成人頸椎嗜酸性肉芽腫診療的研究進(jìn)展

張 宇，余城墻，吳有財(cái)，穆小平(綜述)，韋建勛(審校)

嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granuloma,EG)是一種影響脊柱的罕見疾病，其占脊柱腫瘤<1%[1]，是朗格漢斯細(xì)胞增多癥(Langerhans cell histiocytosis,LCH)的一種亞型，以組織細(xì)胞增生和嗜酸性細(xì)胞浸潤為特征[2]，脊柱受累相對(duì)較少，椎體中EG的發(fā)生率在7%到15%之間[3，4],脊柱EG最常見于胸腰椎，頸椎是脊柱節(jié)段中受影響最小的部位，EG在兒童和青少年中發(fā)病比在成人中更常見。EG最常發(fā)生在10歲以下的兒童中，5～10歲的兒童發(fā)病率最高[5]。成人頸椎EG文獻(xiàn)報(bào)道較少，僅有62例被報(bào)道[6，7]，成人頸椎EG呈現(xiàn)的特征是可變的，但頸部疼痛伴有僵硬和四肢無力是最常見的癥狀[8]。椎骨的溶解破壞是最顯著的放射學(xué)特征[9]。成人頸椎EG的治療方案包括密切觀察和使用脊柱矯形器、臥床休息、非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)、病灶內(nèi)注射類固醇、口服類固醇治療、化療、放療、射頻消融、單獨(dú)手術(shù)或手術(shù)與其他方法相結(jié)合等[9～13]。然而，缺乏支持這些療法的可靠證據(jù)。盡管有足夠的關(guān)于脊柱和頸椎EG的文獻(xiàn)，但是大多數(shù)報(bào)道是關(guān)于青少年和兒童的病例，研究分析僅包括少數(shù)的成人患者[8，14，15]。此外，大多數(shù)研究至少在10年前有報(bào)道。本研究盡可能詳盡地總結(jié)了成人頸椎EG的病例，對(duì)成人頸椎EG的診療方面的新進(jìn)展作一綜述。

1 文獻(xiàn)檢索

本文以“脊柱嗜酸性肉芽腫”、“朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥”、“頸椎”、“成人”、“治療”為中文關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，并以“Eosinophilic granuloma of spine”、“Langerhans cell histiocytosis”、“cervical vertebra”、“Adult”、“Treatment”為英文關(guān)鍵詞在Pubmed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索，同義詞使用“or”連接后再用“and”連接兩部分進(jìn)行主題檢索。重點(diǎn)檢索2000-01～2019-11的相關(guān)中英文文獻(xiàn)，共檢索到文獻(xiàn)1 901篇。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與成人頸椎EG相關(guān)的臨床或基礎(chǔ)研究；(2)臨床研究對(duì)象為頸椎EG的成人患者；(3)文獻(xiàn)類型為專著、論文、綜述或病例報(bào)告。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)性研究；(2)無法獲得全文的文獻(xiàn)；(3)非中文、英文的外文文獻(xiàn)。依上述的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終本綜述納入文獻(xiàn)共40篇：中文文獻(xiàn)5篇，外文文獻(xiàn)35篇(見圖1)。本綜述分別從成人頸椎EG的發(fā)生率、患病節(jié)段、臨床表現(xiàn)、診斷、治療方式等方面闡述成人頸椎EG的研究進(jìn)展，為臨床診斷、治療提供相關(guān)依據(jù)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2 成人頸椎EG

骨EG是一種以骨質(zhì)破壞、良性細(xì)胞增生伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥，是LCH的3種臨床變體中最不嚴(yán)重的形式,其特征在于分化抗原簇1a樹突細(xì)胞的增殖[1]?？杀憩F(xiàn)為自發(fā)性消退，但由于溶骨性改變，可能會(huì)發(fā)生病理性骨折[14]。脊柱病變通常是無癥狀的，但臨床癥狀可能是局部疼痛、發(fā)燒或體重減輕[3]。在兒童中，頸椎(11%)、腰椎(35%)和胸椎(54%)受到相應(yīng)的影響，但在成人中，頸椎(47%)受累比胸椎(33%)和腰椎(20%)更常見[14]。Islinger等[16]研究發(fā)現(xiàn)，541例年齡>21歲的脊柱EG患者，胸椎均受影響。Prasad等[7]對(duì)62例成人頸椎EG進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，男女比例為3.1∶1.0。年齡為18～71歲(平均32.8歲)。頸部疼痛、四肢無力和運(yùn)動(dòng)受限是最常見的癥狀。48例出現(xiàn)頸部疼痛，其他呈現(xiàn)的特征如下：肢體無力(上肢/下肢/四肢癱瘓)(30例)，頸部僵硬、限制運(yùn)動(dòng)(15例)，神經(jīng)根病(10例)，后凸畸形(5例)，斜頸(5例)。最常受累的是C2椎骨，在18例(36%)中看到，而4例(8%)C1受累。80%患者累及椎體，僅有2例有椎板形態(tài)。42例(82%)頸椎病變累及單個(gè)椎體，9例(18%)累及多個(gè)椎體[8]。

3 流行病學(xué)

EG的特征是組織細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞增殖[9]。目前該病發(fā)病原因不明，有學(xué)者提出了免疫異常、遺傳、炎癥性疾病或病毒感染(人類皰疹病毒-6或EB病毒)等致病因素[8]。EG是最常見的LCH形式，占病例的75%[17]。最常受累的骨骼從高到低依次是頭骨、股骨、骨盆、下頜骨、鎖骨、肋骨和長骨[3，14，17]，在多個(gè)文獻(xiàn)報(bào)道中脊柱EG發(fā)病率為7%～25%，占骨腫瘤<1%[4，7，18]。胸椎(占55%)是脊柱EG最常見的脊柱節(jié)段，其次是腰椎(占35%)和頸椎(占10%)[1，3，4，8，9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，EG對(duì)頸椎的侵犯僅占脊柱病變的0.02%左右[8]。Bertram等[8]研究表明60%的頸椎EG累及C3-5，并且80%病例涉及椎體。以脊柱EG的發(fā)病年齡來看，5～15歲之間的兒童及青少年最易受影響，在成人中很少見[3，4，8，14]。在8例頸椎LCH中的1份文獻(xiàn)報(bào)道中，未發(fā)現(xiàn)成人患者[16]。以往的研究[18]表明EG幾乎影響了病變節(jié)段的所有椎體，甚至在C2水平。Song等[19]研究單側(cè)寰樞關(guān)節(jié)EG的病例發(fā)現(xiàn)，C2椎體的右半部分被EG破壞了，在沒有正常椎體的情況下，頸椎EG最常累及C1椎體的側(cè)塊。到目前為止，僅報(bào)道了62例成人發(fā)病的EG病例[1，6，20]。研究[4，8，9]表明頸椎EG有明顯的男性優(yōu)勢，亦有研究顯示更傾向女性。此外，頸椎EG的病變通常是孤立的，很少多灶性[8，14，21，22]。

4 臨床表現(xiàn)

頸部疼痛是其最常見的癥狀[1，3，8，14]，創(chuàng)傷史并不常見，但是輕微的創(chuàng)傷可能會(huì)導(dǎo)致病理性骨折并導(dǎo)致疼痛，其他癥狀包括頸部僵硬、運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征、斜頸、脊柱后凸畸形等。第一個(gè)關(guān)于頸椎EG的文獻(xiàn)綜述是由Dickinson和Farhat[23]發(fā)表的，他們分析了33例頸椎EG患者(包括成人和兒童)，其中僅有5例為成人，2例有C2椎體溶解性骨質(zhì)破壞，頸部疼痛是最常見的癥狀(87%)，而13例(42%)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)特征。Bertram等[8]回顧分析了53例頸椎EG患者，76%的兒童患者出現(xiàn)頸部疼痛和斜頸，且最常見癥狀是疼痛(兒童為76%，成人為100%)，頸部活動(dòng)范圍有限或斜頸(兒童為76%，成人為60%)，且33%的脊柱EG患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，與胸椎和腰椎EG患者相比，頸部EG的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較少發(fā)生，但是肌肉癥狀，如運(yùn)動(dòng)受限或斜頸，則更常見，在兒童患者中C3-5最容易受到影響，而成人頸椎EG的患者中C2-3則最易受累，且Bertram等[8]研究顯示，在90%的成人頸椎EG的病例中可以觀察到溶解性骨質(zhì)破壞。已有文獻(xiàn)報(bào)道脊柱EG患者有神經(jīng)缺陷，但較為少見，且神經(jīng)系統(tǒng)缺陷似乎在頸椎EG中比在胸椎或腰椎病變中更常見[8，18]，神經(jīng)功能的喪失可能是由于椎體塌陷和撞擊造成的，或者是病變的硬膜向外擴(kuò)張?jiān)斐傻?，但較少見。研究[7]對(duì)6例成人EG繼發(fā)寰樞椎不穩(wěn)定的患者進(jìn)行研究表明，在疾病開始時(shí)，所有患者均出現(xiàn)頸部旋轉(zhuǎn)時(shí)疼痛和頸部活動(dòng)受限,其中4例出現(xiàn)夜間疼痛，5例出現(xiàn)四肢癱瘓[美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)評(píng)分為C]，1例出現(xiàn)少許神經(jīng)功能障礙(ASIA評(píng)分為D)，其他癥狀包括斜頸3例，異常步態(tài)3例，枕部神經(jīng)痛2例，上肢感覺缺陷2例，椎基底動(dòng)脈缺血1例和反射亢進(jìn)2例，且所有患者發(fā)病都有潛伏性，其中2例發(fā)病時(shí)有外傷史，無發(fā)熱病例。Prasad等[7]對(duì)62例成人頸椎EG研究分析發(fā)現(xiàn)，有31例有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這一發(fā)現(xiàn)與以往的研究(主要涉及患兒)神經(jīng)癥狀在頸椎EG患者中并不常見的結(jié)論有所不同。全身癥狀如輕度發(fā)熱、白細(xì)胞增多和血沉增加可能不明顯[1，3]。

5 診斷

影像學(xué)檢查是診斷脊柱EG最常用的檢查方法。由于脊柱EG的影像學(xué)表現(xiàn)無顯著特異性，故診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是病理檢查。影像學(xué)上EG的特點(diǎn)是伴有/不伴有椎體完全或部分塌陷的溶解性骨質(zhì)破壞，這也是最常見的特征[8，14]。在EG中，椎體破壞可能導(dǎo)致椎體變平，稱為扁平椎，常見于胸椎EG和兒童EG，但在成人的頸椎EG中很少見[8，24]，這可能是因?yàn)轭i椎病變?cè)诎l(fā)病早期會(huì)產(chǎn)生疼痛和肌肉癥狀，以及頸椎受壓較輕，因此通常會(huì)導(dǎo)致頸椎溶骨性改變而不會(huì)塌陷[8]。通常情況下，成人頸椎EG的椎間隙是完整的，如果有C2椎體的參與，可能導(dǎo)致寰樞椎不穩(wěn)，可通過動(dòng)態(tài)X線片證實(shí)。影像學(xué)檢查有助于成人頸椎EG的臨床診斷及鑒別：CT檢查活動(dòng)期以骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為主，修復(fù)期表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞減少，骨質(zhì)增生硬化增多，密度增高，椎體受壓變扁呈楔形變或明顯變扁呈硬幣狀，但均表現(xiàn)為椎體不同程度溶骨性破壞[10，12]。頸椎EG應(yīng)區(qū)別于各種骨病，如動(dòng)脈瘤性骨病、尤文氏肉瘤、成骨細(xì)胞瘤、骨髓炎、急性白血病、淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤、脊索瘤、轉(zhuǎn)移瘤等[1,14]，大多數(shù)情況下這些疾病的放射學(xué)表現(xiàn)為扁平椎，在解剖學(xué)較復(fù)雜的部位(如椎體后部)，用X線片診斷EG的難度增加，這些病例需要CT來排除假陰性[1]。MRI是首選的影像學(xué)檢查方法，病變?cè)赥1序列上表現(xiàn)為中低信號(hào)，在增強(qiáng)的T2序列上表現(xiàn)為高信號(hào)[3，7，21]。在初始階段，可見輪廓不清楚的骨浸潤，伴有骨髓水腫和骨皮質(zhì)破壞，可與尤因肉瘤等侵襲性病變相似，骨髓水腫在下一階段減輕。晚期病灶邊界清楚，無/局限性的骨髓水腫，在T2序列上信號(hào)較低。MRI主要表現(xiàn)為病變椎體形態(tài)結(jié)構(gòu)及信號(hào)異常改變，椎體呈斑片狀溶骨性骨質(zhì)破壞，隨著病情發(fā)展，椎體壓縮變扁或呈盤形，稱之為“扁平椎”或“銅板椎”，影像表現(xiàn)具有特異性，通常不累及椎間盤[25，26]。它們通常是孤立性病變，但多灶性病變?cè)?0%～25%的病例中有報(bào)道[3，9，26]。多灶性病變可通過完整的骨骼測量、骨掃描或正電子發(fā)射斷層掃描CT發(fā)現(xiàn)，其他可用于檢測多灶性病變的方法包括胸部X線、腹部超聲、外周血涂片等[3，21]。大約10%的頸椎骨病變?cè)诟闻K、肺部和脾臟等部位會(huì)發(fā)生骨骼外病變，此外，一部分脊柱病變可能是無癥狀的，因此，一些文獻(xiàn)報(bào)道建議早期概述的研究作為篩選方法來檢測多灶性損傷[3]。病灶多呈黃褐色壞死的肉芽組織，中間有骨刺，在顯微鏡下觀察，主要細(xì)胞為組織細(xì)胞，含有豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)、卵圓形核和核溝。組織細(xì)胞學(xué)會(huì)對(duì)EG/LCH的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括分化抗原簇1a和(或)革蘭染色陽性的朗格漢斯細(xì)胞的異常增殖和積累[7]。電鏡顯示了特有的Birbeck顆粒，它被認(rèn)為是內(nèi)體循環(huán)系統(tǒng)的一部分，不再被認(rèn)為是必要的診斷依據(jù)，組織學(xué)鑒別診斷包括羅道病、脂質(zhì)肉芽腫病、幼年黃色肉芽腫和其他樹突細(xì)胞腫瘤[14]。診斷頸椎EG的方法通常是多中心的，需要血液學(xué)、放射學(xué)和組織病理學(xué)的發(fā)現(xiàn)。在細(xì)胞學(xué)涂片檢查中，只有當(dāng)細(xì)胞病理學(xué)家意識(shí)到這一實(shí)體時(shí)，才能準(zhǔn)確地將該病例稱為EG，而且由于在大多數(shù)病例中無法進(jìn)行EG的臨床診斷，因此值得高度懷疑[11]。在未見典型影像學(xué)特征的頸椎EG疑似病例中，EG的組織病理學(xué)檢查是必不可少的，具有不典型特征的病例，如軟組織擴(kuò)張、椎間盤受累、神經(jīng)受累，組織活檢證實(shí)存在不同的細(xì)胞群，如嗜酸性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞等。準(zhǔn)確的術(shù)前組織學(xué)診斷有助于制定適當(dāng)?shù)脑\療計(jì)劃，并排除其他需要完全不同治療策略的脊柱疾病，如肺結(jié)核或轉(zhuǎn)移瘤，CT引導(dǎo)下活檢技術(shù)的出現(xiàn)使得獲取活檢樣本相對(duì)容易，安全性好、準(zhǔn)確度高，準(zhǔn)確率為70%～100%[3，18，19，21]，因此需要謹(jǐn)慎使用該技術(shù)，通常建議將其作為診斷的第一步，在多灶性病變中，首選脊髓外活檢，然而，由于準(zhǔn)確率不高，一些研究并不推薦進(jìn)行CTG活檢[1，9]。此外，有研究表明在孤立和典型的病例中，單獨(dú)活檢可能不是必要的。總之成人頸椎EG的診斷需要一個(gè)系統(tǒng)的診斷方法，包括活檢評(píng)估及嚴(yán)格的隨訪，而對(duì)于多灶性病變，應(yīng)選擇最易接近的部位進(jìn)行活檢[27]。

6 治療

目前國內(nèi)外對(duì)單純累及頸椎的EG治療方法報(bào)道較少，尚無標(biāo)準(zhǔn)化的治療指南。但隨著對(duì)EG的研究不斷深入，目前針對(duì)EG主要采用保守治療、放化學(xué)治療、手術(shù)治療[3，5，9，28]，同時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則，早期診斷和治療可改善預(yù)后。治療的主要目的是切除腫物、維持脊柱的穩(wěn)定性、預(yù)防畸形、保護(hù)神經(jīng)功能、緩解疼痛、縮短病程、改善預(yù)后、防止二次復(fù)發(fā)、恢復(fù)骨骼結(jié)構(gòu)和促進(jìn)愈合[7，14，29]。由于頸部疼痛和非脊髓病神經(jīng)癥狀(病理證實(shí)后)的自發(fā)消退傾向和疾病的自我限制性，自然轉(zhuǎn)歸差異較大，累及椎體越多、年齡越小者預(yù)后越差。在疾病的早期未出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀或脊柱不穩(wěn)的患者，可采用保守治療，方法包括臥床休息、支具制動(dòng)、牽引和藥物治療。臥床休息和支具制動(dòng)對(duì)單發(fā)輕癥患者效果明顯，可恢復(fù)塌陷椎體的高度和緩解疼痛及輕微的神經(jīng)癥狀[8，9，14，15，18，30]。手術(shù)的作用尚存在爭議，因?yàn)橛信c手術(shù)適應(yīng)證和療效相矛盾的報(bào)告[7，9，14，15]。手術(shù)的主要目的包括病變的病理證實(shí)、神經(jīng)減壓、脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)以及保守治療[3，7，9，14]。大多數(shù)研究認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該在特定的情況下進(jìn)行，如骨骼不穩(wěn)定、不確定的診斷、嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷、畸形明顯等。有學(xué)者[8，31]建議嚴(yán)重的疼痛及運(yùn)動(dòng)范圍受限，伴或不伴有持續(xù)性脊椎半脫位的患者也應(yīng)手術(shù)治療。但Jang等[32]認(rèn)為手術(shù)只適用于嚴(yán)重脊柱后凸畸形或有神經(jīng)功能障礙的患者，因此，外科治療的適應(yīng)證還存在爭議。手術(shù)入路取決于病灶部位及周圍累及程度。手術(shù)選擇包括刮除術(shù)和活檢、椎體次全切除、椎體切除并融合、椎板切除或后路融合[3，8，9，14，23]。目前文獻(xiàn)多是關(guān)于兒童脊柱EG的治療方案，并沒有明確的定義頸椎EG的治療指南，Bertram等[8]研究表明，手術(shù)通常只適用于神經(jīng)功能缺損和脊柱不穩(wěn)定的患者。Floman等[33]認(rèn)為有下列表現(xiàn)之一者宜手術(shù)治療：(1)非孤立節(jié)段的相鄰或不相鄰多節(jié)段椎體受損，有脊髓受壓癥狀，活組織檢查不能確診，且有惡變傾向者；(2)MRI顯示胸椎的病變多為“扁平椎”，頸椎的病變多為溶骨性改變，術(shù)中肉眼性狀改變易與漿細(xì)胞骨髓瘤、小圓細(xì)胞來源的惡性腫瘤(尤文氏瘤、淋巴瘤)相混淆。對(duì)于術(shù)前難以通過影像學(xué)甄別的病例，術(shù)前常規(guī)活檢穿刺或者切開活檢，術(shù)中快速病理檢查確診對(duì)于手術(shù)方式的選擇及術(shù)后的綜合治療極為重要。Sohn等[34]主張對(duì)無脊髓神經(jīng)根受壓及全身癥狀，但有嚴(yán)重脊柱后凸畸形的胸椎EG者亦應(yīng)行手術(shù)治療。研究[7]證實(shí)，6例由C2引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害的寰椎樞椎不穩(wěn)患者，他們表示患者的活檢是強(qiáng)制性的，由于病變位于頸椎上部，開放活檢是首選，且所有的患者都沒有進(jìn)行頸椎固定的保守治療，均接受手術(shù)融合。他們研究表明在懷疑有惡性病因、神經(jīng)功能缺損、脊柱不穩(wěn)定或畸形的情況下，或活檢結(jié)果仍不確定時(shí)，需要考慮手術(shù),此外，他們還認(rèn)為手術(shù)治療適用于脊柱小關(guān)節(jié)受損致脊柱不穩(wěn)者，對(duì)頸胸段椎體行前路病灶清除、減壓及植骨融合內(nèi)固定術(shù)能夠有效維持脊柱穩(wěn)定性，加速患者力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)盡早康復(fù)。Huang等[9]對(duì)21例患者進(jìn)行研究并得出結(jié)論：無癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)完整的非進(jìn)展性疾病、脊柱穩(wěn)定性正常的患者應(yīng)采用臥床休息、固定或NSAIDs等非手術(shù)治療。需要注意的是，手術(shù)最終目的是減壓受壓的神經(jīng)，而非切除塌陷的椎體[2]。保留良好的軟骨是術(shù)后有效恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵，保護(hù)椎板的完整性，可防止術(shù)后發(fā)生后凸畸形，而植骨的目的是提供有效的結(jié)構(gòu)支撐力[35]。這些研究者反對(duì)更激進(jìn)的治療方法，如椎體整塊切除或脊椎切除術(shù)，因?yàn)镋G是一種自我限制的疾病，預(yù)后相對(duì)較好。輔助治療是治療頸椎EG所致病變的重要組成部分，低劑量放療是最常用的治療方式，低劑量放療有助于硬化和愈合病變，臨床并發(fā)癥相對(duì)較少[9]。與手術(shù)適應(yīng)證相似，輔助性放療的確切適應(yīng)證也尚未確定，因此仍存在爭議[8，23]。目前推薦放療劑量為低劑量(<45 Gy)[9]，主要用于化療或手術(shù)治療后病情進(jìn)展、持續(xù)性疼痛和復(fù)發(fā)的患者。也有學(xué)者認(rèn)為鑒于放療后可能的并發(fā)癥，不推薦使用放射治療脊柱EG病變,孤立性溶骨性病變放療往往過度，有導(dǎo)致繼發(fā)性腫瘤及在骨骼未發(fā)育完善的患者中有破壞椎體終板的風(fēng)險(xiǎn)，因此放療不推薦用于脊柱EG的初始治療[8]。Bertram等[8]和Denaro等[15]認(rèn)為，低劑量放療可廣泛參與或治療不可治愈的脊柱EG，放療應(yīng)限于進(jìn)展性病變，而研究[7]認(rèn)為放療可用于成人脊柱EG進(jìn)展性或難治性損傷。Huang等[9]提倡低劑量放療治療進(jìn)展性疾病、持續(xù)性疼痛性病變和復(fù)發(fā)性病變。根據(jù)這部分研究結(jié)論，放療的適應(yīng)證是嚴(yán)重疼痛、神經(jīng)功能缺損和進(jìn)展性脊髓損傷?；熡糜诩怪鵈G多灶性病變，特別是多系統(tǒng)疾病及手術(shù)、放療失敗的患者[6]。目前主要的化療藥物有烷化劑、抗代謝藥物、長春生物堿類藥物等，單獨(dú)或聯(lián)合使用可促使疾病完全緩解[35]?；煂?duì)于軟組織受累的脊柱EG的治療是安全、有效的，可以顯著降低復(fù)發(fā)率[14]。有學(xué)者[8，23]建議對(duì)于多灶性發(fā)病的患者先行化療[9]。長春新堿和6-巰基嘌呤是最常用的化療藥物。有研究[1，9]使用了皮質(zhì)類固醇，成功率很高?；诎⑻前丈窠?jīng)毒性低和副作用小的優(yōu)點(diǎn)，成人EG患者全身化療時(shí)應(yīng)優(yōu)先選用阿糖胞苷[36]?？死鼮I治療成人EG效果明顯，且常是第一個(gè)使用的藥物，克拉屈濱的神經(jīng)毒性較低，同時(shí)也是最合理的搶救藥物，但Cantu等[37]認(rèn)為成人EG患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)或?qū)υ撍幬锬褪艿谋壤^高。此外，克拉屈濱還增加了血小板及淋巴細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)，不建議作為治療成人EG的首選藥物，而應(yīng)作為一種補(bǔ)救治療。其他選擇包括射頻消融術(shù)和經(jīng)皮椎體成形術(shù)，使用聚甲基丙烯酸甲酯水泥，單獨(dú)使用或與其他方式(如外科手術(shù)或圓形霍夫變換)結(jié)合使用，但尚未在成人頸椎EG中進(jìn)行試驗(yàn)[7，18]。除1例外，無論采用何種治療方式，均取得了良好或極好的結(jié)果，很少有新病變復(fù)發(fā)或進(jìn)展的報(bào)告。局部治療活動(dòng)性肉芽腫可能不會(huì)影響新病變的發(fā)展[8，14，23]。

7 結(jié)語

綜上所述，以上文獻(xiàn)研究對(duì)成人頸椎EG進(jìn)行了總結(jié)分析：(1)C2受累伴不穩(wěn)定性是成人頸椎EG一個(gè)常見的特征；(2)椎體溶骨性病變較常見；(3)椎旁軟組織常受累，神經(jīng)功能缺損較常見；(4)放射學(xué)特征不典型，活檢是必需的，以避免誤診，CT引導(dǎo)下活檢是第一步，而不是開放性活檢，且對(duì)于多灶性病變的患者，在進(jìn)行脊柱病變活檢前，應(yīng)首先對(duì)最易觸及的脊柱外病變進(jìn)行活檢；(5)對(duì)于上頸椎、脊柱不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損(無論嚴(yán)重程度)或活檢結(jié)果不確定的情況，必須進(jìn)行手術(shù)；(6)只有活檢確認(rèn)后，才能對(duì)非手術(shù)患者進(jìn)行保守治療；(7)對(duì)于進(jìn)展性或難治性病變，也可考慮使用放療；(8)無論采用何種治療手段，治療效果大多數(shù)情況下都較好，復(fù)發(fā)較少，因此建議對(duì)成人頸椎EG患者要進(jìn)行長期隨訪[7，8]。對(duì)于頸部疼痛而發(fā)病的患者，我們應(yīng)注意：(1)雖然頸痛是臨床的常見癥狀，但是也應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史，進(jìn)行體格檢查和相應(yīng)的輔助檢查，明確診斷，避免誤診漏診；(2)成人頸椎EG的常規(guī)X線片也可能出現(xiàn)遺漏；(3)頸肩疼痛發(fā)病的患者有惡性腫瘤的可能。脊柱EG是一類少見的具有自限性的良性骨腫瘤樣疾病，成人頸椎EG較為罕見。準(zhǔn)確地診斷成人頸椎EG有一定的難度，因此對(duì)該病應(yīng)保持高度的懷疑，必須通過活檢進(jìn)行確診。溶骨性破壞伴或不伴椎體塌陷是放射學(xué)的特征，而扁平椎在成人頸椎EG中是罕見的，上頸椎是成人頸椎EG最常見的受累部位，常出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或神經(jīng)功能缺損，可使用CTG活檢進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)前診斷。有多種治療方案可供選擇，如保守治療、手術(shù)和放療或化療，鑒于上述多種治療的優(yōu)點(diǎn)及局限性，應(yīng)根據(jù)成人頸椎EG患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，并結(jié)合具體病例的特點(diǎn)進(jìn)行綜合治療，脊柱EG各種治療方法基本都能有滿意的治療效果，并且復(fù)發(fā)率低于20%[2]。而在大多數(shù)情況下，成人頸椎EG患者無論所接受何種治療，結(jié)果較好且少見復(fù)發(fā)[7，8，14]。