惡性膽道梗阻行PTCD術(shù)后膽道感染患者血清PCT、IL-1β水平變化及臨床意義

答秀維，張樂(lè)，張蓓

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院疼痛科，陜西 西安 710038

惡性膽道梗阻多見(jiàn)于原發(fā)性膽管癌、胰腺癌、肝門(mén)部或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等導(dǎo)致的肝內(nèi)外膽管梗阻，患者主要臨床表現(xiàn)有膽管擴(kuò)張、組織和體液黃染及高膽紅素血癥[1]。經(jīng)皮肝穿刺膽道外引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)是治療惡性膽道梗阻的主要手段之一，創(chuàng)傷小且引流效果確切，但術(shù)后膽道感染是PTCD術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，并與不良預(yù)后密切相關(guān)[2-4]。部分膽道感染患者無(wú)明顯臨床癥狀或僅表現(xiàn)有輕微癥狀，傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)存在敏感度和特異度欠佳，而膽汁培養(yǎng)在反映病情上有一定程度滯后。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)是降鈣素的前體激素，已有研究[5]顯示PCT對(duì)于感染性疾病具有較好的診斷價(jià)值。白細(xì)胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)是一種重要的炎性介質(zhì)，文獻(xiàn)[6]報(bào)道IL-1β在膽道感染患者血清中表達(dá)明顯上調(diào)。本研究通過(guò)檢測(cè)惡性膽道梗阻患者行PTCD術(shù)后外周血PCT、IL-1β表達(dá)水平，探討該二項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)PTCD術(shù)后膽道感染的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年4月至2020年4月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行PTCD術(shù)且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的96例惡性膽道梗阻患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查明確為惡性膽道梗阻；②年齡不低于18歲；③擬行PTCD術(shù)；④本次手術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無(wú)外科手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴有膽道感染；②術(shù)后明確有其他感染灶；③合并骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)或自身免疫性疾病者；④術(shù)后生存期不足30 d者。96例患者中男性60例，女性36例；年齡24～77歲，平均(63.36±8.22)歲。以術(shù)后30 d內(nèi)膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性為膽道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生膽道感染分為感染組30例和非感染組66例。兩組患者的性別、年齡、梗阻部位、術(shù)前總膽紅素(TBIL)水平等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 檢測(cè)方法 所有患者行PTCD術(shù)后多次經(jīng)引流管采集膽汁進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，采集膽汁過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，以聚維酮碘消毒引流管管口，使用無(wú)菌注射器抽吸膽汁，取10～20 mL膽汁，分別接種入密封需氧瓶及厭氧瓶，采集后立即送檢。所有患者于留取膽汁標(biāo)本2 h之內(nèi)采集外周靜脈血檢測(cè)血常規(guī)、PCT及IL-1β。PCT含量使用羅氏Cobas 6000生化免疫分析儀采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。IL-1β含量測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所，操作嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線及曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)各指標(biāo)的診斷效能，AUC比較使用Z檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均采取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTCD術(shù)后膽道感染的病原菌分布 30例膽道感染患者共培養(yǎng)分離病原菌38株，其中革蘭陽(yáng)性菌7株(18.42%)，革蘭陰性菌31株(81.58%)，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者的PCT、IL-1β及WBC水平比較 感染組患者的血清PCT、IL-1β水平明顯高于非感染組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的WBC水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 PCT、IL-1β對(duì)PTCD術(shù)后膽道感染的診斷價(jià)值 繪制惡性膽道梗阻患者行PTCD術(shù)后血清PCT、IL-1β診斷膽道感染的ROC曲線。以約登指數(shù)最大時(shí)為最佳臨界點(diǎn)，PCT、IL-1β診斷PTCD術(shù)后膽道感染的最佳截值分別為0.36 ng/mL、100.94 pg/mL；IL-1β診斷PTCD術(shù)后膽道感染的AUC大于PCT(Z=2.250，P=0.024)，見(jiàn)表4和圖1。

表2 PTCD術(shù)后膽道感染的病原菌分布

表3 兩組患者的PCT、IL-1β及WBC水平比較(±s)

表3 兩組患者的PCT、IL-1β及WBC水平比較(±s)

組別 例數(shù)P C T(n g/m L)I L-1 β(p g/m L)W B C(×1 0 9/L)感染組非感染組t值P值3 0 6 6 0.7 1±0.3 5 0.1 4±0.0 9 1 2.4 2 7＜0.0 5 2 2 0.3 8±4 5.7 9 3 1.6 1±1 0.4 4 3 1.9 0 0＜0.0 5 7.8 9±1.5 8 7.4 6±1.2 0 1.4 7 0＞0.0 5

表4 PCT、IL-1β對(duì)PTCD術(shù)后膽道感染的診斷效能比較

圖1PCT、IL-1β診斷PTCD術(shù)后膽道感染的ROC曲線

3 討論

PTCD在解除膽道梗阻的同時(shí)亦增加了腸道細(xì)菌侵入膽道的風(fēng)險(xiǎn)，眾多患者盡管未出現(xiàn)膽道感染的臨床表現(xiàn)，但隨著時(shí)間推移，膽汁培養(yǎng)提示膽汁帶菌的陽(yáng)性率越來(lái)也高[8-9]。PTCD術(shù)后膽道感染的可能途徑包括，病原菌經(jīng)外引流管進(jìn)入膽管后導(dǎo)致感染，腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管造成膽道感染以及經(jīng)動(dòng)脈或門(mén)脈血行播散到膽道引發(fā)膽道感染[10]。本研究中30例膽道感染患者共培養(yǎng)出38株病原菌，包括革蘭陽(yáng)性菌7株(18.42%)和革蘭陰性菌31株(81.58%)，其中大腸埃希菌、鳥(niǎo)腸球菌、糞腸球菌均為腸道內(nèi)菌群，三者總計(jì)達(dá)55.26%，提示PTCD術(shù)后膽道感染的致病菌可能多由腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管引起膽道感染，與以往研究[11]報(bào)道中PTCD術(shù)后膽道感染的病原分布特征相符合。臨床上對(duì)于尚無(wú)膽管炎發(fā)作表現(xiàn)的膽道感染患者，通過(guò)一般臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及影像學(xué)檢查等通常難以對(duì)膽道感染進(jìn)行準(zhǔn)確判斷[12]。WBC是判斷細(xì)菌感染的常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之一，主要檢測(cè)外周血中性粒細(xì)胞，其具有檢測(cè)方便、快速，臨床普及性高等特點(diǎn)。在急性細(xì)菌感染時(shí)外周血WBC升高，但WBC診斷細(xì)菌感染的缺點(diǎn)在于敏感度和特異性不佳，在細(xì)菌感染后升高速度較慢，對(duì)于早期感染的診斷具有一定的局限性。本研究中WBC水平在感染組和非感染組未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此不能作為早期膽道感染的預(yù)測(cè)因子。

PCT是由115個(gè)氨基酸組成的降鈣素前體物，由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成分泌，在反應(yīng)機(jī)體炎癥狀況方面優(yōu)于傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)，正常人血液中PCT含量極低，當(dāng)受到內(nèi)毒素或炎性細(xì)胞因子刺激時(shí)誘導(dǎo)產(chǎn)生PCT。PCT在機(jī)體受到感染因素刺激后2 h后即可被檢出并快速升高。有研究[13]指出，應(yīng)用PCT指導(dǎo)膿毒癥患者抗生素的使用明顯縮短了抗生素的使用天數(shù)，但不明顯影響治愈率以及感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。IL-1β是一種重要的促炎性細(xì)胞因子，主要由單核淋巴細(xì)胞細(xì)胞產(chǎn)生。存在于單核淋巴細(xì)胞表面的Toll樣受體(Toll-like receptors，TLRs)是一種重要的模式識(shí)別受體，能識(shí)別細(xì)菌脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)等配體。TLRs介導(dǎo)的免疫炎癥信號(hào)通路在固有免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，其活化后引起下游促炎細(xì)胞因子IL-1β等大量形成，并引起炎癥信號(hào)級(jí)聯(lián)放大，在細(xì)胞增殖、分化以及免疫應(yīng)答等生理過(guò)程中發(fā)揮重要的調(diào)控作用。眾多研究[14-15]提示感染患者伴有外周血IL-1β水平的異常升高。本研究以術(shù)后膽汁培養(yǎng)陽(yáng)性作為膽道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)感染組血清PCT和IL-1β水平明顯高于非感染組，可以作為PTCD術(shù)后早期膽道感染的診斷指標(biāo)。本研究通過(guò)ROC曲線發(fā)現(xiàn)PCT、IL-1β對(duì)于PTCD術(shù)后膽道感染均有較好的診斷價(jià)值，AUC均大于0.7，進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)IL-1β診斷PTCD術(shù)后膽道感染的AUC大于PCT診斷的AUC(P=0.024)，提示IL-1β對(duì)膽道感染的診斷能力優(yōu)于PCT。

綜上所述，惡性膽道梗阻行PTCD術(shù)后膽道感染患者血清PCT、IL-1β水平明顯升高，該二項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于診斷PTCD術(shù)后膽道感染均有較好的應(yīng)用價(jià)值，且IL-1β的診斷價(jià)值優(yōu)于PCT。本研究樣本數(shù)量有限，且為回顧性研究，研究結(jié)果可能存在一定偏差，更全面、準(zhǔn)確的結(jié)果尚需要進(jìn)行多中心前瞻性研究予以驗(yàn)證。