激光淚道成形聯合置管治療淚道狹窄的療效及影響因素分析

曹淑娟 姜愛新

(喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科，新疆 喀什 844000)

淚道狹窄或淚道阻塞是臨床眼科較為常見的一種疾病，阻塞部位多發(fā)生在鼻淚管下段以及鼻淚管與淚囊、淚小管、淚點的交界處，好發(fā)于中老年和女性患者[1]。目前臨床上多通過淚道激光成形術、鼻腔淚囊吻合術、探針淚道成形術、淚道內窺鏡聯合淚道激光以及淚道置管術等方法進行治療。有研究[2]顯示，激光淚道成形術聯合淚道置管術治療淚道狹窄創(chuàng)傷小、操作簡單、費用低等優(yōu)點，具有較好的臨床療效。本文旨在探討激光淚道成形聯合置管治療淚道狹窄的療效及影響因素，為其臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2020年2月我院收治的淚道狹窄患者134例149眼，按照治療方法將其分為激光組(65例71眼)和探針組(69例78眼)兩組。激光組男8例10眼，女57例61眼；年齡(45.26±3.58)歲；病程(4.26±0.38)年；疾病類型：眼淚小管阻塞16眼，淚小管合并鼻淚管阻塞5眼，鼻淚管阻塞20眼，慢性淚囊炎30眼。探針組男9例10眼，女60例68眼；年齡(44.98±3.62)歲；病程(4.31±0.35)年；疾病類型：眼淚小管阻塞18眼，淚小管合并鼻淚管阻塞5眼，鼻淚管阻塞22眼，慢性淚囊炎33眼。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合張琳等[3]研究關于淚道阻塞性疾病的診斷標準；具有淚道成形聯合置管術治療適應癥者；臨床資料完整者；患者及家屬同意并簽署知情協(xié)議書者。排除標準：先天性淚道發(fā)育不全者；淚點外翻者；鼻部手術引起的繼發(fā)性鼻淚管阻塞者；由外傷引發(fā)的淚囊炎、淚管結石以及淚小管炎；依從性差、中途退出者。

1.2方法 術前對所有患者從淚道注入造影劑泛影普胺注射液后進行淚囊CT檢查，從硬腭到額竇頂，以與聽毗線相平性作為一般，掃描層設置參數為250 mA，120 KV，3 mm，顯示視野為25 cm，圖像重建層間隔與厚度均為0.75 mm；銳利函數重建骨窗，平滑函數重建軟組織窗；采用WIZARD對掃描過程進行冠狀位、曲面、多平面進行數據分析，用于對鼻淚管全貌進行呈現，并以額正中最高點的骨性前緣與鼻棘連線前傾9°之間的直線作為標準，從而對冠狀位一般重建進行確定；最后通過掃描圖像對鼻淚管與淚囊的阻塞情況以及形態(tài)結構進行確定，同時對淚道阻塞的最小直徑進行測量。術前準備：術前1周，常規(guī)鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴術眼4次/d，呋嘛滴鼻液滴術鼻腔4次/d收縮鼻粘膜。手術方法：(1)激光淚道成形聯合置管治療：調試YAG淚道激光治療儀，設置激光能量為4 W，患者取仰臥位，鹽酸利多卡因注射液0.1 mL眶下神經阻滯麻醉，鹽酸丙美卡因(注冊證號H20160133；s.a.ALCON-COUVREUR n.v.)結膜囊表面麻醉，淚小點擴張器對下淚小點進行擴張?zhí)幚?，將中空探針內置YAG激光光導纖維后插入下淚小點后探通淚道，對淚道阻塞部位通過YAG激光淚道治療儀形成的氣化效應打通，當感覺阻塞部位存在一定程度的落空感表明狹窄部位已經打通，之后將探針逐漸沿著淚道走形繼續(xù)前進即可，接下來按照同樣的方式進行另一個阻塞部位的打通，最后將中空探針及激光光纖原路退出，沖洗淚道通暢明確淚道通暢，人工硅膠淚道引流管兩端分別從上、下淚小點進入，經淚小管、淚總管、淚囊、鼻淚管進入鼻腔，導引勾自下鼻甲下端勾出引流管后打結放置于鼻腔。術后給予鹽酸左氧氟沙星滴眼液滴眼，呋嘛滴鼻液滴鼻腔對癥治療，術后第2天進行淚道沖洗治療。(2)探針淚道成形聯合置管治療，術前麻醉同上，淚小點擴張?zhí)幚恚瑴I道探針常規(guī)進行淚道探通，沖洗淚道通暢后同激光淚道成型聯合置管法放置人工淚道引流管。

1.3觀察指標 通過隨訪6個月情況，根據患者的臨床癥狀及熒光素納染色試驗將臨床療效分為無效、好轉及治愈，對激光淚道成形聯合置管治療淚道狹窄療效的影響因素進行分析。療效評價標準[4]：患者仍然存在一定程度的膿液分泌以及溢淚等癥狀，熒光素納染色試驗為3級，淚道沖洗發(fā)生阻塞，為無效；患者存在一定程度的溢淚癥狀，但無膿液分泌，熒光素納染色試驗為2級，淚道沖洗未出現阻塞，為好轉；淚道沖洗通暢，熒光素納染色試驗為0～1級，無膿液分泌以及溢淚等癥狀，為治愈。有效率=(治愈+好轉)/總數(100%。

2 結 果

2.1臨床療效 激光組無效15眼、好轉24眼、治愈32眼，治療有效率為81.69%；探針組無效28眼、好轉16眼、治愈34眼，治療有效率為65.38%。激光組的臨床治療有效率明顯高于探針組(χ2=3.950，P<0.05)。

2.2并發(fā)癥 激光組出現淚小點撕裂1眼、硅膠管脫出2眼、淚道肉芽增生2眼、鼻腔出血3眼，并發(fā)癥發(fā)生率為11.27%；探針組出現淚小點撕裂5眼、硅膠管脫出5眼、淚道肉芽增生13眼、鼻腔出血8眼、急性淚囊炎2眼，并發(fā)癥發(fā)生率為42.31%；探針組患者并發(fā)癥發(fā)生明顯高于激光組(χ2=17.955，P<0.05)。

2.3單因素分析 將激光組患者按照治療情況，分為無效組(12例15眼)和有效組(53例56眼)，兩組患者在病程、淚道沖洗頻率、骨性淚道阻塞長度、拔管時間以及骨性淚道阻塞長度等方面比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響激光淚道成形聯合置管治療淚道狹窄療效的單因素分析

2.4多因素Logistic回歸分析 分析顯示，病程、淚道沖洗頻率、骨性淚道阻塞長度以及拔管時間是影響激光淚道成形聯合置管治療淚道狹窄療效的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響激光淚道成形聯合置管治療淚道狹窄療效的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

ND-YAG激光是一種具有穿透性強、焦點直徑小及氣化率高特點的高強低能激光，有助于對淚道管狀結構進行恢復，通暢已被阻塞的淚道[5]。YAG激光淚道成形術雖然具有操作簡單、不留疤痕等優(yōu)點，但術后仍然會出現一定程度的淚道再次阻塞和淚道腔壁粘連的風險。RS一次性淚道引流管具有良好的生物相容性，化學性質相對較為穩(wěn)定，對機體的毒副作用和刺激性相對較小，置入淚道后可將其長久留置到體內，是臨床上性能較好的一種淚道置入性材料[6]。有研究[7]顯示，YAG激光成形術聯合RS一次性引流管置入可以較好的改善淚道阻塞癥狀，效果較為顯著。

本文結果顯示，激光組的臨床治療有效率明顯高于探針組，與T.Fu等[8]研究結果相似。本文對影響激光淚道成形聯合置管治療淚道狹窄療效的影響因素進行分析，結果顯示，病程、淚道沖洗頻率、骨性淚道阻塞長度以及拔管時間是影響激光淚道成形聯合置管治療淚道狹窄療效的獨立危險因素。這可能是由于沖洗液對淚囊沖洗時間越長，會造成其內部有大量細菌滋生，淚道黏膜發(fā)生水腫和炎癥，進而提高拔管后，淚道再次發(fā)生阻塞的風險，而沖洗次數過多則會增加醫(yī)源性黏膜損害的風險，故而適宜的淚道沖洗有益于患者術后康復。經首次手術治療的患者臨床治愈的概率會相對越高，這可能是由于患者經歷多次手術后，淚道黏膜損傷相對較重，進而可能形成反復性炎癥。淚道阻塞長度越長、病程越長也會對治療效果產生影響，這可能是病程越久，會一定程度加重淚道阻塞的程度以及長度，加重淚道通暢的困難，故而對淚道解剖特點進行早期的熟知，早發(fā)現早治療，可盡可能的增加患者術后的康復率。

綜上所述，激光淚道成形聯合置管治療淚道狹窄具有較好的臨床療效，應盡可能控制拔管時間，適當的對淚道進行沖洗，盡量避免多次手術，早發(fā)現早治療，更有助于改善患者預后情況，具有一定的臨床應用價值。