成人糖尿病患者血壓管理專家共識

上海市醫(yī)學會糖尿病專科分會 上海市醫(yī)學會內(nèi)分泌?？品謺?/p>

糖尿病和高血壓是兩種高發(fā)的嚴重危害人民健康的疾病，兩者常共存。管理好糖尿病患者的血壓是預防和延緩糖尿病并發(fā)癥的重要措施，對降低糖尿病和高血壓的疾病負擔具有重要意義，但目前我國糖尿病患者的血壓控制狀況并不理想。中國2型糖尿病患者心血管疾病危險因素——血壓、血脂、血糖的全國性評估研究(Nationwide assessment of cardiovascular risk factors: Blood glucose, Blood pressure, and Blood lipid in Chinese patients with type 2 diabetes, 3B STUDY)[1]顯示，合并高血壓的糖尿病患者中只有76.9%接受抗高血壓藥治療，其中僅有17.5%血壓達標。因此，需要重視糖尿病患者的血壓管理。

2012年，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會曾組織專家討論制訂《中國糖尿病患者血壓管理的專家共識》[2]，對我國糖尿病患者血壓管理起到了積極的作用。近年來，糖尿病和高血壓領(lǐng)域新的循證醫(yī)學證據(jù)不斷涌現(xiàn)，國內(nèi)外糖尿病和高血壓指南時有更新，尤其是新型降糖藥鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2，SGLT2)抑制劑具有良好的降壓作用，對糖尿病患者的血壓管理產(chǎn)生有益的影響。鑒于此，上海市醫(yī)學會糖尿病?？品謺蜕虾Ｊ嗅t(yī)學會內(nèi)分泌專科分會組織專家對相關(guān)臨床證據(jù)進行了分析和梳理，就成人糖尿病患者血壓管理形成本共識。本共識參考美國心臟病學院(American College of Cardiology, ACC)與美國心臟學會(American Heart Association, AHA)聯(lián)合制訂的心血管疾病一級預防指南[3]的推薦級別(COR)和證據(jù)水平(LOE)分類表示推薦意見的強度和質(zhì)量，主要推薦意見詳見表1。

表1 本共識的主要推薦意見

1 流行病學與危害

2015—2017年甲狀腺疾病、碘狀態(tài)和糖尿病流行病學調(diào)查(Thyroid disorders, Iodine status and Diabetes Epidemiological survey, TIDE)[4]研究結(jié)果顯示，按照WHO診斷標準，我國18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%，按照美國糖尿病學會(American Diabetes Association, ADA)診斷標準糖尿病患病率為12.8%。2012—2015年中國高血壓調(diào)查(China Hypertension Survey)研究[5]顯示， 按照中國高血壓管理指南(2010版) 診斷標準，我國18歲及以上人群高血壓患病率為23.2%，按照ACC或AHA指南診斷標準高血壓患病率為46.4%。

糖尿病常與高血壓共存。國外資料顯示，高血壓患者中約20%伴2型糖尿病，2型糖尿病患者中約50%伴高血壓[6]。TIDE研究[4]結(jié)果表明，我國成人糖尿病患者中高血壓患病率為45.2%，顯著高于非糖尿病患者的29.8%；高血壓患者中糖尿病患病率為17.4%，顯著高于非高血壓患者的10.1%。國內(nèi)另一項包含21 435名18歲以上成人的研究[7]顯示，正常糖代謝者高血壓患病率為31.2%；糖尿病前期患者高血壓患病率為44.5%，較正常糖代謝者高42.6%；糖尿病患者高血壓患病率為60.3%，較正常糖代謝者高93.3%。前瞻性研究結(jié)果也表明，糖尿病和高血壓互為危險因素，均使對方的患病風險增加1.5～2.0倍[6]。Framingham子代研究(Framingham Offspring Study)[8]對3 754人隨訪了7年，結(jié)果顯示：基線血壓正常者(2 461人)中，患有糖尿病者將來發(fā)生高血壓的風險顯著高于未患糖尿病者(OR=3.14， 95%CI: 2.17～4.54)；在基線未患糖尿病的人群(3 361人)中，患有高血壓者將來發(fā)生糖尿病的風險顯著高于基線未患高血壓者(OR=3.33，95%CI: 2.50～4.44)。Rancho Bernardo研究[9]結(jié)果顯示，收縮壓(systolic blood pressure, SBP)每增加10 mmHg可使糖尿病發(fā)生風險增加13%，舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)每增加5 mmHg可使糖尿病發(fā)生風險增加15%。

既往對糖尿病和高血壓的因果關(guān)系認識不深。近年，基于英國生物樣本庫的大樣本前瞻性隊列，Sun等[10]采用孟德爾隨機化分析(Mendelian randomization analysis)研究了2型糖尿病和高血壓、SBP值、DBP值的雙向因果關(guān)系，結(jié)果顯示2型糖尿病可能引起高血壓，而高血壓不太可能導致2型糖尿病。

高血壓還可誘發(fā)并加重糖尿病并發(fā)癥[11-13]，從而影響糖尿病患者的預后。日本觀察性隊列心血管預防證據(jù)(Evidence for Cardiovascular Prevention from Observational Cohorts in Japan, EPOCH-JAPAN)研究[14]結(jié)果顯示，糖尿病合并高血壓者無論男女，心血管死亡風險都高于糖尿病不合并高血壓或高血壓不合并糖尿病者。最近B?hm等[15]分析了替米沙坦單獨及其聯(lián)合雷米普利療效的全球性試驗(Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial, ONTARGET)和ACEI不耐受的心血管病患者應(yīng)用替米沙坦的隨機評價研究(Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease, TRANSCEND)。這兩項降壓治療領(lǐng)域著名研究的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，治療后糖尿病患者達到的血壓值較非糖尿病患者約高10 mmHg；在任意SBP或DBP水平，糖尿病患者出現(xiàn)終點事件或終末期器官損害的比例都高于非糖尿病患者。這說明糖尿病合并高血壓患者較非糖尿病高血壓患者不僅血壓更難控制，而且高血壓的危害更大。

2 病理生理學

糖尿病易合并高血壓的機制較為復雜，概括為以下幾方面。

2.1 水鈉潴留 人們很早就認識到糖尿病可誘發(fā)水鈉潴留。近年，Kannenkeril等[16]采用23Na磁共振成像技術(shù)測定了2型糖尿病患者組織中鈉含量，結(jié)果顯示2型糖尿病患者肌肉和皮膚鈉含量甚至超過沒有糖尿病的高血壓患者。水鈉潴留的原因是多方面的，其中高血糖起著重要的作用。高血糖使細胞外液滲透壓升高，從而引起細胞外液容量擴張。高糖還使腎近端小管SGLT2表達增加，并刺激胰島素分泌，而胰島素可提高腎近端小管的SGLT2水平，以上均使腎近端小管重吸收葡萄糖增加[17-18]。因為SGLT2對葡萄糖的重吸收和對鈉的重吸收是偶聯(lián)的，所以在葡萄糖重吸收增加的同時，鈉的重吸收也增加。此外，RAAS過度激活、交感神經(jīng)張力增加等也是引起腎臟重吸收鈉增加的重要因素[18]。

2.2 RAS激活 研究結(jié)果顯示，高血糖可引起腎素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(angiotensin converting enzyme, ACE)和血管緊張素Ⅱ的Ⅰ型受體(AT1)表達增加，從而使RAAS激活。RAAS激活引起的醛固酮增加可使容量擴張，血管緊張素Ⅱ生成增加和AT1受體表達增加使血管收縮，這些均使血壓升高[18]。

2.3 胰島素抵抗和高胰島素血癥 胰島素抵抗是2型糖尿病的重要特點。胰島素抵抗可使內(nèi)皮細胞NO合成減少，還可使RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性增加，從而使血壓升高[18-20]。

糖尿病患者常存在高胰島素血癥，這可能是由胰島素抵抗所誘發(fā)，也可能是使用胰島素促泌劑或外源性胰島素治療所引起。高胰島素血癥可導致交感神經(jīng)活性增加并刺激腎素分泌，還會引起腎小管對鈉的重吸收增加，這些均可使血壓升高[18-20]。

2.4 自主神經(jīng)紊亂 糖尿病可引起交感神經(jīng)活性增加，使血管收縮、血壓升高。交感神經(jīng)活性增加還能刺激腎素分泌，間接使血壓升高[18-21]。

2.5 其他因素 糖尿病還可引起血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，使得內(nèi)皮源性縮血管物質(zhì)(如內(nèi)皮素)產(chǎn)生增加，而內(nèi)皮源性舒血管物質(zhì)(如NO)產(chǎn)生減少，從而使血壓升高[18-20]。此外，動脈粥樣硬化、低度炎癥、氧化應(yīng)激等因素也與糖尿病易使血壓升高有關(guān)[18-20]。有腎功能不全的患者，腎損傷亦是血壓升高的重要因素。

3 糖尿病合并高血壓的診斷標準與分級、分層

目前高血壓的診斷標準尚不統(tǒng)一。中國高血壓防治指南( 2018年修訂版)[22]的診斷標準：在未使用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140 mmHg和(或) DBP≥90 mmHg。目前，國際高血壓學會(International Society of Hypertension，ISH)[23]、歐洲心臟病學學會/歐洲高血壓學會(European Society of Cardiology/European Society of Hypertension, ESC/ESH)[24]和ADA[25]也采用這一標準，而ACC和AHA聯(lián)合制訂的成人高血壓指南[26]則以血壓≥130/80 mmHg作為高血壓的診斷標準。

本共識采用中國高血壓防治指南( 2018年修訂版)[22]的診斷標準，即診室測量SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。高血壓診斷確定后應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平，以及有無并發(fā)癥進行分級和危險分層，其標準見表2。

表2 糖尿病患者高血壓分級和危險分層

4 評 估

糖尿病患者每次就診均應(yīng)測量血壓，建議血壓升高的患者自測血壓并記錄。合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)進行充分評估，以確定是否存在繼發(fā)性高血壓，有無靶器官損傷和并發(fā)癥，并識別其他心血管危險因素。評估內(nèi)容包括詳細的病史詢問、體格檢查、實驗室檢查和輔助檢查。實驗室檢查除糖代謝以外還應(yīng)包括血常規(guī)、血脂、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血尿酸、尿常規(guī)、尿白蛋白/肌酐比值；輔助檢查應(yīng)包括心電圖、腹部超聲、頸動脈超聲、四肢血管超聲、眼底檢查、踝肱比，有條件的還可行動態(tài)血壓監(jiān)測、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、脈搏波傳導速度等檢查。對于有胸悶等癥狀者建議行冠心病篩查，如冠狀動脈CT造影等。疑有腦血管疾病者應(yīng)及時行腦部CT或MRI檢查。

24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)不僅有助于全面評估血壓的控制狀況和短期血壓變異(blood pressure variability)，而且對識別隱匿性高血壓(masked hypertension)和白大衣高血壓(white coat hypertension)有重要意義。糖尿病患者的血壓晝夜節(jié)律異于正常人，因此ABPM對糖尿病患者具有更重要的意義。ABPM的實施須規(guī)范化，有條件的情況下可在血壓管理平臺指導下實施并進行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析。

正常人24 h血壓譜表現(xiàn)為雙峰一谷，雙峰分別出現(xiàn)于早上6～10時和下午4～8時，一谷出現(xiàn)于夜間。早上的血壓高峰也稱為血壓晨峰(morning blood pressure surge, MBPS)，與心血管疾病風險相關(guān)[27]。亞洲家庭血壓研究(Asia BP@Home Study)[28]顯示，糖尿病患者的早晨血壓高于非糖尿病患者，而早晨血壓的達標率低于非糖尿病患者，提示糖尿病患者的MBPS可能較非糖尿病患者顯著。Najafi等[29]的研究結(jié)果顯示，MBPS與糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)。

ABPM可提供患者晝夜血壓節(jié)律的信息，可用于評估患者的血壓變異和并發(fā)癥風險，并有助于指導臨床用藥。正常人夜間血壓一般較日間血壓低10%～20%，這種血壓類型稱為杓型(dipping)血壓。如果夜間血壓較日間血壓下降不足10%，稱為非杓型(non-dipping)血壓。如果夜間血壓較日間血壓下降超過20%，稱為超杓型(extreme dipping)血壓。如果夜間血壓超過日間血壓，稱為反杓型(reverse dipping)血壓。Gunawan等[30]的研究結(jié)果顯示，35.7%的糖尿病患者表現(xiàn)為杓型血壓，46.4%表現(xiàn)為非杓型血壓，8.9%表現(xiàn)為反杓型血壓，8.9%表現(xiàn)為超杓型血壓，57.0%存在夜間高血壓(nocturnal hypertension)。Najafi等[29]的研究結(jié)果顯示，只有17.2%的2型糖尿病患者呈杓型血壓，54.2%呈非杓型血壓，28.6%呈超杓型血壓，且非杓型血壓與心血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病神經(jīng)病變相關(guān)。國內(nèi)的研究[31]結(jié)果顯示，2型糖尿病合并高血壓的患者約半數(shù)表現(xiàn)為非杓型血壓，顯著高于非糖尿病患者(51.32% 比 24.33%)，且非杓型血壓的糖尿病患者較杓型血壓的患者更易出現(xiàn)左心室肥厚和頸動脈斑塊。

5 血壓控制目標

目前對合并高血壓的糖尿病患者的血壓控制目標尚有爭議。大量的隨機對照臨床研究結(jié)果顯示，將伴高血壓的糖尿病患者血壓控制在140/90 mmHg以下不僅可降低大血管并發(fā)癥發(fā)生風險，也能降低微血管并發(fā)癥發(fā)生風險。將血壓進一步控制<130/80 mmHg甚至<120/80 mmHg能否進一步獲益，目前對此尚不清楚。

英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)探討了血壓對糖尿病患者預后的影響。UKPDS 36研究[32]顯示，2型糖尿病患者并發(fā)癥風險隨SBP的上升而增加，且無閾值(即使SBP<120 mmHg)，兩者呈線性關(guān)系而非J型或U型曲線。與該研究同時期進行的高血壓最佳治療(hypertension optimal treatment, HOT)研究[33]的糖尿病亞組分析顯示，DBP≤85 mmHg組心血管死亡風險為DBP≤80 mmHg組的3倍。大樣本流行病學研究[34]結(jié)果顯示，血壓在115/75 mmHg以上時血壓水平與死亡風險呈正相關(guān)。糖尿病和心血管病行動:培哚普利吲達帕胺(百普樂)與格列齊特(達美康)評價(action in diabetes and vascular disease:preterax and diamicron modified release controlled evaluation, ADVANCE)研究[35]發(fā)現(xiàn)，強化降壓組和常規(guī)降壓組最終血壓相差5.6/2.2 mmHg，強化降壓使大血管和微血管復合終點風險下降9%(P=0.04)，心血管死亡風險降低18%(P=0.03)，全因死亡風險降低14%(P=0.03)?；谶@些研究結(jié)果，2013年以前ADA推薦糖尿病患者的血壓控制目標為<130/80 mmHg。

2010年，糖尿病心血管風險控制行動的降壓分支(action to control cardiovascular risk in diabets blood pressure trial, ACCORD-BP)研究[36]結(jié)果顯示，強化降壓組(平均SBP 119.3 mmHg)相比常規(guī)降壓組(平均SBP 133.5 mmHg)雖卒中風險下降41%(年發(fā)生率0.32% 比0.53%,P=0.01)，但主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events, MACE)風險沒有降低(年發(fā)生率1.87%比2.09%,P=0.20)，且嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加(3.3%比1.3%,P<0.001)。ACCORD-BP的結(jié)果使得ADA在2013年及以后放寬了對血壓的控制要求：2013年和2014年推薦的目標為<140/80 mmHg，2015—2018年推薦的目標為<140/90 mmHg，2019年和2020年推薦低?；颊叩哪繕藶?140/90 mmHg。

2015年，收縮壓干預試驗(systolic blood pressure intervention trial, SPRINT)的結(jié)果發(fā)布。SPRINT研究[37]結(jié)果顯示，強化降壓組(平均SBP 121.4 mmHg)較常規(guī)降壓組(平均SBP 136.2 mmHg)MACE風險下降25%(P<0.001)，全因死亡風險下降27%(P=0.003)。SPRINT研究雖沒有入選糖尿病患者，但其結(jié)果對糖尿病患者的血壓管理有借鑒意義，使得ACC和AHA制訂的2017版高血壓指南[26]將包括糖尿病患者在內(nèi)的成人高血壓患者血壓控制目標定為<130/80 mmHg。最近ISH制訂的2020版全球高血壓實踐指南[23]也推薦糖尿病患者血壓控制目標為<130/80 mmHg。ESC和歐洲糖尿病研究會(European Association for the Study of Diabetes, EASD)聯(lián)合制訂的2019版糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南[38]建議，在患者能耐受的情況下合并高血壓的成人糖尿病患者血壓應(yīng)控制至<130/80 mmHg；≥65歲的患者在能耐受的情況下SBP控制為130～140 mmHg。

目前公認，嚴格的血壓控制(SBP<130 mmHg甚至<120 mmHg)可以降低卒中發(fā)生風險，但能否帶來MACE風險的降低尚有爭議，而且過于嚴格的血壓控制會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風險并產(chǎn)生更高的治療費用。因此，需要權(quán)衡降壓治療的獲益、風險和費效比。由于我國糖尿病患者卒中的危害超過缺血性心臟病，因此從理論上說我國糖尿病患者的血壓目標值較歐美國家略低一些。目前國內(nèi)正在進行的中國成人2型糖尿病降壓治療目標(blood pressure control target in diabetes, BPROAD)研究將為確立中國成人2型糖尿病患者血壓控制目標提供循證醫(yī)學證據(jù)。本共識認為，在BPROAD研究結(jié)果問世之前，將中國成人糖尿病患者血壓控制目標定為<130/80 mmHg是合理的，兼顧了降壓治療的獲益、風險和費效比。當然，血壓控制目標應(yīng)個體化。老年患者或血壓不易控制的患者，可將控制目標放寬到<140/90 mmHg。

B?hm等[15]對ONTARGET研究和TRANSCEND研究數(shù)據(jù)的再分析顯示SBP<120 mmHg的糖尿病患者出現(xiàn)心血管不良結(jié)局的風險高于SBP為120～140 mmHg的糖尿病患者，DBP<70 mmHg的糖尿病患者出現(xiàn)心血管不良結(jié)局的風險高于DBP為70～80 mmHg的糖尿病患者，原因可能是過低的血壓影響了心臟和腦的血供，這提示對于有心血管危險因素的糖尿病患者來說血壓不宜<120/70 mmHg，但以上研究僅為隨機對照研究的事后分析結(jié)果，尚待進一步驗證。

最近Ilkun等[39]對ACCORD-BP的數(shù)據(jù)進行了再分析，結(jié)果顯示常規(guī)降糖組強化血壓控制可降低復合心血管終點事件的發(fā)生風險，但強化降糖組強化血壓控制則不能降低復合心血管終點事件的發(fā)生風險，提示降糖和降壓之間存在相互作用，強化血糖控制的患者可能不適合過于嚴格的血壓控制。不過，這一結(jié)果有待進一步的研究予以證實。

6 達標策略

6.1 生活方式干預 生活方式干預不僅有降壓的作用，還能改善血糖、體重和血脂等心血管危險因素，并降低心血管事件的發(fā)生風險。糖尿病患者的血壓>120/80 mmHg即應(yīng)開始生活方式干預，以預防高血壓的發(fā)生，已有高血壓的患者生活方式干預應(yīng)貫穿于治療的始終。生活方式干預措施如下。

6.1.1 合理膳食 在控制總熱量的基礎(chǔ)上，建議適當增加水果、蔬菜、低脂奶制品、全谷類、植物來源蛋白質(zhì)的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入。條件許可的情況下可采用阻止高血壓膳食模式(dietary approaches to stop hypertension，DASH)，此種膳食模式富含新鮮水果、蔬菜、低脂或脫脂乳制品，包含適量的全谷類、魚肉、禽肉、豆制品和堅果，少糖、少鹽、少飽和脂肪、少紅肉，其飽和脂肪酸、膽固醇和糖的含量低，但富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、纖維素和鉀、鎂、鈣等微量元素。健康膳食約可使SBP降低11 mmHg[40]。

6.1.2 控制鈉的攝入 限鈉可降低血壓，每日鈉攝入量減少1.0 g可使SBP下降6 mmHg[40]。建議患者食鹽攝入量應(yīng)<6.0 g/d(或每日鈉攝入量<2.4 g)。主要措施：減少烹飪用鹽(在烹調(diào)時盡可能使用定量鹽勺)，少用高鈉調(diào)味品(如味精、醬油等)，少食高鈉加工食品(如咸菜、腌制品等)。

6.1.3 增加鉀、鈣、鎂的攝入 每日鉀攝入量達到3 700 mg可使SBP下降3～13 mmHg，DBP下降0～9 mmHg[40]。因此，鼓勵患者多食富鉀食物，如新鮮蔬菜、水果和豆類，腎功能良好者可以低鈉富鉀食鹽代替普通食鹽。腎功能不全者不宜使用低鈉富鉀食鹽，以免誘發(fā)高鉀血癥。

建議有條件的患者可適當補充鈣和鎂。每日補鈣1 000～1 500 mg可使SBP下降3.0 mmHg，DBP下降2.5 mmHg[40]；每日補鎂240～1 000 mg可使SBP下降1.0～5.6 mmHg，DBP下降1.0～2.8 mmHg[40]。

6.1.4 增加膳食纖維的攝入 WHO建議成人每日攝入膳食纖維25～35 g，但目前我國成人的每日攝入量僅為13 g左右。研究結(jié)果顯示，補充膳食纖維有助于降低血壓，減少心血管疾病發(fā)生風險。

6.1.5 控制體重 建議所有超重和肥胖的患者減重，措施包括控制能量攝入、優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)(少食高脂、高糖食物或飲料)、增加體力活動、減少靜坐時間、優(yōu)先使用有減重作用的降糖藥物，體重難以控制的重度肥胖患者可考慮接受代謝手術(shù)。

6.1.6 增加運動 運動不僅有一定的降壓作用，還有助于控制血糖、減肥，并降低心血管疾病發(fā)生風險。建議患者除日常生活的活動外，每周參加5次以上中等強度運動，每次時間不短于30 min。每周150 min的有氧運動可使SBP降低8 mmHg[40]。運動時要注意防范運動損傷和低血糖。

6.1.7 戒煙 吸煙是心血管病和癌癥的重要危險因素，合并高血壓的糖尿病患者如果吸煙則應(yīng)戒煙，并避免被動吸煙。

6.1.8 限酒 限酒有助于控制血壓。ACCORD研究[41]顯示，糖尿病患者輕度飲酒與高血壓無相關(guān)性，但中度和重度飲酒與高血壓相關(guān)。建議患者戒酒，如不能戒酒則應(yīng)控制飲酒量并選擇低度酒。男性每日乙醇攝入量不超過25 g，每周不超過140 g；女性每日乙醇攝入量不超過15 g，每周不超過80 g。

6.1.9 保持心理平衡，避免精神緊張、焦慮 精神緊張可通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)而升高血壓。精神緊張的主要原因包括生活、學習和工作壓力。病態(tài)心理(如抑郁、焦慮等)亦可引起精神緊張。臨床醫(yī)師應(yīng)與患者充分交流，如患者精神緊張，可對其進行心理疏導，必要時可建議患者至心理門診進行心理治療。

6.2 抗高血壓藥物的使用 研究[42]結(jié)果顯示，當糖尿病患者的SBP>140 mmHg時，抗高血壓藥治療可以降低全因死亡、心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭(簡稱心衰)和卒中風險；當SBP<140 mmHg時，給予抗高血壓藥治療反而使心血管死亡風險增加。因此，本共識建議當糖尿病患者的血壓≥140/90 mmHg時給予抗高血壓藥治療。如果患者的血壓<160/100 mmHg，可從單藥起始治療；如果血壓≥160/100 mmHg，建議予兩種藥物聯(lián)合(二聯(lián))起始治療以盡快控制血壓。老年患者起始藥物治療的血壓閾值可適當放寬，65～79歲老人血壓≥150/90 mmHg時啟動抗高血壓藥物治療，80歲以上老人血壓≥160/90 mmHg時啟動抗高血壓藥物治療。

目前臨床常用的口服抗高血壓藥有以下幾類：ACEI，ARB，二氫吡啶類CCB，非二氫吡啶類CCB，噻嗪類利尿劑，袢利尿劑，醛固酮受體拮抗劑，其他保鉀利尿劑，α受體阻滯劑，β受體阻滯劑，α、β受體阻滯劑，中樞抗高血壓藥，直接血管擴張藥，腎素抑制劑，神經(jīng)節(jié)阻斷藥，去甲腎上腺素耗竭藥。神經(jīng)節(jié)阻斷藥(如美加明)和去甲腎上腺素耗竭藥(如利血平、胍乙啶)因不良反應(yīng)較大，已較少使用。目前臨床上使用較多的是ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑這5類抗高血壓藥。臨床醫(yī)師應(yīng)熟悉抗高血壓藥物的使用方法及其不良反應(yīng)。見表3。

表3 常用口服抗高血壓藥物的不良反應(yīng)

抗高血壓藥物的選擇應(yīng)綜合考慮患者臨床特點、藥物療效、藥物的藥代動力學特點、不良反應(yīng)、靶器官保護、對代謝的影響、依從性、藥物經(jīng)濟學、藥物可及性等因素。研究[42]結(jié)果顯示，ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB、噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑這5大類藥物均可改善高血壓患者的預后，其在降低全因死亡與心血管事件方面的作用并無差異。

但是，β受體阻滯劑對代謝有不利影響，且其可掩蓋低血糖癥狀并削弱機體對低血糖的應(yīng)答能力。因此，本共識建議ACEI、 ARB、 二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑為合并高血壓的糖尿病患者的一線抗高血壓藥。考慮到ACEI和ARB對糖代謝有一定的益處(利尿劑對糖代謝有不良影響，二氫吡啶類CCB對糖代謝的影響是中性的)，本共識建議合并高血壓的糖尿病患者在單藥治療時優(yōu)先選擇ACEI或ARB，其次選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。ACEI和ARB除降血壓外還有腎保護作用，本共識建議伴白蛋白尿的糖尿病合并高血壓患者應(yīng)選擇ACEI或ARB作為抗高血壓藥，不能耐受ACEI或ARB，或有ACEI或ARB禁忌證者可選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。

合并癥是選擇抗高血壓藥的重要因素。合并慢性心衰的患者特別適合使用利尿劑治療。ACEI、ARB和β受體阻滯劑對慢性心衰也有一定的治療作用。噻嗪類利尿劑有使血尿酸升高的作用，合并高尿酸血癥的患者不建議以噻嗪類利尿劑單藥起始治療(除非合并心衰)。合并房室傳導阻滯、心動過緩、嚴重氣道疾病和低血糖高?；颊呔唤ㄗh予β受體阻滯劑治療。

一般來說，長效制劑對血壓的控制更平穩(wěn)，因此目前多選用長效抗高血壓藥。ABPM有助于指導臨床給藥。如ABPM顯示存在夜間高血壓，可考慮睡前給藥。

如經(jīng)單藥治療，患者血壓不達標，應(yīng)及時啟動二聯(lián)治療。如果患者起始血壓≥160/100 mmHg，可以直接啟動二聯(lián)治療。二聯(lián)治療的藥物選用原則是兩種抗高血壓藥物的作用機制具有互補性，兩者具有疊加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。如果選擇ACEI或ARB起始，可考慮聯(lián)合二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑。常見的二聯(lián)治療方案有ACEI或ARB +二氫吡啶類CCB、ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB +噻嗪類利尿劑，不建議ACEI和ARB聯(lián)合治療。二聯(lián)治療可以是兩個單藥聯(lián)合，也可以是單片復方制劑。目前有多種單片復方制劑，如ACEI+噻嗪類利尿劑、ARB+噻嗪類利尿劑、ACEI+二氫吡啶類CCB、ARB+二氫吡啶類CCB等。單片復方制劑可提高患者的依從性，在療效和安全性方面優(yōu)于兩個單藥的非復方聯(lián)合。

糖尿病患者的血壓不易控制，尤其是在合并腎功能不全時。如經(jīng)二聯(lián)治療血壓不達標可考慮增加一種機制不同的抗高血壓藥，形成三聯(lián)治療。最常見的三聯(lián)治療方案為ACEI或ARB+二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑。部分患者使用3種或3種以上包括噻嗪類利尿劑在內(nèi)，且劑量足夠(達到最大劑量或最大耐受劑量)的抗高血壓藥治療至少4周血壓仍未達標，稱為藥物抵抗性高血壓(resistant hypertension)[43]，應(yīng)分析其原因(如是否存在繼發(fā)性高血壓、是否未規(guī)范用藥等)。經(jīng)三聯(lián)治療血壓未達標的患者可聯(lián)合其他抗高血壓藥(包括α受體阻滯劑，α、β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，中樞抗高血壓藥，直接血管擴張藥)，形成四聯(lián)治療。常用的α受體阻滯劑有多沙唑嗪、特拉唑嗪等，尤其適用于伴前列腺增生的患者，對藥物抵抗性高血壓也有較好的效果。曾有研究結(jié)果顯示，多沙唑嗪增加心血管事件風險，但隨后的大樣本研究[44]結(jié)果顯示多沙唑嗪只在中、重度心肌缺血的患者中增加心血管事件，輕度和無心肌缺血者使用并無增加心血管事件之虞。α受體阻滯劑可引起體位性低血壓、陰莖異常勃起，使用中應(yīng)注意測量坐、立位血壓，睡前給藥可降低體位性低血壓的發(fā)生。控釋劑型的α受體阻滯劑較普通劑型不良反應(yīng)少，且血壓控制更平穩(wěn)，如使用α受體阻滯劑建議選擇控釋劑型[22]。醛固酮受體拮抗劑對藥物抵抗性高血壓也有較好療效，但有引起高鉀血癥(尤其是腎功能減退的患者)和男性乳房發(fā)育的不良反應(yīng)。

無論是單藥、二聯(lián)、三聯(lián)還是四聯(lián)治療，均需密切觀察藥物的不良反應(yīng)。如果出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，應(yīng)停藥并換用其他抗高血壓藥。不良反應(yīng)較嚴重的患者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。血壓達到目標值且未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者，應(yīng)維持原治療方案。

經(jīng)四聯(lián)治療仍未達標者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診給血壓管理專家。少數(shù)患者使用5種或5種以上包括噻嗪類利尿劑和醛固酮受體拮抗劑在內(nèi)，且劑量足夠(達到最大劑量或最大耐受劑量)的抗高血壓藥治療至少4周血壓仍未達標，稱為難治性高血壓(refractory hypertension)[43]，可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活、體液潴留等因素有關(guān)，必要時可行腎去神經(jīng)術(shù)(renal denervation)。

值得注意的是，近年問世的一些降糖藥物如SGLT2抑制劑具有良好的降壓作用，尤其是對鹽敏感的高血壓患者。對于血壓控制不佳的糖尿病合并高血壓患者，在沒有禁忌證的情況下可考慮使用。

茲將成人糖尿病患者血壓管理路徑總結(jié)于圖1。

CCB特指二氫吡啶類CCB，利尿劑特指噻嗪類利尿劑。無論是單藥、二聯(lián)、三聯(lián)還是四聯(lián)治療，血壓達到目標值且未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者， 應(yīng)維持原治療方案。圖1 成人糖尿病患者血壓管理路徑

7 其他心血管危險因素的管理

7.1 血糖的管理 高血糖可誘發(fā)水鈉潴留，不利于血壓的控制。因此，合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)重視血糖的管理。優(yōu)化降糖方案有助于血壓管理。一些傳統(tǒng)的降糖藥(如噻唑烷二酮類、胰島素等)有不同程度的致水鈉潴留效應(yīng)。對于血壓較難控制的糖尿病患者，在不影響血糖控制的情況下可考慮將這些降糖藥替換為不引起水鈉潴留的降糖藥。

近年研究[45]結(jié)果顯示，新型降糖藥物SGLT2抑制劑有良好的促進水鈉排泄的作用，在降糖的同時兼有降壓的作用。目前在國內(nèi)上市的SGLT2抑制劑有達格列凈、恩格列凈和卡格列凈。恩格列凈可使血壓下降3.94/1.56 mmHg；卡格列凈可使血壓下降3.93/1.39 mmHg；達格列凈可使血壓下降2.70/0.70 mmHg[45]。

另一類降糖藥GLP-1RA也具有降壓作用[45]。GLP-1RA的降壓作用弱于SGLT2抑制劑且只能降低SBP，艾塞那肽、利司那肽、利拉魯肽、度拉糖肽和思美格魯肽分別可使SBP降低1.57、0.80、1.20、1.70和2.60 mmHg[45]。

本共識推薦，合并高血壓的糖尿病患者在無禁忌證的情況下降糖方案中宜包含SGLT2抑制劑，尤其在血壓控制不佳時。如不能使用SGLT2抑制劑，在有適應(yīng)證的情況下可考慮使用GLP-1RA。

低血糖可引起交感神經(jīng)興奮，不利于血壓的控制，且有誘發(fā)心血管事件之虞。合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)加強低血糖的預防，如發(fā)生低血糖應(yīng)立即處理。

7.2 調(diào)脂治療 血脂管理具有重要意義。合并心血管疾病的糖尿病患者建議予他汀類藥物，使LDL-C<1.8 mmol/L，不合并心血管疾病的糖尿病患者LDL-C目標值為<2.6 mmol/L。在他汀類藥物治療前若TG>5.6 mmol/L，可給予降TG藥物(如苯氧酸類降脂藥或高純度魚油)，以降低急性胰腺炎的發(fā)生風險。

7.3 抗血小板 小劑量阿司匹林(75～150 mg/d)可用于合并心血管疾病的糖尿病患者的二級預防。對于心血管風險為高?；驑O高危的糖尿病患者，應(yīng)充分權(quán)衡阿司匹林治療的心血管獲益與出血風險。良好的血壓控制有助于減少阿司匹林誘發(fā)的腦出血。

8 小 結(jié)

糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標與達標策略應(yīng)個體化，在對患者全面評估的基礎(chǔ)上根據(jù)患者靶器官損害、合并疾病等因素確定控制目標與治療方案。本共識建議一般成人糖尿病患者血壓控制目標為<130/80 mmHg，老年患者或血壓不易控制的患者可放寬至<140/90 mmHg。生活方式干預是糖尿病患者血壓管理的基礎(chǔ)，應(yīng)貫穿于治療的始終。糖尿病患者的血壓≥140/90 mmHg，且<160/100 mmHg時可單藥起始治療；如果血壓≥160/100 mmHg可二聯(lián)起始治療。ACEI、ARB、二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑為糖尿病患者的一線抗高血壓藥；伴白蛋白尿者的降壓治療應(yīng)選擇ACEI或ARB，有ACEI或ARB禁忌證，或不能耐受ACEI或ARB者可選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑；不伴白蛋白尿者降壓治療首選ACEI或ARB，次選二氫吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑。單藥治療不達標的患者應(yīng)及時啟動聯(lián)合治療。合并高血壓的糖尿病患者應(yīng)管理好高血糖、高血脂等心血管疾病危險因素。良好的血糖控制有益于血壓的管理，應(yīng)優(yōu)化降糖治療方案，在無禁忌證的情況下降糖方案中宜包含SGLT2抑制劑，不能使用SGLT2抑制劑者在有適應(yīng)證的情況下可考慮使用GLP-1RA。

參與討論專家名單(按姓氏筆畫排序)：王衛(wèi)慶(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科)、王繼光(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院高血壓科)、王遂軍(上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院內(nèi)分泌科)、石勇銓(上海長征醫(yī)院內(nèi)分泌科)、包玉倩(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科)、曲伸(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科)、劉偉(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院內(nèi)分泌科)、劉志文(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科)、劉連勇(上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院內(nèi)分泌科)、劉建民(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科)、孫皎(復旦大學附屬華東醫(yī)院內(nèi)分泌科)、蘇青(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科)、李小英(復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)分泌科)、李曉永(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科)、李曉華(上海市第七人民醫(yī)院內(nèi)分泌科)、李益明(復旦大學附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科)、楊架林(上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科)、張進安(上海健康醫(yī)學院附屬周浦醫(yī)院內(nèi)分泌科)、張克勤(同濟大學附屬同濟醫(yī)院內(nèi)分泌科)、陸穎理(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科)、陳月(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝中心)、季黎明(上海市靜安區(qū)市北醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科)、周健(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科)、周尊海(同濟大學附屬楊浦醫(yī)院內(nèi)分泌科)、鈕憶欣(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科)、洪潔(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科)、秦利(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院內(nèi)分泌科)、顧明君(上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院內(nèi)分泌科)、徐瑜(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科)、高秀芳(復旦大學附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科)、黃珊(上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科)、彭永德(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科)、魯瑾(上海長海醫(yī)院內(nèi)分泌科)、雷濤(上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院內(nèi)分泌科)