(lián)合部分袖狀胃切除術(shù)或Nissen胃底折疊聯(lián)合袖狀胃成形術(shù)[16-17]。

1.4 袖狀胃切除術(shù) 請(qǐng)臺(tái)下助手經(jīng)口置入32～40 Fr胃支撐管或電子胃鏡，貼近胃小彎通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸，如通過(guò)幽門環(huán)困難，也可將胃支撐管或電子胃鏡貼近胃小彎靠近幽門處，并調(diào)整胃支撐管或胃鏡位置，使其貼近小彎側(cè)(圖4A)。建議距幽門2～6 cm處作為切割起始點(diǎn)(圖4B)。調(diào)整釘倉(cāng)尖端方向，沿距胃支撐管0.8～1.0 cm連續(xù)切割，切割線的末端需離賁門左側(cè)1.0～1.5 cm(圖4C～4F)。

圖2 顯露幽門、游離胃大彎(A：顯露幽門；B：確認(rèn)起始點(diǎn)(箭頭所指位置)；C、D：打開胃結(jié)腸韌帶；E、F：于血管弓內(nèi)游離胃大彎)

圖3 游離胃底及胃后壁

圖4 胃壁切割(A：置入支撐管或胃鏡；B：距幽門2～4 cm處作為切割起始點(diǎn)；C、D、E：第二次之后的切割應(yīng)注意靠近支撐管或胃鏡，但不可緊貼，調(diào)整釘倉(cāng)方向與之平行；F：切割線的末端需要離賁門左側(cè)1～1.5 cm)

手術(shù)要點(diǎn)及難點(diǎn)對(duì)策：(1)根據(jù)胃壁厚度選擇釘倉(cāng)，胃竇部建議使用成釘高度2.0 mm及以上的釘倉(cāng)，胃體建議使用成釘高度1.5 mm及以上的釘倉(cāng)。推薦在切割閉合器咬合組織15 s后激發(fā)，以減少出血或“爆釘”的情況發(fā)生。如果為修正手術(shù)，既往手術(shù)造成的增厚胃壁區(qū)域應(yīng)選擇成釘高度為2.0 mm及以上的釘倉(cāng)。(2)切割胃壁時(shí)，沿胃大彎側(cè)牽拉胃壁，將胃壁展平。距胃支撐管或胃鏡8 mm用切割閉合器夾閉并切斷胃壁。第一次切割釘倉(cāng)應(yīng)與胃角切線平行，胃角處距切割線的距離應(yīng)為1.5～2.0 cm，切不可將釘倉(cāng)尖端緊貼胃支撐管(胃鏡)或指向胃角，否則在第一、二次切割交點(diǎn)位置容易出現(xiàn)狹窄，引起術(shù)后胃梗阻。

1.5 切緣處理、滲漏測(cè)試及大網(wǎng)膜復(fù)位 袖狀胃切除術(shù)是否需要加固縫合胃切緣目前仍存有爭(zhēng)議。2020年一項(xiàng)納入148篇共40 653例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，胃切緣加固縫合相較不加固縫合可降低術(shù)后胃瘺的風(fēng)險(xiǎn)[18]。而Berger等基于代謝與減肥手術(shù)鑒定質(zhì)量改善計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)(MBSAQIP)的大宗臨床數(shù)據(jù)研究顯示胃切緣縫合加固后增加了胃瘺的風(fēng)險(xiǎn)[19]，但其具體原因不明確。本指南專家組建議拔除支撐胃管后采用3-0可吸收縫線或倒刺線連續(xù)全層或漿肌層縫合的方法加固切緣(圖5A～5C)。切緣處理完成后進(jìn)行滲漏測(cè)試。使用胃支撐管或術(shù)中胃鏡，采用注氣或注液法。術(shù)中胃鏡檢查可觀察切緣是否出血。

大網(wǎng)膜是否需要復(fù)位目前也存有爭(zhēng)議，參考腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)操作指南(2018版)，專家組多數(shù)認(rèn)為復(fù)位大網(wǎng)膜可恢復(fù)胃結(jié)腸韌帶形態(tài)，減少術(shù)后袖狀胃扭轉(zhuǎn)、向胸腔移位的風(fēng)險(xiǎn)，利于胃排空，減少術(shù)后嘔吐、切緣出血及瘺的風(fēng)險(xiǎn)?？蓪⒋缶W(wǎng)膜縫合至袖狀胃切緣，間斷縫合2～4針；也可連續(xù)全程縫合[5,20-21]。

1.6 取出標(biāo)本、關(guān)腹 仔細(xì)檢查胃切緣、網(wǎng)膜斷端有無(wú)出血。將標(biāo)本置入標(biāo)本袋，提起胃竇端將標(biāo)本經(jīng)12 mm戳孔取出(圖5D、5E)。是否放置腹腔引流管尚存在爭(zhēng)議，如放置引流管，其頭端應(yīng)置于胃食管結(jié)合部附近，此處是最容易發(fā)生切線漏的位置(圖5F)。手術(shù)完成后撤除Trocar，務(wù)必于鏡下觀察戳孔有無(wú)活動(dòng)性出血。解除氣腹，關(guān)閉操作孔，防止戳孔疝發(fā)生。

圖5 加固胃切緣(A：可吸收縫線或倒刺線加固胃切緣；B、C：確認(rèn)加固后的切緣無(wú)活動(dòng)性出血；D、E：取出標(biāo)本；F：放置腹腔引流管)

2 機(jī)械臂與腹腔鏡結(jié)合模式

目前臨床上主要使用的手術(shù)機(jī)器人操作系統(tǒng)分為三、四代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。兩代機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)機(jī)械臂的分布略有不同：三代機(jī)術(shù)者右手操作1號(hào)臂，左手操作2、3號(hào)臂，而光學(xué)鏡位于1、2號(hào)臂之間；四代機(jī)機(jī)械臂原理功能基本相同，光學(xué)鏡一般位于2號(hào)或3號(hào)臂，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，右手操作3、4號(hào)臂，左手操作1號(hào)臂或左手操作1、2號(hào)臂，右手操作4號(hào)臂。一般主力手為右手，進(jìn)行超聲刀、雙極電凝等主要器械的操作，而左手負(fù)責(zé)輔助牽拉顯露，一般操作無(wú)損傷抓鉗等。

在助手操作孔選擇方面，使用三代達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)時(shí)，4+1模式助手操作孔多位于左鎖骨中線處，3+1及3+2模式助手操作孔可位于左或(和)右鎖骨中線處。而在使用四代達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)時(shí)，三種模式助手操作孔可位于左或(和)右鎖骨中線處。

2.1 4+1模式 這種模式是術(shù)者操控四枚機(jī)械臂，助手操作一枚腹腔鏡器械。術(shù)者負(fù)責(zé)視野的暴露、組織的分離及超聲刀的切割；助手幫助術(shù)者進(jìn)行視野的顯露及使用切割閉合器行袖狀胃成形。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是可完全展現(xiàn)出機(jī)器人操作的防顫抖及高活動(dòng)度的優(yōu)勢(shì)，完成各項(xiàng)精細(xì)操作。同時(shí)也有部分缺點(diǎn)：(1)四枚機(jī)械臂同時(shí)使用，增加了機(jī)械臂耗材的費(fèi)用；(2)術(shù)者左手或右手控制2枚機(jī)械臂，需來(lái)回切換，增加了術(shù)者的操作難度；(3)機(jī)器人操作系統(tǒng)缺少牽拉的力量反饋機(jī)制，機(jī)械臂間進(jìn)行組織的對(duì)抗?fàn)坷?，容易造成損傷；(4)部分操作過(guò)程中，各機(jī)械臂在腹腔內(nèi)或腹腔外容易相互影響。如改為由助手使用普通腔鏡超聲刀進(jìn)行胃的游離，可降低部分手術(shù)費(fèi)用。

2.2 3+2模式 這種模式是術(shù)者操控三枚機(jī)械臂、兩個(gè)助手各操作一枚腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。術(shù)者及第二助手負(fù)責(zé)視野的暴露、組織的牽拉，第一助手使用超聲刀及切割閉合器負(fù)責(zé)組織、臟器的分離與切割。選取第一助手位置時(shí)，考慮到胃大、小彎生理弧度，右側(cè)鎖骨中線處更容易使用切割閉合器進(jìn)行胃壁的切割。這種模式由于減少了一枚機(jī)械臂的使用，在降低手術(shù)費(fèi)用的同時(shí)術(shù)者不必頻繁切換左手或右手的操作器械，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程；而由第二助手負(fù)責(zé)與術(shù)者進(jìn)行對(duì)抗?fàn)坷燥@露手術(shù)視野，部分解決了機(jī)器人系統(tǒng)無(wú)力反饋而易導(dǎo)致組織器官損傷的問(wèn)題。

2.3 3+1 模式 這種模式是術(shù)者操控3枚機(jī)械臂、助手操作一枚腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)[22-23]。但由于少了一個(gè)助手的輔助，在進(jìn)行視野暴露方面增加了難度，可能需要采用懸吊法或牽拉器牽拉左肝，以幫助顯露視野。

3 小 結(jié)

與腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)相比，雖然機(jī)器人在精細(xì)操作上更具優(yōu)勢(shì)，但相關(guān)臨床研究罕有報(bào)道[24-26]。在手術(shù)效果及安全性等方面，尚無(wú)大量臨床證據(jù)證實(shí)機(jī)器人袖狀胃切除術(shù)明顯優(yōu)于腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)[27-28]。但隨著機(jī)器人工程技術(shù)的迭代升級(jí)及5G通訊技術(shù)等智慧醫(yī)療建設(shè)的不斷完善，在減重與代謝外科醫(yī)師的不斷開拓創(chuàng)新、大樣本多中心的臨床研究成果不斷積累下，本指南委員會(huì)還會(huì)定期對(duì)其進(jìn)行討論、修訂與更新。相信在不久的未來(lái)，機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)的應(yīng)用可能成為減重與代謝外科發(fā)展的新方向。

《機(jī)器人輔助袖狀胃切除術(shù)操作指南(2020年版)》編審委員會(huì)成員名單

執(zhí)筆：胡三元

審校：趙玉沛

編寫人員：趙玉沛 胡三元 張忠濤 王存川 劉金剛 朱曬紅 龔航軍 姜可偉 姜 濤 金佳斌

康博雄 梁 輝 劉 昶 劉雁軍 孫世波 孫喜太 陶凱雄 童衛(wèi)東 吳良平 趙高平