肱骨遠端雙鋼板鎖定固定治療肱骨遠端C型骨折的療效分析

金林峰 沈衛(wèi)峰 傅佳 徐躍根

肱骨遠端C型骨折的發(fā)生原因為由肱骨遠端的內(nèi)、外側(cè)柱及肱骨滑車構(gòu)成的三角穩(wěn)定性遭受外力破壞，是一種復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。因該類型骨折常合并骨缺損，同時導(dǎo)致周圍軟組織及神經(jīng)損傷，因此治療難度較大，同時易導(dǎo)致預(yù)后不良［1-2］。肱骨遠端解剖鎖定鋼板，其設(shè)計沿用雙鋼板90°雙平面固定的理念，同時結(jié)合解剖型設(shè)計和鎖定鋼板技術(shù)［3］。鋼板弧度符合肱骨遠端形態(tài)，橈側(cè)鋼板放置于肱骨遠端外側(cè)柱橈背側(cè)，尺側(cè)鋼板則貼附于內(nèi)側(cè)柱骨嵴，鋼板與骨順應(yīng)性提高；遠端可植入多枚直徑2.7 mm螺釘鎖定固定；骨折固定更牢固，術(shù)后即可行肘關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉。2017年6月至2019年12月作者采用肱骨遠端雙鋼板鎖定固定治療肱骨遠端C型骨折32例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男18例，女14例；年齡22～58歲，平均42.2歲。致傷原因：交通事故16例，高處墜落10例，摔傷6例。骨折分型按國際內(nèi)固定研究協(xié)會及美國創(chuàng)傷協(xié)會（OA/OTA）的分類標(biāo)準(zhǔn)：C1型12例、C2型14例、C3型骨折6例。合并尺神經(jīng)損傷1例。

1.2 手術(shù)方法 入院后先予以石膏托外固定，完善術(shù)前檢查，常規(guī)行X線、CT+三維重建檢查，了解骨折位置、程度、移位情況及術(shù)中鋼板固定的位置。于入院后3～7天手術(shù)，平均4.2天。全身麻醉后，采取健側(cè)臥位，屈肘置于手術(shù)托架上，上氣囊止血帶。取肘后方正中切口，起于肱骨遠端1/3處，在尺骨鷹嘴處作弧形延伸，至尺骨鷹嘴遠端5 cm，長約15 cm。全層切開皮膚、皮下組織及深筋膜層，在肱三頭肌表面進行鈍性分離，兩側(cè)至三頭肌內(nèi)外側(cè)緣，內(nèi)側(cè)緣顯露尺神經(jīng)并予以游離牽開保護，在內(nèi)側(cè)嵴切開骨膜，骨膜下剝離至肱骨后方中央；在三頭肌和肱橈肌之間暴露肱骨外側(cè)，切開骨膜并行骨膜下剝離至肱骨后方中央；在肱骨后方和肱三頭肌前方兩側(cè)貫通；充分顯露骨折端，清除內(nèi)部血腫后并復(fù)位骨折，如關(guān)節(jié)面、干骺端復(fù)位良好，行克氏針臨時固定骨折局部，先用螺釘固定髁間骨折，然后在內(nèi)側(cè)嵴處放置肱骨遠端內(nèi)側(cè)解剖鋼板固定，橈背側(cè)放置肱骨遠端背外側(cè)解剖鋼板固定。如嘗試骨折復(fù)位困難，行尺骨鷹嘴截骨，將肱三頭肌和鷹嘴一并翻向近端，充分顯露肘關(guān)節(jié)，先復(fù)位髁間骨折并予以螺釘固定，然后復(fù)位髁上骨折，內(nèi)側(cè)、橈背側(cè)放置解剖鋼板固定，尺骨鷹嘴用張力帶固定。活動肘關(guān)節(jié)，無異響，尺神經(jīng)原位放置，沖洗傷口后縫合各層。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后上臂屈肘位懸吊固定，抗生素抗感染治療1～3天，鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后主動行手指屈伸活動鍛煉、前臂旋前旋后活動，3周內(nèi)肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動、3周后開始肘關(guān)節(jié)主動屈伸活動，6～8周后逐步允許上肢負重。本組患者術(shù)后常規(guī)服用塞來昔布膠囊4～6周預(yù)防異位骨化。

1.4 功能評價 末次隨訪時采用Mayo肘關(guān)節(jié)活動功能評分（Mayo Elbow Performance Score，MEPS）［4］，從穩(wěn)定性、活動度、疼痛程度及生活能力這4個方面進行綜合功能評價，滿分為100分，≥90分為優(yōu)、75～89為良、60～74分為可、<60分為差。

2 結(jié)果

本組32例患者，骨折均愈合，無內(nèi)固定松動和切口感染，術(shù)后1周肘關(guān)節(jié)能屈曲至90°。全部獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均13個月，骨折愈合時間3～8個月。末次隨訪時，肘關(guān)節(jié)伸直（14.0°±9.2°），屈曲（103.3°±12.5°），活動范圍（89.3°±19.2°）；MEPS評分（84.2±18.3）分，平均85.6分：優(yōu)20例、良8例、一般4例，優(yōu)良率87.5%。尺神經(jīng)損傷1例，術(shù)后3個月后恢復(fù)。見圖1。

圖1 左肱骨遠端C型骨折（AO分型C1型）

3 討論

肱骨遠端C型骨折屬于完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常伴有骨折移位、內(nèi)外髁分離移位、滑車關(guān)節(jié)面損傷，閉合整復(fù)難達治療目的，治療難度較大，并發(fā)癥多。因此，手術(shù)治療成首選方法，手術(shù)目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、骨折牢固固定、術(shù)后早期即能進行功能鍛煉。傳統(tǒng)Y型鋼板為單平面固定，較難獲得足夠的空間對遠端骨折塊進行固定［5］。有學(xué)者進行生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用垂直鋼板固定的力學(xué)性能明顯強于在背側(cè)同平面放置鋼板［6］。解剖上，肱骨遠端由內(nèi)外側(cè)柱、肱骨滑車構(gòu)成立體三角形結(jié)構(gòu)；肱骨遠端解剖鎖定鋼板根據(jù)肱骨遠端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計，順應(yīng)性好，分內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定，內(nèi)側(cè)鋼板放置在內(nèi)側(cè)嵴處固定內(nèi)側(cè)柱、螺釘從內(nèi)向外冠狀位植入，外側(cè)鋼板放置在背橈側(cè)固定外側(cè)柱、螺釘從后向前矢狀位固定，鋼板成垂直放置，多平面固定骨折；鋼板遠端設(shè)計為小螺釘孔、可植入更多螺釘固定內(nèi)外側(cè)髁；結(jié)合髁間螺釘施作橫向固定，能良好恢復(fù)肱骨遠端解剖關(guān)系，骨折牢固固定，術(shù)后即可進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

術(shù)前常規(guī)行X線、肘關(guān)節(jié)CT+重建等檢查，詳細了解骨折塊分離及移位情況、術(shù)中需固定主要的骨折塊，術(shù)中精準(zhǔn)靶向固定。取肘后正中切口，注意緊貼肱三頭肌表面向兩側(cè)解剖，務(wù)必保持全厚筋膜皮瓣防止術(shù)后切緣皮膚壞死。分離顯露至肱三頭肌兩側(cè)，常規(guī)顯露游離尺神經(jīng)并加以保護，在內(nèi)外側(cè)肌間隔處切開骨膜，進行骨膜下剝離，將內(nèi)外側(cè)手術(shù)窗貫通，伸直肘關(guān)節(jié)、提起三頭肌即可顯露大部分肱骨遠端后方骨性結(jié)構(gòu)。根據(jù)術(shù)前CT顯示情況復(fù)位固定骨折，絕大部分C1、C2、部分C3型骨折均可得到良好復(fù)位；如嘗試復(fù)位困難，行尺骨鷹嘴截骨后充分顯露肱骨遠端，先復(fù)位髁間關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨時克氏針固定后再復(fù)位髁上骨折。本組32例，術(shù)中均先行肱三頭肌兩側(cè)入路復(fù)位骨折，復(fù)位困難，再行尺骨鷹嘴截骨入路。本組30例復(fù)位良好，2例術(shù)中復(fù)位困難，采用尺骨鷹嘴截骨入路以顯示骨折部位。肱三頭肌兩側(cè)入路能保留伸肘結(jié)構(gòu)的完整性，具有微創(chuàng)、利于肱三頭肌肌力恢復(fù)和術(shù)后早期功能鍛煉［7-8］，可作為肱骨遠端C型骨折的術(shù)中首選方案。

在肱骨遠端C型骨折的內(nèi)固定復(fù)位手術(shù)中，后路手術(shù)對尺神經(jīng)處理方法有二種，單純尺神經(jīng)松解不前置和術(shù)中尺神經(jīng)前置。不同學(xué)者［9-12］處理方式各不相同，有關(guān)該兩種處理方法的優(yōu)劣勢點尚無定論，目前也無大數(shù)據(jù)研究，因此作者認為無論哪種方式，均應(yīng)該注重術(shù)中精細操作術(shù)后對癥處理，以降低其發(fā)生率。本組患者術(shù)中行尺神經(jīng)松解、并加保護，內(nèi)側(cè)嵴處鋼板放置后將尺神經(jīng)回置尺神經(jīng)溝內(nèi)，縫合周邊軟組織和鋼板有效分隔開，術(shù)后仍有尺神經(jīng)癥狀給予甲鈷胺片口服營養(yǎng)神經(jīng)治療，隨訪中均完全恢復(fù)。

肱骨遠端C型骨折是復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常遺留肘關(guān)節(jié)活動受限，影響日常生活，嚴重降低患者滿意度。術(shù)后功能康復(fù)是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要因素之一。本組患者術(shù)后不施行外固定，上肢屈肘位懸吊固定3周。肘關(guān)節(jié)活動：3周內(nèi)行肘關(guān)節(jié)被動屈伸活動，待軟組織初步愈合、3周后開始主動屈伸活動。腕關(guān)節(jié)活動及前臂旋轉(zhuǎn)活動：術(shù)后即可行腕關(guān)節(jié)屈伸活動、指伸屈活動鍛煉、前臂旋前旋后活動。肩關(guān)節(jié)：術(shù)后開始肩關(guān)節(jié)前舉、外展、后伸、內(nèi)外旋活動。術(shù)后6～8周，根據(jù)骨折愈合情況，開始上肢提拉重物，進一步鍛煉肘關(guān)節(jié)伸直活動。異位骨化是肘關(guān)節(jié)損傷后的嚴重并發(fā)癥，造成肘關(guān)節(jié)僵硬?？诜胚崦佬潦穷A(yù)防周關(guān)節(jié)異位骨化的常用藥物，但其胃腸道副作用多、患者耐受性差，使用受一定限制。塞來昔布是選擇性COX-2抑制劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、胃腸道安全性高等優(yōu)點。國外已有文獻報道證實塞來昔布在預(yù)防異位骨化方面的作用。本組患者術(shù)后常規(guī)服用塞來昔布4～6周，末次隨訪時肘關(guān)節(jié)活動范圍（89.3°±19.2°），骨折愈合良好，關(guān)節(jié)周圍無明顯骨化發(fā)生，均能滿足日程生活需求。

綜上所述，肱骨遠端雙鋼板鎖定固定，在肱骨遠端C型骨折治療中，符合肱骨遠端解剖形態(tài)，多平面鎖定鋼板固定，能有效復(fù)位固定關(guān)節(jié)內(nèi)碎骨塊，術(shù)中盡可能保留伸肘裝置完整性，結(jié)合早期康復(fù)鍛煉，均能取得良好手術(shù)效果，值得臨床醫(yī)師參考應(yīng)用。