新型冠狀病毒肺炎CT早期征象再認(rèn)識(shí)

楊偉斌 翁巧優(yōu) 盧陳英 胡金妹 周剛 舒錦爾 李廣明 施彪 馮建鉅*

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）已在全球各地蔓延，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康［1］。經(jīng)測(cè)序，研究者發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒的基因序列與蝙蝠SARS樣冠狀病毒（bat-SLCoVZC45）同源性達(dá)85%，但傳染性、致病性更強(qiáng)［2］。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的公告，新型冠狀病毒性肺炎被列為乙類(lèi)傳染病，并按照甲類(lèi)傳染病進(jìn)行管理［3］。病毒核酸檢測(cè)為新型冠狀病毒肺炎的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，特異性強(qiáng)，但存在假陰性［4］。CT影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)早期肺部病灶，甚至早于臨床癥狀，且敏感性高［5］。本文探討新型冠狀病毒肺炎的早期CT影像學(xué)征象，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2020年1月至3月7家醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎確診病例115例，浙江省麗水市15例、金華市16例、紹興市7例，湖北省黃岡市32例、襄陽(yáng)市21例，安徽省蚌埠市24例。男68例，女47例；年齡18～87歲，平均年齡46.7歲。99例患者有武漢旅居史或與確診者密切接觸史，27例伴有基礎(chǔ)疾病（高血壓13例，糖尿病10例，心血管疾病4例）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①咽拭子樣本核酸檢測(cè)陽(yáng)性。②發(fā)病<7 d或無(wú)癥狀者CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病灶，且病灶相對(duì)局限（單葉病灶未達(dá)肺葉1/3范圍，多葉多發(fā)病灶且最大病灶未達(dá)到肺段1/2范圍）。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①咽拭子樣本核酸檢測(cè)陰性。②CT檢查陰性或者CT檢查處于進(jìn)展期、重癥期、消散期。③休克、呼吸衰竭患者。④資料不完整的患者。

1.2 方法 7家醫(yī)院分別使用5類(lèi)CT（Siemens Emotion 16、GEMedicalSystem Optima CT540、HitachiMedicalCorporation ECLOS、PhilipsMedicalSystems Brilliance16、明峰方艙ScintCare CT 16）對(duì)患者胸部進(jìn)行CT掃描檢查，所有掃描均在吸氣期間于患者仰臥位進(jìn)行，均未行增強(qiáng)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以%表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 最常見(jiàn)臨床癥狀包括發(fā)熱（80%），干咳（79.1%）和乏力（53.9%），其他癥狀包括寒顫（37.3%），肌肉酸痛（14.7%），鼻塞流涕（13.9%），頭痛或頭暈（13%），腹瀉（5.2%），少數(shù)患者無(wú)明顯癥狀（9.5%）?；颊甙准?xì)胞計(jì)數(shù)正常63.5%、減少32.2%、增高4.3%；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常67.8%、減少27.8%、增高4.3%。C-反應(yīng)蛋白增高49.5%，正常50.5%。

2.2 CT早期征象 115例患者中，26例（22.6%）單肺發(fā)病，89例（77.4%）雙肺發(fā)病。肺內(nèi)共發(fā)現(xiàn)1071個(gè)病變，980個(gè)病灶累及≥3肺葉，696個(gè)病灶沿著胸膜下分布（見(jiàn)圖1①～③），575個(gè)病灶沿著支氣管血管束分布，753個(gè)病灶呈類(lèi)圓形/楔形狀，794病灶為純磨玻璃密度、277個(gè)病灶為實(shí)性或部分實(shí)性（見(jiàn)圖1④），254個(gè)病灶呈鋪路石征改變（見(jiàn)圖1⑤）。早期新冠病毒肺炎肺內(nèi)病灶的常見(jiàn)征象：35例可見(jiàn)空氣支氣管征（見(jiàn)圖1⑥～⑦），28例可見(jiàn)血管增粗征（見(jiàn)圖1⑦），24例可見(jiàn)病灶周?chē)鷷炚鳎ㄒ?jiàn)圖1⑧）。其他少見(jiàn)征象：4例顯示縱隔淋巴結(jié)腫大，2例可見(jiàn)局限性胸膜增厚。所有患者均未見(jiàn)明顯支氣管壁增厚、胸腔積液、樹(shù)芽征。

圖1 新型冠狀病毒肺炎CT影像

3 討論

新型冠狀病毒肺炎通過(guò)呼吸道飛沫、密切接觸等途徑傳播，在人群中具有明顯家庭聚集發(fā)病特征［6］，具有人群普遍易感，傳染迅速的特點(diǎn)。本資料中，99例患者有武漢旅居史或密切接觸確診患者史，以發(fā)熱、干咳和乏力，部分患者伴有鼻塞、氣促、咽痛和肌肉酸痛等為主要癥狀［1］。病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性為該病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但具有一定的假陰性結(jié)果，早期仍需綜合流行病學(xué)、臨床癥狀、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷［7］。

本資料中，77.4%的患者雙側(cè)肺部受累，65%病灶沿著胸膜下分布，53.7%病灶沿支氣管血管束分布，提示病灶主要位于胸膜下，并沿支氣管和血管束分布，這可能與新型冠狀病毒肺炎肺部病灶來(lái)自周?chē)鷧^(qū)域有關(guān)［8］。病灶形態(tài)多呈類(lèi)圓形/楔形狀，為純磨玻璃密度，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，病毒直接到達(dá)肺外周皮層小葉，導(dǎo)致肺泡上皮損傷，肺泡內(nèi)壁形成玻璃樣物質(zhì)膜，血管充血，鄰近多個(gè)小葉同時(shí)被累及，形成以小葉為基本單位的影像表現(xiàn)［9］。其他常見(jiàn)CT征象包括鋪路石征、支氣管空氣征、血管增粗征、結(jié)節(jié)周?chē)鷷炚?，這些征象對(duì)于診斷新型冠狀病毒性肺炎具有一些特異性［10］。

新型冠狀病毒肺炎早期少見(jiàn)及陰性征象，對(duì)于鑒別診斷同樣具有重要意義。本組115例患者中均未觀察到支氣管壁增厚征，可能與新型冠狀病毒攻擊肺部周?chē)鷧^(qū)域?yàn)橹饔嘘P(guān)，推測(cè)普通CT檢查尚無(wú)法顯示細(xì)小氣道管壁侵犯改變；而支氣管管壁增厚征在呼吸道合胞病毒肺炎、支原體肺炎相對(duì)常見(jiàn)。本組患者均未觀察到明顯胸腔積液，但2例出現(xiàn)局部胸膜增厚，作者認(rèn)為可能提示早期病毒尚未侵犯胸膜；在細(xì)菌性肺炎、流感病毒肺炎病例中可出現(xiàn)胸腔積液［11］。樹(shù)芽征指各種原因引起細(xì)支氣管及相連肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物或分泌物，影像表現(xiàn)為掛滿枝芽的“樹(shù)”，在肺結(jié)核、支原體肺炎、呼吸道合胞病毒性肺炎中較為常見(jiàn)，本組新型冠狀病毒肺炎中均未發(fā)現(xiàn)。新型冠狀病毒肺炎患者CT早期顯示縱隔淋巴結(jié)腫大少見(jiàn)，僅在4例患者發(fā)現(xiàn)。此外，42例患者肺部出現(xiàn)實(shí)性病灶或部分實(shí)性病灶，其中部分僅表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，周?chē)榛虿话闀炚鳎唐趧?dòng)態(tài)觀察病灶變化迅速，迅速融合或逐步吸收，需與其他肺部感染性病變及腫瘤性病變注意鑒別。極少數(shù)患者肺部病灶表現(xiàn)為胸膜下斑點(diǎn)、條索影，則與其他肺部感染性病變無(wú)法鑒別。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎CT早期表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多數(shù)具有一定的CT影像學(xué)特征，典型表現(xiàn)為兩肺多發(fā)胸膜下磨玻璃病灶，沿支氣管血管束分布，可見(jiàn)鋪路石征，極少見(jiàn)到縱隔淋巴結(jié)腫大，一般無(wú)胸腔積液、樹(shù)芽征、支氣管壁增厚征。部分患者早期表現(xiàn)為實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，需要結(jié)合臨床綜合分析及動(dòng)態(tài)觀察進(jìn)行鑒別。通過(guò)識(shí)別新型冠狀病毒性肺炎CT早期典型征象和有價(jià)值的少見(jiàn)、陰性征象，為臨床診斷提供依據(jù)。