重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者認(rèn)知功能和心理狀態(tài)影響

程婷婷 張夢婷 呂莉君

腦卒中導(dǎo)致患者多功能障礙，包括運(yùn)動障礙、認(rèn)知下降、精神心理障礙等，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且多變。腦卒中致皮質(zhì)下血管病變，損傷額葉紋狀體環(huán)路，引起注意力、信息處理和執(zhí)行功能損傷，病變部位累及額葉者更易并發(fā)卒中后焦慮和抑郁，不利于患者預(yù)后及康復(fù)［1］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過改善局部腦區(qū)的神經(jīng)興奮性而改善運(yùn)動、感覺及認(rèn)知功能。近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在多種疾病中得到研究，并被用于神經(jīng)科和精神科等多種疾病的治療，效果顯著。本文探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中患者認(rèn)知功能和心理狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年12月本院腦卒中患者60例，病程在病情穩(wěn)定至1個月內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，并經(jīng)CT/MRI確診；病情穩(wěn)定，不再進(jìn)展。排除：有嚴(yán)重心腦血管疾病者，依從性差不能配合完成治療，不能接受經(jīng)顱磁刺激治療者（如有金屬植入物、安裝心臟起搏器）?；颊呒凹覍僦橥狻ｋS機(jī)分為對照組和觀察組。對照組29例：男17例，女12例；年齡（54.38±6.77）歲。腦梗死25例（86.21%），腦出血4例（13.79%）。病程（15.14±4.56）天。觀察組31例，男18例，女13例；年齡（56.90±7.06）歲。腦梗死26例、腦出血5例。病程（14.94±4.50）d。兩組患者性別、年齡、病程、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組給予基礎(chǔ)藥物治療，阿司匹林（國藥準(zhǔn)字J20171021）100 mg口服，1次/d。阿托伐他汀鈣片（國藥準(zhǔn)字H20051407）20 mg口服，1次/d。同時聯(lián)合肌肉、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及翻身、臥坐、坐站訓(xùn)練，30 min/次，1次/d，共治療6周。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上，給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療：患者坐在治療椅上，采用北京腦泰科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的MT10磁刺激儀，探頭正對患者治療區(qū)，調(diào)整治療參數(shù)：（1）抑郁癥狀明顯者：刺激部位左額葉背外側(cè)，刺激強(qiáng)度80～100 MT%，頻率10 Hz，脈沖個數(shù)40個，間隔36～56 s，治療20～30 min；（2）焦慮癥狀明顯者：刺激部位右額葉背外側(cè)，刺激強(qiáng)度80～100 MT%，頻率1 Hz，脈沖個數(shù)10個，間隔15 s，治療20～30 min；（3）抑郁伴焦慮者：左額葉背外側(cè)，刺激強(qiáng)度80～100MT%，頻率10 Hz，脈沖個數(shù)40個，間隔36～56 s，治療10～15 min；右額葉背外側(cè)，刺激強(qiáng)度80～100 MT%，頻率1 Hz，脈沖個數(shù)10個，間隔15 s，治療10～15 min；1次/d，共治療6周。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)治療前、治療6周后患者M(jìn)MSE、NIHSS評分。MMSE評定患者認(rèn)知功能，得分越高提示患者認(rèn)知功能損害越輕；NIHSS評定患者神經(jīng)功能，正常0分，得分越高神經(jīng)功能損害越重。統(tǒng)計(jì)治療前和治療2、4、6周后患者HAMA、HAMD評分，HAMA-14項(xiàng)量表，每項(xiàng)0～4分，得分越高患者焦慮癥狀越嚴(yán)重；HAMD-24項(xiàng)量表，每項(xiàng)0～4分，得分越高患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，治療前后數(shù)據(jù)比較及各組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后MMSE評分比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后MMSE評分比較［分，（±s）］

表1 兩組患者治療前后MMSE評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 31 18.61±0.80 23.29±1.32*#對照組 29 18.86±1.06 19.55±1.12*

2.2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 31 15.03±1.92 7.03±1.47*#對照組 29 15.21±1.57 10.14±1.55*

2.3 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者治療前后HAMA、HAMD評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

指標(biāo) 組別 治療前 治療2周 治療4周 治療6周HAMA 觀察組 14.81±5.24 11.74±4.70*10.97±3.83*8.97±2.94*#對照組 14.83±5.34 14.10±5.04*13.17±4.75*13.76±4.82*HAMD 觀察組 14.29±3.64 11.29±3.87*# 10.97±3.46*# 7.52±1.95*#對照組 14.45±4.26 13.59±4.04*13.66±4.00*13.28±4.06*

3 討論

腦卒中是一種由腦血管病變導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，具有較高的致殘率和致死率。認(rèn)知障礙和抑郁均為腦卒中后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，不利于患者的預(yù)后和康復(fù)［2-3］。五羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），可以顯著提高突觸間隙5羥色胺（5-HT）的濃度，對內(nèi)源性抑郁及軀體疾病導(dǎo)致的抑郁均有良好療效［4］。因其存在一定不良反應(yīng)，如低鈉血癥、Q-T間期改變、用藥周期長、加大劑量后不良反應(yīng)增加和長期用藥導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松等，限制其臨床使用［5］。

經(jīng)顱磁刺激治療是一種新型臨床神經(jīng)電生理技術(shù)，磁信號可以透過顱骨刺激大腦神經(jīng)，通過不同腦區(qū)高頻興奮、低頻抑制的作用達(dá)到不同治療目的。經(jīng)顱磁刺激神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚不清楚。研究顯示，經(jīng)顱磁刺激可改善腦部血液循環(huán)，同時啟動腦內(nèi)源保護(hù)機(jī)制，改善腦細(xì)胞代謝環(huán)境，加快損傷腦細(xì)胞的代謝［6］。對不同腦區(qū)或細(xì)胞可產(chǎn)生特定影響，在一定程度上調(diào)節(jié)神經(jīng)元電活動［7］。BAEK等［8］研究顯示，高頻重復(fù)磁刺激可以增強(qiáng)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)。加拿大、美國等多個國家已批準(zhǔn)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激單獨(dú)或聯(lián)合藥物治療抑郁癥。近幾年重復(fù)經(jīng)顱磁刺激不僅在臨床精神心理疾病領(lǐng)域獲得越來越多的認(rèn)可，在疼痛、睡眠障礙以及康復(fù)領(lǐng)域也受到廣泛關(guān)注［9-10］。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，卒中后神經(jīng)功能缺損是情感障礙發(fā)生的重要因素之一［11］。腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，患者無用、無望、無助感等抑郁性認(rèn)知越明顯。而抑郁情緒出現(xiàn)會導(dǎo)致患者自信心下降，對康復(fù)治療的依從性降低，又阻礙神經(jīng)功能的康復(fù)［1］。本資料結(jié)果顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療不僅顯著改善腦卒中患者焦慮抑郁癥狀，對神經(jīng)功能改善程度也優(yōu)于對照組。

陳湛愔等［12］研究認(rèn)為，腦梗死后情感障礙與認(rèn)知功能障礙相互影響，干擾腦卒中患者治療效果，降低生活質(zhì)量。徐平等［13］研究顯示，腦卒中患者的蒙特利爾認(rèn)知評分（MOCA）與HAMA、HAMD評分呈負(fù)相關(guān)，即腦卒中患者焦慮、抑郁等情緒障礙越嚴(yán)重，其認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重。且抑郁增加腦萎縮風(fēng)險，損傷大腦海馬區(qū)功能，對卒中后患者神經(jīng)功能康復(fù)及日常生活活動能力改善產(chǎn)生嚴(yán)重影響［14-15］。因此，腦卒中后抑郁亦被認(rèn)為是輕度認(rèn)知障礙向癡呆進(jìn)展的重要危險因素［16］。本資料結(jié)果顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療在改善腦卒中患者焦慮抑郁情緒的同時，對卒中后伴發(fā)認(rèn)知下降有調(diào)節(jié)作用，與國內(nèi)文獻(xiàn)報道一致。

本資料結(jié)果顯示，隨著康復(fù)時間的延長，對照組患者的焦慮、抑郁情緒有所緩解，認(rèn)知功能也有所提高。推測是由于腦卒中急性發(fā)病后，神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致患者承受能力不足，而表現(xiàn)出注意力下降、恐懼性焦慮、抑郁、絕望感等應(yīng)激相關(guān)障礙。隨著支持治療和神經(jīng)功能的恢復(fù)，患者焦慮、抑郁情緒和認(rèn)知下降也有所緩解。而觀察組患者根據(jù)HAMA、HAMD量表評分并結(jié)合實(shí)際病情，在康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后，患者焦慮、抑郁樣癥狀和認(rèn)知功能均較對照組顯著改善。此外，治療前后兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，經(jīng)顱磁刺激治療過程中僅有個別患者出現(xiàn)頭皮定位處疼痛或不適感，經(jīng)調(diào)整治療強(qiáng)度后均好轉(zhuǎn)，未影響治療進(jìn)程。

綜上所述，常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療能夠有效改善腦卒中患者認(rèn)知功能和抑郁、焦慮樣癥狀，治療方法簡單、安全、有效，適宜臨床推廣應(yīng)用，其作用機(jī)制有待于進(jìn)一步深入探討。