臨床護(hù)理路徑在預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后下肢靜脈血栓的觀察

馬嬿瓊 湯文娟

(上海市交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院婦科二病區(qū)，上海 200025)

近年來隨著腹腔鏡器械、技術(shù)的完善，越來越多的婦科疾病患者采用腹腔鏡手術(shù)治療。然而有研究[1]表明，下肢靜脈血栓(DVT)是婦科腹腔鏡手術(shù)之后出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為下肢局部的壓痛、肢體的遠(yuǎn)端腫脹，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等。這對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)是十分不利的，甚至?xí)霈F(xiàn)血栓脫落造成患者面臨死亡的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)相關(guān)研究[2]報(bào)道，婦科腹腔鏡術(shù)后的DVT的發(fā)生率為8.6%，目前臨床上對(duì)DVT尚缺乏特效的治療方法，關(guān)鍵在于早期防治。臨床護(hù)理路徑是臨床路徑作為一種包含了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式。本文旨在探討臨床護(hù)理路徑對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后DVT的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3—9月于我院治療的婦科患者215例為觀察組，另選210例為對(duì)照組。觀察組平均(44.52±11.56)歲；疾病類型：子宮肌瘤125例，卵巢囊腫70例，宮頸癌10例，其它10例。對(duì)照組平均(46.82±12.45)歲；疾病類型：子宮肌瘤114例，卵巢囊腫74例，宮頸癌8例，其它14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：采用腹腔鏡手術(shù)治療，全身麻醉；獲得婦科明確診斷；簽署知情同意書；平均年齡≥18歲；無重要器官損害的禁忌，可耐受手術(shù)；有完全認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>75歲；合并嚴(yán)重的心臟疾病，NYHA分級(jí)>3級(jí)；患有或近期有急性出血性疾病史；凝血功能障礙；下肢功能障礙；有精神方面的疾病或本身有家族遺傳的患者。

1.2方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組采用臨床護(hù)理路徑預(yù)防DVT，具體包括：(1)成立臨床護(hù)理路徑小組，小組成員在之前進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)，確保知識(shí)水平的完備。(2)制作臨床護(hù)理路徑表[4]，患者入院后實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組負(fù)責(zé)制，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制。每日責(zé)任護(hù)士與責(zé)任醫(yī)生一起查房，相關(guān)護(hù)士嚴(yán)格遵守當(dāng)天的護(hù)理原則，對(duì)患者進(jìn)行綜合的觀察與分析，完成護(hù)理內(nèi)容。(3)實(shí)施臨床護(hù)理路徑：術(shù)前對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，全面了解患者的情況，對(duì)患者進(jìn)行Autar評(píng)分；在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教時(shí)，增加預(yù)防DVT相關(guān)預(yù)防及處理措施，提高患者的重視；依據(jù)患者入院護(hù)理評(píng)估，對(duì)術(shù)后患者分別實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)于低危患者需要選擇基本預(yù)防方式；對(duì)于中度危機(jī)患者選擇基礎(chǔ)與物理預(yù)防并存的方式進(jìn)行護(hù)理；對(duì)于高度危機(jī)的患者則會(huì)在上述基礎(chǔ)上再添加藥物預(yù)防的方式?；绢A(yù)防包括：①加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，當(dāng)患者下肢處于同一平面內(nèi)的周徑有>0.5 cm的差異時(shí)必須予以關(guān)注，同時(shí)將患者的下肢進(jìn)行抬高處理，幅度15°，但不得超過30°，不進(jìn)行按摩，同時(shí)避免大幅度翻身。②術(shù)前鼓勵(lì)自主下肢活動(dòng)，術(shù)后麻醉未恢復(fù)前，指導(dǎo)家屬由遠(yuǎn)端向近端按摩雙下肢，協(xié)助早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)收縮小腿的腓腸肌與比目魚肌，可增加股靜脈的血流速度，預(yù)防作用最理想。③飲食干預(yù)，進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂飲食，忌食油膩的食物，教會(huì)其合理搭配、均衡飲食，補(bǔ)充夠量水分，降低血液黏稠度。物理預(yù)防方式包括：科學(xué)合理的使用梯度彈力襪，指導(dǎo)患者正確穿脫，避免下肢損傷；使用間歇式充氣壓力泵，選擇合適大小的護(hù)套，松緊應(yīng)當(dāng)適宜，加壓按摩15 s和放松44 s 為1個(gè)循環(huán)，30 min/次，2次/d。藥物預(yù)防方式包括：使用低分子肝素鈉，手術(shù)前后12 h內(nèi)無活動(dòng)性出血即可使用，使用肝素鈉期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的凝血功能、出血量、全身出血點(diǎn)、血尿等藥物不良反應(yīng)，做好用藥指導(dǎo)。質(zhì)量控制：由臨床護(hù)理路徑小組成員，定期輪流進(jìn)行路徑實(shí)施情況的質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)行獎(jiǎng)懲措施。

1.3觀察指標(biāo) (1)血液相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)前、術(shù)后7 d監(jiān)測(cè)患者的血小板(PLT)和D-D2聚體的情況。常規(guī)抽取患者的空腹外周靜脈血2～3 mL入肝素抗凝管中，離心后取上清液統(tǒng)一檢測(cè)，均于我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)，其中D-D2聚體采用透射免疫比濁法測(cè)定，PLT采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。(2)下肢血管彩超檢查：患者取仰臥位，大腿向外伸展，維持頻率5～10 Mhz，觀察血管的走行、血管管壁及血管管腔，完成后展開CDFI檢查，觀察血流的充盈情況，測(cè)量下肢靜脈流速。(3)日常生活能力評(píng)分(ADL)：采用Barthel Index評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括修飾、用廁、大小便、穿衣、活動(dòng)、轉(zhuǎn)移、吃飯等，滿分為100分，評(píng)分越高，日常生活能力越好。(4)住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)前后的血液相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后7 d，觀察組的PLT、D-D2低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的血液相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者的下肢深靜脈血液流速、DVT發(fā)生率、ADL評(píng)分及住院時(shí)間比較 觀察組術(shù)后的下肢靜脈流速大于對(duì)照組，DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的下肢深靜脈血液流速、DVT發(fā)生率、ADL評(píng)分及住院時(shí)間比較

3 討 論

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快的特點(diǎn)。但作為一種手術(shù)治療方式，其會(huì)對(duì)患者的肌肉、血管造成損傷，加之麻醉藥以及術(shù)后需要臥床、制動(dòng)，血液流速減慢的影響，患者術(shù)后存在發(fā)生血栓和栓塞事件的危險(xiǎn)性[6]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組患者的PLT、D-D2低于對(duì)照組，下肢靜脈流速大于對(duì)照組(P<0.05)。表明臨床護(hù)理路徑能夠降低婦科腹腔鏡手術(shù)患者的PLT、D-D2，說明其所執(zhí)行的護(hù)理措施對(duì)于改善患者術(shù)后的血液高凝狀態(tài)是切實(shí)有效的。尤其是術(shù)后早期活動(dòng)以及對(duì)腓腸肌和踝關(guān)節(jié)的按摩和擠壓，能夠促進(jìn)下肢血液循環(huán)和全身血液循環(huán)的流動(dòng)，有效預(yù)防凝血因子的具體激活，減少凝血因子在血管內(nèi)的附著，減少血栓的發(fā)生[7]。而且術(shù)后早期活動(dòng)也是促進(jìn)患者自理能力恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施。本文結(jié)果還顯示，觀察組患者DVT發(fā)生率低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。這表明臨床護(hù)理路徑能有效預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生，通過對(duì)患者進(jìn)行健康教育，讓患者知曉血栓栓塞的病因、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素及后果，增強(qiáng)對(duì)患者發(fā)生DVT的警覺性，使患者及其家屬有一定的預(yù)防能力，能夠發(fā)揮協(xié)同護(hù)理的作用，提前防范，減輕患者的身體痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑能夠降低患者術(shù)后血液凝集指標(biāo)，改善下肢血流速度，提高患者生活自理能力，縮短住院時(shí)間，從一定程度上預(yù)防婦科腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)生。