普通外科圍術(shù)期疼痛管理上海專家共識(shí)

上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科?？品謺?huì) 上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)

普通外科手術(shù)方式復(fù)雜、多樣，圍術(shù)期疼痛可增加手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后早期活動(dòng)和康復(fù)。如在手術(shù)開始階段未對疼痛進(jìn)行有效管理，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重塑，急性疼痛有可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛。實(shí)施規(guī)范化的圍術(shù)期疼痛管理對于普通外科手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)具有重要意義。為此，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉科專科分會(huì)和上海市醫(yī)學(xué)會(huì)普外科?？品謺?huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合上海市麻醉科和普通外科醫(yī)師的臨床實(shí)踐，撰寫了《普通外科圍術(shù)期疼痛管理上海專家共識(shí)》，以期為普通外科圍術(shù)期的疼痛管理提供參考，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。

1 普通外科圍術(shù)期疼痛管理的原則[1]

1.1 規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理 普通外科手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛可納入全院的術(shù)后疼痛管理架構(gòu)中，成立全院性或以麻醉科為主，包括普通外科醫(yī)師和護(hù)士在內(nèi)的急性疼痛管理(acute pain service，APS)小組，能有效地提高普通外科圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛質(zhì)量。APS小組的工作范圍和目的：①治療圍術(shù)期疼痛，評(píng)估和記錄鎮(zhèn)痛效果，處理不良反應(yīng)和鎮(zhèn)痛治療中出現(xiàn)的問題；②進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性和相關(guān)知識(shí)的宣教；③提高手術(shù)患者的舒適度和滿意度；④減少術(shù)后疼痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 預(yù)防性鎮(zhèn)痛 現(xiàn)代疼痛管理倡導(dǎo)預(yù)防性鎮(zhèn)痛的理念，即于術(shù)前給予患者效果良好的麻醉或神經(jīng)阻滯，并在疼痛出現(xiàn)之前給予足夠的鎮(zhèn)痛藥物[如選擇性環(huán)氧合酶(COX)-2抑制劑]，以減少創(chuàng)傷性應(yīng)激的發(fā)生，防止中樞敏化導(dǎo)致的疼痛閾值降低，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量和延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。

1.3 多模式鎮(zhèn)痛[2]多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛方法和不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，采用不同的給藥途徑，作用于疼痛發(fā)生的不同部位、時(shí)相和靶點(diǎn)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用疊加或協(xié)同的目的，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。多模式鎮(zhèn)痛是目前較為理想的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理方案。

目前推薦的聯(lián)合用藥方案，包括阿片類藥物分別與選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAID藥物和(或)對乙酰氨基酚等合用。普通外科圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛推薦在超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用多種鎮(zhèn)痛藥物。對于采用自控鎮(zhèn)痛的患者，自控鎮(zhèn)痛藥物使用結(jié)束后，建議繼續(xù)口服或靜脈給予NSAID藥物以減輕術(shù)后殘余疼痛。

1.4 個(gè)體化鎮(zhèn)痛 不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異，不同類型普通外科手術(shù)的疼痛強(qiáng)度和疼痛持續(xù)時(shí)間也存在較大的差異，這與手術(shù)部位和手術(shù)類型密切相關(guān)；應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度，選擇口服或靜脈用藥、硬膜外鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia，PCA)等不同的鎮(zhèn)痛方式。個(gè)體化鎮(zhèn)痛應(yīng)綜合考慮各種因素，制訂最優(yōu)化的疼痛管理方案。此外，個(gè)體化鎮(zhèn)痛還應(yīng)考慮患者因素，患者使用最小的藥物劑量即可達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。有條件時(shí)，可采用基因多態(tài)性檢測，進(jìn)行疼痛程度分層管理，以指導(dǎo)阿片類藥物的使用[3]。

2 普通外科圍術(shù)期疼痛管理的藥物[4-6]

鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用是普通外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的基石。目前，普通外科圍術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛藥物包括局部麻醉藥、NSAID、對乙酰氨基酚、阿片類藥物、曲馬多、氯胺酮、加巴噴丁和普瑞巴林等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握常用鎮(zhèn)痛藥物的作用機(jī)制、用法和用量、禁忌證、不良反應(yīng)，詳見附件1。針對不同類型的疼痛選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。例如，炎性疼痛可選用NSAID藥物，切口痛可選用阿片類藥物，內(nèi)臟痛可選用羥考酮，神經(jīng)病理性疼痛可選用加巴噴丁或普瑞巴林等[7]。

附件1 普通外科圍術(shù)期疼痛管理的常用藥物

3 普通外科圍術(shù)期疼痛管理的技術(shù)

3.1 PCA技術(shù) PCA是醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的疼痛程度等因素，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的給藥模式，再交由患者“自我管理”的一種鎮(zhèn)痛技術(shù)。其中以硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)和靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)的應(yīng)用最為廣泛。

3.1.1 PCEA PCEA利用PCA裝置將藥物輸入患者的硬脊膜外腔，主要適用于胸背部及以下區(qū)域疼痛的鎮(zhèn)痛。在局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物的PCEA方案中，常用的局部麻醉藥為0.10%～0.15%羅哌卡因或0.10%～0.12%布比卡因，常用的阿片類藥物及其用法見表1。以0.1%布比卡因+2 μg/mL芬太尼或0.3 μg/mL舒芬太尼為例，將上述藥物以0.9%氯化鈉溶液稀釋至250 mL。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為輸注速率2～5 mL/h，單次給藥劑量2～5 mL，鎖定時(shí)間10～20 min。

表1 PCEA中常用的阿片類藥物及其用法

3.1.2 PCIA PCIA利用PCA裝置經(jīng)靜脈途徑給藥，操作簡便，可供選擇的藥物較多，適用范圍較廣，但PCIA是全身性用藥，用藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多，鎮(zhèn)痛效果略遜于PCEA。阿片類藥物PCIA的常用鎮(zhèn)痛方案見表2。對于非阿片類藥物耐受的患者，不推薦設(shè)定背景劑量給藥，建議采用多模式鎮(zhèn)痛。

表2 PCIA中阿片類藥物的常用鎮(zhèn)痛方案

3.2 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù) 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛適用于胸部、腹部和下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外阻滯，后者還包括骶管阻滯。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的主要優(yōu)點(diǎn)是對患者的呼吸、循環(huán)等生理功能影響小，相對于全身給藥，其不良反應(yīng)發(fā)生率較低。此外，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛無明顯的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。相對于PCIA，PCEA對患者的意識(shí)無影響，鎮(zhèn)痛效果更好，且利于患者活動(dòng)。腹部手術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛可改善腸道血流，降低胰島素抵抗，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和腸功能的恢復(fù)；但椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛有時(shí)會(huì)導(dǎo)致由阻滯不完全，或阻滯過度引起的下肢乏力、低血壓等情況發(fā)生。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛患者硬膜外血腫的發(fā)生率較低，但接受抗凝或抗血小板藥物治療的患者硬膜外血腫發(fā)生率顯著增高。因此，肝功能嚴(yán)重障礙、凝血功能異常的患者禁用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。在拔除硬膜外導(dǎo)管前，預(yù)防性抗凝劑量的低分子肝素應(yīng)停用12 h，治療劑量的低分子肝素應(yīng)停用24 h，普通肝素應(yīng)停用8 h；或在INR≤1.4后拔除硬膜外導(dǎo)管，使用比伐盧定或阿哌沙班的患者應(yīng)在APTT正常后拔除硬膜外導(dǎo)管。椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間不建議使用抗凝或抗血小板藥物。拔除硬膜外導(dǎo)管后至少4 h方可恢復(fù)使用低分子肝素或普通肝素[8]。

3.3 超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)[1,9]神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可減少傷害性刺激的中樞傳入，其不良反應(yīng)少，隨著超聲技術(shù)的普及，現(xiàn)已廣泛用于普通外科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。穿刺部位感染、嚴(yán)重畸形、局部麻醉藥過敏是超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的禁忌證。

3.3.1 頸淺叢阻滯 頸叢阻滯能為頸部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。主要適用于甲狀腺、頸部血管、頸椎等手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，也適用于部分頭顱、耳部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。聯(lián)合胸椎部神經(jīng)阻滯還適用于鎖骨、上胸部、肩部等部位的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3.3.2 前鋸肌平面阻滯 前鋸肌平面阻滯多用于胸壁、胸腔和背部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。如乳腺癌根治術(shù)、乳腺腔鏡手術(shù)、開胸手術(shù)、胸腔鏡手術(shù)、胸腔引流術(shù)和腋下區(qū)手術(shù)等。

3.3.3 腹橫肌平面阻滯 腹橫肌平面阻滯適用于各種腹部手術(shù)和腹股溝區(qū)手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，如疝修補(bǔ)術(shù)、減重手術(shù)、常規(guī)腹腔鏡手術(shù)、闌尾切除術(shù)等。

3.3.4 腹直肌鞘阻滯[10]腹直肌鞘阻滯多用于經(jīng)腹直肌切口的腹部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，如胃腸道手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)等，也可用于臍疝手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3.3.5 腰方肌阻滯 腰方肌阻滯多用于腹部和下肢手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛，如疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、闌尾切除術(shù)、胃部手術(shù)等。

3.3.6 髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)阻滯 髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)阻滯多用于腹股溝手術(shù)(如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù))和盆腔手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。由于髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)進(jìn)入腹橫肌平面與穿出腹橫肌平面不一定同步，可能導(dǎo)致阻滯效果不理想，可在腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間追加5～10 mL的0.5%羅哌卡因，以確保兩根神經(jīng)同時(shí)被阻滯。

4 不同類型普通外科手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛一般采用多模式鎮(zhèn)痛方案，鎮(zhèn)痛藥物一般以對乙酰氨基酚和(或)NSAID藥物為基礎(chǔ)，手術(shù)切皮前15～30 min給予首次劑量，術(shù)后24～48 h按時(shí)追加給藥，但應(yīng)注意藥物使用的禁忌證。對于微創(chuàng)手術(shù)，首選對乙酰氨基酚和(或)NSAID藥物鎮(zhèn)痛，如效果不佳，可按需給予阿片受體部分激動(dòng)劑。對于創(chuàng)傷大、疼痛劇烈的開腹手術(shù)，給予阿片受體激動(dòng)劑的PCIA，可聯(lián)合使用右美托咪定，以及低濃度局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物的PCEA。根據(jù)手術(shù)部位、類型、麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的神經(jīng)阻滯方法。

4.1 頸部手術(shù) 頸部手術(shù)后疼痛一般較輕，單純對乙酰氨基酚和(或)NSAID鎮(zhèn)痛多可明顯緩解疼痛。對于創(chuàng)傷大的頸部淋巴結(jié)廣泛清掃手術(shù)，可考慮聯(lián)合使用阿片受體部分激動(dòng)劑，甚至阿片受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛。局部浸潤或頸淺叢阻滯是頸部手術(shù)常用的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，根據(jù)手術(shù)方式，選擇相應(yīng)的阻滯方法。

4.2 乳腺手術(shù) 乳腺手術(shù)后疼痛多為輕度至中度，在單純對乙酰氨基酚和(或)NSAID藥物鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合使用阿片受體部分激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛。對于創(chuàng)傷大的乳腺癌根治手術(shù)，可考慮采用阿片受體激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛。根據(jù)手術(shù)范圍，選擇局部麻醉藥局部浸潤或超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯作為術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。

4.3 腹壁疝手術(shù) 腹壁疝手術(shù)后疼痛多為輕度，單純對乙酰氨基酚和(或)NSAID藥物鎮(zhèn)痛即可明顯緩解疼痛。根據(jù)手術(shù)范圍，可選擇局部麻醉藥局部浸潤，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯或髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)阻滯作為術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。對于巨大切口疝或其他復(fù)雜疝的手術(shù)，以及預(yù)期疼痛達(dá)中度或重度的患者，可考慮行PCEA或阿片受體激動(dòng)劑的PCIA。

頸部手術(shù)、乳房手術(shù)和腹壁疝手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)先采用口服鎮(zhèn)痛藥物，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)注意患者有無藥物相關(guān)禁忌證。

4.4 胃腸手術(shù) 胃腸手術(shù)可采用開放或微創(chuàng)的方式，術(shù)后疼痛多為中度至重度。對于微創(chuàng)胃腸手術(shù)，可采用阿片受體激動(dòng)劑的PCIA，也可選擇聯(lián)合局部麻醉藥切口浸潤或超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯、腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛方法。

對于開放性胃腸手術(shù)，首選局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物行PCEA。此外，可選擇術(shù)前口服加巴噴丁或普瑞巴林，術(shù)中靜脈輸注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，術(shù)后采用阿片受體激動(dòng)劑的PCIA。此外，可選擇聯(lián)合局部麻醉藥切口浸潤或超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯、腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛方法。

4.5 肝膽手術(shù) 根據(jù)手術(shù)類型和術(shù)后疼痛程度制訂鎮(zhèn)痛方案。如患者肝功能無明顯異常，血小板計(jì)數(shù)及其功能均正常，鎮(zhèn)痛藥物的選擇以對乙酰氨基酚和(或)NSAID為基礎(chǔ)。

對于微創(chuàng)肝膽手術(shù)，患者術(shù)后早期如能恢復(fù)飲食，可口服鎮(zhèn)痛藥物。選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)注意患者肝功能情況和膽道是否通暢，避免藥物在體內(nèi)蓄積，誘發(fā)或加重相關(guān)不良反應(yīng)。此外，還可聯(lián)合采用局部麻醉藥切口浸潤或超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯、腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛方法。

對于開放性肝膽手術(shù)，首選局部麻醉藥復(fù)合阿片受體激動(dòng)劑的PCEA，但應(yīng)注意患者的血小板計(jì)數(shù)及其功能，權(quán)衡硬膜外穿刺操作的安全性。此外，還可以采用局部麻醉藥切口浸潤或超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯、腰方肌阻滯，并聯(lián)合阿片受體激動(dòng)劑的PCIA。

4.6 胰腺手術(shù) 胰腺手術(shù)后疼痛多為重度。胰腺疾病患者多伴有阻塞性黃疸，如患者肝功能無明顯異常，血小板計(jì)數(shù)及其功能均正常，鎮(zhèn)痛藥物的選擇以對乙酰氨基酚和(或)NSAID為基礎(chǔ)。

對于微創(chuàng)手術(shù)，可采用阿片受體激動(dòng)劑的PCIA。此外，還可聯(lián)合采用局部麻醉藥切口浸潤或超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯、腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛方法。選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)和肝功能情況，避免藥物在體內(nèi)蓄積，誘發(fā)或加重相關(guān)不良反應(yīng)。

對于開放性胰十二指腸切除術(shù)，首選局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物的PCEA，但應(yīng)注意患者的血小板計(jì)數(shù)及其功能。此外，還可采用局部麻醉藥切口浸潤或超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯、腰方肌阻滯，并聯(lián)合阿片受體激動(dòng)劑的PCIA。

4.7 其他腹部外科手術(shù) 對于急腹癥手術(shù)，在診斷尚未明確時(shí)，可考慮適度使用鎮(zhèn)痛藥物，但應(yīng)避免因鎮(zhèn)痛掩蓋病情，延誤診斷。一旦診斷明確，應(yīng)在積極處理病因的同時(shí)，選擇給予適量的鎮(zhèn)痛藥物，以減輕患者的痛苦。

對于手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛僅為輕度至中度的患者，鎮(zhèn)痛藥物的選擇以對乙酰氨基酚和(或)NSAID為基礎(chǔ)。如患者疼痛VAS評(píng)分≥4分，可按需給予阿片受體部分激動(dòng)劑。術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)先采用口服方式，選擇鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)考慮患者有無相關(guān)禁忌證。此外，可根據(jù)手術(shù)部位，選擇局部麻醉藥切口浸潤或超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯、腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛方法。

對于手術(shù)范圍廣，術(shù)后疼痛劇烈的患者，鎮(zhèn)痛藥物可以對乙酰氨基酚和(或)NSAID為基礎(chǔ)。也可術(shù)前口服加巴噴丁或普瑞巴林，術(shù)中靜脈輸注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定，術(shù)后采用阿片受體激動(dòng)劑的PCIA。此外，可根據(jù)手術(shù)部位，選擇局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物的PCEA、局部麻醉藥切口浸潤或超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯、腹直肌鞘阻滯、腰方肌阻滯等鎮(zhèn)痛方法。

5 普通外科手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的常見問題和處理

5.1 鎮(zhèn)痛不全 鎮(zhèn)痛不全的原因：①對術(shù)后疼痛程度評(píng)估不足；②鎮(zhèn)痛方案未遵循個(gè)體化原則；③鎮(zhèn)痛藥劑量較?。虎苕?zhèn)痛裝置發(fā)生故障，如硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)導(dǎo)管脫落、折疊、扭曲或堵塞，PCA泵發(fā)生故障等。處理原則：①分析原因，發(fā)現(xiàn)并排除鎮(zhèn)痛裝置的故障，對患者術(shù)后疼痛進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，堅(jiān)持個(gè)體化原則，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的配方和PCA泵的設(shè)置，最大限度地減輕患者術(shù)后疼痛；②對于疼痛VAS評(píng)分>3分的患者，可先靜脈注射帕瑞昔布40 mg或氟比洛芬酯50 mg，如效果不佳，建議分次靜脈注射芬太尼0.05 mg或嗎啡2 mg，密切監(jiān)測患者的呼吸情況；③可將PCA泵的給藥劑量上調(diào)為原來的1.5倍，繼續(xù)觀察療效和有無不良反應(yīng)發(fā)生，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

5.2 呼吸抑制 呼吸抑制是指患者通氣不足，導(dǎo)致CO2蓄積，嚴(yán)重時(shí)可伴有低氧血癥；老年患者更易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。原因：①麻醉藥物殘留、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛阻滯平面過廣等；②術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量不當(dāng)、鎮(zhèn)痛泵設(shè)置錯(cuò)誤等；③胸部和上腹部手術(shù)可影響呼吸功能，術(shù)后易發(fā)生限制性通氣功能障礙，肺泡通氣不足、咳嗽乏力、肺內(nèi)分泌物潴留，引發(fā)肺炎和肺不張等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加和低氧血癥發(fā)生。處理原則：①暫停麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，減少鎮(zhèn)痛泵的用藥劑量；②保持呼吸道通暢，對于舌后墜的患者可放置口咽通氣道，及時(shí)吸痰，清理口腔分泌物；③術(shù)后常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率和指脈氧飽和度，給予吸氧，避免發(fā)生潛在缺氧；④對于由阿片類藥物過量或殘余導(dǎo)致的呼吸抑制，當(dāng)呼吸頻率<8次/min時(shí)，可靜脈注射納洛酮5～10 μg/kg，必要時(shí)靜脈注射3～5 μg/(kg·h)；⑤對于硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)阿片類藥物未過量但發(fā)生呼吸抑制的患者，應(yīng)考慮導(dǎo)管是否移位至蛛網(wǎng)膜下腔，此時(shí)須終止硬膜外鎮(zhèn)痛；⑥持續(xù)密切觀察患者的呼吸和氧合狀態(tài)。總之，應(yīng)遵循個(gè)體化和多模式鎮(zhèn)痛原則，避免由阿片類藥物過量導(dǎo)致的呼吸抑制發(fā)生。

5.3 術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV) PONV是術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)25%～30%。PONV發(fā)生的原因如下。①患者因素：小兒、女性和肥胖患者是PONV的高危人群，PONV的發(fā)生還與患者術(shù)前焦慮、禁食等有關(guān)。②手術(shù)因素：婦科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和長時(shí)間手術(shù)是PONV發(fā)生的高危因素。③麻醉因素：全身麻醉后PONV發(fā)生率顯著高于局部麻醉或神經(jīng)阻滯后，導(dǎo)致PONV發(fā)生的主要麻醉藥物包括阿片類藥物、吸入麻醉藥、依托咪酯、氯胺酮等。處理原則：①明確有無導(dǎo)致PONV發(fā)生的內(nèi)外科因素，如有無脫水，是否存在腸梗阻和胃擴(kuò)張等消化道因素，有無腦水腫、顱內(nèi)壓增高，以及腫瘤患者是否接受放射治療或化學(xué)治療等。②若無上述因素，應(yīng)考慮由鎮(zhèn)痛藥物導(dǎo)致的PONV。研究結(jié)果表明，某種止吐藥用藥6 h內(nèi)再次應(yīng)用該藥無效時(shí)，應(yīng)更換其他止吐藥。建議靜脈注射昂丹司瓊0.10～0.15 mg/kg、帕洛諾司瓊0.25 mg、阿瑞匹坦40 mg、甲氧氯普胺10 mg或小劑量氟哌利多。此外，穴位針刺治療對PONV也有很好的療效。③對于頻繁發(fā)生PONV的患者，應(yīng)警惕其有無電解質(zhì)紊亂。

5.4 低血壓和心動(dòng)過緩 低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生的原因：①椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用；②低血容量；③心血管代償功能不足，伴有心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯；④術(shù)前使用抗高血壓藥物或β受體阻滯劑；⑤突然的體位變動(dòng)可發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過緩，甚至誘發(fā)心跳驟停；⑥鎮(zhèn)痛藥物選擇不當(dāng)或過度鎮(zhèn)靜。處理原則：①一般治療措施，包括吸氧、抬高雙下肢、加快輸液速度等；②中度至重度或迅速進(jìn)展的低血壓，可靜脈注射麻黃素5～20 mg或去氧腎上腺素40～100 μg；③嚴(yán)重的心動(dòng)過緩可靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg；④嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩可靜脈注射阿托品和麻黃素，如仍無反應(yīng)須立即靜脈注射小劑量腎上腺素(5～10 μg)；⑤檢查麻醉平面、鎮(zhèn)痛泵藥物和設(shè)置；⑥加強(qiáng)生命體征監(jiān)測。

5.5 尿潴留 術(shù)后8 h內(nèi)患者不能自行排尿或膀胱內(nèi)尿量>600 mL稱為術(shù)后尿潴留。尿潴留發(fā)生的原因包括全身和椎管內(nèi)麻醉后排尿反射受抑制，阿片類藥物減弱了膀胱平滑肌和括約肌的張力，手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷性應(yīng)激和神經(jīng)損傷，切口疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣、機(jī)械性梗阻，以及患者不習(xí)慣床上排尿等。術(shù)后尿潴留的發(fā)生與患者的年齡、手術(shù)、麻醉、液體輸入量、所用藥物、有無尿道功能障礙史等有關(guān)。處理原則：可通過物理療法、中醫(yī)治療或藥物治療促進(jìn)排尿。①物理療法：用40～45 ℃溫水沖洗患者會(huì)陰部，或用熱毛巾熱敷骶尾部，可刺激尿道周圍神經(jīng)，促進(jìn)尿液排出；于患者下腹部膀胱膨隆處輕輕按摩，并自膀胱底部向下按壓，促進(jìn)尿液排出。②藥物治療：如新斯的明或酚芐明。③對于上述方法仍不能緩解尿潴留的患者，可留置導(dǎo)尿管以促進(jìn)尿液排出。

5.6 下肢麻木、肌力下降 下肢麻木、肌力下降發(fā)生的原因：術(shù)后下肢運(yùn)動(dòng)障礙多由硬膜外鎮(zhèn)痛或神經(jīng)阻滯時(shí)使用高濃度局部麻醉藥所致，也可由硬膜外血腫、硬膜外導(dǎo)管在硬脊膜外腔壓迫一側(cè)相應(yīng)的脊神經(jīng)根所致。處理原則：①肌力恢復(fù)前制動(dòng)；②檢查所用局部麻醉藥的種類和濃度；③排除由穿刺造成的神經(jīng)損傷和硬膜外血腫的可能；④硬膜外鎮(zhèn)痛出現(xiàn)局部肌無力的患者，可嘗試將導(dǎo)管拔出1～2 cm；⑤必要時(shí)行肌電圖、MRI等檢查；⑥對于下肢麻木，且乏力時(shí)間較長的患者，應(yīng)警惕壓迫導(dǎo)致褥瘡、血栓形成等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

5.7 腹脹、便秘 腹腔內(nèi)手術(shù)、全身麻醉、擬膽堿藥物可減弱胃腸道動(dòng)力，導(dǎo)致腹脹和便秘發(fā)生；阿片類藥物能減弱內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致胃潴留、腹脹和便秘發(fā)生；此外，患者術(shù)后臥床時(shí)間過長也不利于腸道功能的恢復(fù)。處理原則：鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)行床上活動(dòng)，有利于緩解腹脹，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。對于使用鎮(zhèn)痛泵的患者，若無活動(dòng)禁忌，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行床上活動(dòng)和(或)下床活動(dòng)。針灸也有助于胃腸道功能的恢復(fù)。

6 小 結(jié)

規(guī)范化、個(gè)體化的圍術(shù)期疼痛管理有助于緩解患者疼痛，促進(jìn)其早期恢復(fù)進(jìn)食和活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本共識(shí)介紹了圍術(shù)期鎮(zhèn)痛常用的藥物和方法，并根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和工作實(shí)踐，闡述了普通外科常見手術(shù)圍術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛方案，以及鎮(zhèn)痛過程中常見問題的處理方法。在臨床實(shí)踐中，良好的普通外科圍術(shù)期疼痛管理需要麻醉科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師和護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與和協(xié)作，本著以患者為中心的原則，根據(jù)不同的手術(shù)方式，結(jié)合患者自身因素，制訂個(gè)體化的術(shù)后疼痛管理方案，使手術(shù)患者獲得安全、有效、舒適和滿意的鎮(zhèn)痛效果。

附件1(續(xù))

執(zhí)筆專家：顧衛(wèi)東(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院麻醉科)、趙璇(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院麻醉科)、何振洲(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科)

參與討論專家：倉靜(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科)、繆長虹(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科)、袁紅斌(上海長征醫(yī)院麻醉科)、陸智杰(東方肝膽外科醫(yī)院麻醉科)、樓文暉(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科)、曹暉(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普通外科)、劉穎斌(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普通外科)、唐健雄(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院普通外科)、顧巖(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普通外科)