關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱重建治療新鮮與陳舊性前交叉韌帶斷裂的效果比較

王 強(qiáng)，謝水華，王星宇

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，江西 南昌 330004；2.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，江西 南昌 330006)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷中十分常見，尤其高發(fā)于運(yùn)動員或是運(yùn)動水平較高的人群[1]。由于其對膝關(guān)節(jié)有重要的穩(wěn)定作用，損傷后如果治療不當(dāng)可能引起半月板撕裂、軟骨損傷從而繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎[2]。為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植重建是治療ACL損傷的主要方法之一，其療效也得到了肯定[3]。但隨著對膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識地深入及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)也逐漸暴露出諸多問題，如感染、重建失敗、移植物松弛、再斷等。而手術(shù)時機(jī)的選擇仍然具有爭議，是傷后早期重建還是先保守治療，無效后再重建，仍然缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]。針對此問題，筆者比較了相同術(shù)式下重建新鮮與陳舊性ACL斷裂的臨床療效，以期明確手術(shù)時機(jī)對關(guān)節(jié)鏡下ACL重建的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月—2018年3月在江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科行自體腘繩肌肌腱重建治療ACL斷裂術(shù)的患者53例為研究對象，按照傷后到重建的時間，分為新鮮組(傷后10周內(nèi))和陳舊組(傷后超過10周)，其中新鮮組28例，陳舊組25例。兩組性別、年齡、合并傷及患膝側(cè)別等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者有明確外傷史，膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動受限，lachman試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)陽性，磁共振成像見明確的ACL連續(xù)性中斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL斷裂行自體腘繩肌腱重建術(shù)患者，對側(cè)膝關(guān)節(jié)正常；②單純ACL斷裂或合并Ⅰ、Ⅱ度側(cè)副韌帶損傷或Ⅲ度以下的半月板損，新鮮性斷裂定義為傷后10周內(nèi)(包括10周)，陳舊型斷裂定義為傷后超過10周[4]；③年齡20～55歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ACL斷裂合并同側(cè)側(cè)副韌帶Ⅲ度完全撕裂及Ⅲ度半月板撕裂、合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍骨折；②患側(cè)膝關(guān)節(jié)感染；③既往患側(cè)膝關(guān)節(jié)有手術(shù)史；④患肢下肢立線不佳者；⑤合并脊髓顱腦損傷、精神類疾患不能配合、嚴(yán)重心腦血管疾病、風(fēng)濕類疾病及其他嚴(yán)重內(nèi)科疾患者；⑥無法配合隨訪研究者。

1.3手術(shù)方法 患者腰硬聯(lián)合麻醉后，取仰臥位，大腿根部扎止血帶，下肢常規(guī)消毒鋪巾，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡及探針順次檢查關(guān)節(jié)，明確ACL損傷的程度、位置以及是否有關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，刨刀清理掉增生的滑膜及斷裂的ACL，保留其殘端，以便于術(shù)中定位。于小腿內(nèi)側(cè)脛骨髁下3 cm處做一長約5 cm縱行切口，鈍性分離暴露鵝足，用取腱器取出股薄肌及半腱肌肌腱，反折成4股，編織好后測量其直徑。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下于股骨內(nèi)側(cè)髁前交叉韌帶附著處鉆入定位導(dǎo)針，使用合適的鉆頭鉆孔，在脛骨前交叉韌帶導(dǎo)向器引導(dǎo)下鉆入定位針，使用合適的空心鉆頭鉆孔，引入牽引縫線，經(jīng)過股骨及脛骨側(cè)隧道，在牽引縫線引導(dǎo)下將編織的自體肌腱連同紐扣鋼板一起經(jīng)股骨隧道穿過脛骨隧道，紐扣鋼板懸吊固定股骨側(cè)，脛骨側(cè)使用可吸收擠壓螺釘固定，剩余部分用門型釘固定。關(guān)節(jié)鏡下牽拉重建肌腱，探鉤探及韌帶張力強(qiáng)度可，屈伸活動關(guān)節(jié)見關(guān)節(jié)前后內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，固定負(fù)壓引流管，連接吸引球，負(fù)壓吸引，松止血帶，棉墊包扎。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染3 d，術(shù)后第1天佩戴膝關(guān)節(jié)支具在0 °位做下肢等張訓(xùn)練，第2天開始即可支具保護(hù)下拄拐負(fù)重，2周后調(diào)節(jié)支具活動度開始作膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，6～8周后逐漸棄拐負(fù)重，12周后恢復(fù)正?；顒?，1年內(nèi)禁止劇烈下肢活動，定期隨訪。

1.5評價(jià)指標(biāo) 通過lachman實(shí)驗(yàn)及軸移實(shí)驗(yàn)評估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，通過國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)制定的膝關(guān)節(jié)主觀評分表及Chisholm評分表評估患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后繼發(fā)性軟骨損傷、半月板損傷、骨性關(guān)節(jié)炎及移植物松動等并發(fā)癥發(fā)生的情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后末次隨訪lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)陽性率、Chisholm評分及IKDC評分的比較 兩組術(shù)后lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)陽性率、Chisholm評分及IKDC評分差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較 陳舊組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于新鮮組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術(shù)后末次隨訪關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能比較Table 2 Comparison of joint stability and function between two groups at the last follow-up

表3 兩組術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups (例數(shù))

3 討 論

隨著交通及體育事業(yè)的發(fā)展，車禍及運(yùn)動導(dǎo)致的ACL斷裂發(fā)生率也逐漸提高，極大地降低了患者的生活質(zhì)量[5-6]。然而ACL斷裂后自愈能力極差，需經(jīng)手術(shù)重建，以降低半月板和軟骨的繼發(fā)性損傷，以及因損傷因素導(dǎo)致的骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率[7-8]。本研究采用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌肌腱重建，相對于異體肌腱重建而言，在物理彈性和血管再生方面更有優(yōu)勢，是治療ACL斷裂有效的方法之一，其療效也得到大家的認(rèn)可[9-11]。然而對于重建手術(shù)時機(jī)的選擇，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

研究表明，ACL斷裂后導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)時間的長短與半月板、軟骨等繼發(fā)性損傷的程度等有密切相關(guān)性，新鮮性與陳舊性ACL斷裂均可并發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板的損傷，陳舊性ACL斷裂合并關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷的可能性更大[12-13]。但本研究兩組關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷情況無明顯差異，這可能與納入本研究的對象有關(guān)，基本上為普通人群，非專業(yè)運(yùn)動員，受傷后患者下肢運(yùn)動減少，并且有自我保護(hù)意識，所以并未明顯增加半月板及軟骨的損傷。

有大量的臨床研究報(bào)道了新鮮性ACL斷裂重建與陳舊性ACL斷裂重建均可獲得比較好的功能和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。舒莉等[14]研究顯示無論是受傷3周內(nèi)重建，還是受傷6周后重建，均可有效地改善患膝關(guān)節(jié)的活動度和穩(wěn)定性。李書振等[15]研究結(jié)果顯示，無論是傷后6周內(nèi)，還是超過6周行ACL重建術(shù)，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)功能以及穩(wěn)定性均無明顯的臨床差異。本研究結(jié)果與以上學(xué)者的研究結(jié)果情況基本相似，兩組在術(shù)后末次隨訪lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)陽性率、Chisholm評分及IKDC評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即兩組關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

范立北等[16]研究顯示，對ACL斷裂入院后3周內(nèi)行重建的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，超過3周后行重建的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%。馬濟(jì)民等[17]認(rèn)為,及時地重建斷裂的ACL，可降低半月板損傷、軟骨損傷以及骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率。新鮮斷裂的ACL殘端局部解剖結(jié)構(gòu)清晰容易辨認(rèn)，利于術(shù)中骨髓道的精準(zhǔn)定位，從而降低術(shù)后骨髓道擴(kuò)大化和移植物松動，以及因移植物松動導(dǎo)致的半月板、關(guān)節(jié)軟骨的繼發(fā)性損傷和骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率；而陳舊性ACL斷裂會由于局部解剖結(jié)構(gòu)模糊，不利于術(shù)中骨髓道定位，進(jìn)而導(dǎo)致前述并發(fā)癥發(fā)生率升高[18-21]。同時，新鮮性斷裂可保留更多的ACL殘端及滑膜組織，有利于血管神經(jīng)纖維伸入移植后的肌腱和新血管的形成，從而促進(jìn)韌帶的愈合；還可保留ACL殘端上較多的本體感受器，有利于關(guān)節(jié)內(nèi)本體感覺的建立[22-23]。ACL重建術(shù)后出現(xiàn)的移植物松動可能與陳舊性ACL斷裂解剖結(jié)構(gòu)不清晰，術(shù)中骨髓道定位不佳，可吸收螺釘及Buttonwood鋼板等內(nèi)固定不牢靠引起的“雨刷”效應(yīng)有關(guān)[24-25]。

綜上所述，ACL斷裂后手術(shù)時機(jī)對重建的效果無明顯影響，但新鮮期內(nèi)(≤10周)行重建，術(shù)后相關(guān)繼發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率較低。研究的不足之處在于回顧性病例對照研究樣本含量小，隨訪時間不長，證據(jù)級別較低，相對于前瞻性隨機(jī)對照研究而言偏倚較高。