前房穿刺后白內(nèi)障超聲乳化對(duì)膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼患者術(shù)后視力恢復(fù)及眼壓的影響

羅睿強(qiáng) 陳洪濤

(1.眉縣中醫(yī)醫(yī)院眼科，陜西 寶雞 722300；2.楊凌示范區(qū)醫(yī)院眼科，陜西 咸陽 712100)

膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼指老年性白內(nèi)障晶狀體外傷后或膨脹期混濁腫脹所致青光眼，晶狀體腫脹體積增大，引起高眼壓，若未得到及時(shí)有效治療，導(dǎo)致視野損傷以及視神經(jīng)損害，甚至房角粘連[1]。目前，超聲乳化是主要治療手段之一，但繼發(fā)性青光眼患者晶狀體虹膜前移，前房變淺，房角窄化甚至關(guān)閉，眼壓急劇升高，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增加。研究[2]報(bào)道，超聲乳化前，降低眼壓至正常水平，可確保手術(shù)成功率達(dá)87%～92%。玻璃體穿刺抽液術(shù)是降低眼壓方式之一，通過鞏膜穿刺進(jìn)入玻璃體腔，進(jìn)行玻璃體水囊抽吸，雖可降低眼壓，但對(duì)眼部組織損傷大，臨床應(yīng)用存在一定局限性，而前房穿刺是另一降低眼壓方式，通過穿刺放液降低眼壓，操作簡單，患者痛苦小[3]?；诖耍疚闹荚谔接懬胺看┐毯蟀變?nèi)障超聲乳化對(duì)膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼患者術(shù)后視力恢復(fù)及眼壓的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2019年10月眉縣中醫(yī)醫(yī)院和楊凌示范區(qū)醫(yī)院共同收治的膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼患者150例(172眼)，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組75例(82眼)，男40例，女35例；平均(66.36±7.14)歲；眼壓(58.85±6.86)mmHg；病程(3.71±1.11)年；合并癥：高血壓11例，糖尿病6例，慢阻肺5例；青光眼分期：1期31例，2期20例，3期13例，4期11例。觀察組75例(90眼)，男39例，女36例；平均(68.11±7.56)歲；眼壓(57.12±6.33)mmHg；病程(3.58±1.01)年；合并癥：高血壓10例，糖尿病7例，慢阻肺4例；青光眼分期：1期30例，2期23例，3期11例，4期11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為白內(nèi)障，繼發(fā)青光眼，出現(xiàn)惡心嘔吐、眼痛等癥狀，眼壓升高，超聲可見角膜水腫、球結(jié)膜混濁充血、瞳孔散大、淺前房、晶狀體混濁腫脹，處于膨脹期，眼壓>30 mmHg[4]；符合手術(shù)指征，均行超聲乳化治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往高度近視者；存在淚道狹窄或深層角膜炎者；手術(shù)或麻醉禁忌者；其他眼部疾病者；內(nèi)眼手術(shù)史者；其他原因所致青光眼者；本研究相關(guān)藥物過敏者；研究過程中自行退出、失訪、自然脫離者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者均知情并簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者入院后妥布霉素地塞米松滴眼液(山東齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020497)點(diǎn)眼，1～2滴/次，4次/d；術(shù)前30 min托吡卡胺滴眼液(沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055546)點(diǎn)眼散瞳，1～2滴/次。觀察組：采取前房穿刺后白內(nèi)障超聲乳化治療，前房穿刺：顯微鏡下仰臥位，結(jié)膜囊處采用鹽酸丙美卡因(南京瑞年百思特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103352)表面麻醉，若眼壓過高，靜滴甘露醇250 mL，先球后麻醉，再眼球按摩2～3 min；消毒鋪巾，妥布霉素注射液(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50021489)沖洗結(jié)膜囊，于角膜緣內(nèi)10點(diǎn)方向采用15°穿刺刀行前房穿刺，釋放房水，角膜逐步清晰，按壓手感眼球變軟，患者自覺不適感即刻緩解，術(shù)畢結(jié)膜囊處氧氟沙星眼膏(沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940177)涂抹；術(shù)后第2天行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，采用INFINITI超聲乳化儀(ALCON公司)，SENSAR三片式人工晶體(眼力健公司)，術(shù)前散瞳，表面麻醉，于11點(diǎn)處行透明角膜切口，并作輔助穿刺切口，撕囊鑷做正中連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、水分層，采用劈核法乳化晶體核，清除晶狀體皮質(zhì)，后房型人工晶體植入囊袋內(nèi)，卡米可林(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950174)縮瞳，水化密閉切口，穿刺口閉合；超聲乳化能量(16.11±2.69)%，時(shí)間(102.10±25.14)s。對(duì)照組：采取玻璃體穿刺抽液聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化治療，玻璃體穿刺抽液：常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因(國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043676)表面麻醉，頭部固定于裂隙燈，4號(hào)針頭與5 mL注射器連接，穿刺鞏膜進(jìn)入玻璃體腔，插入針頭，深度約為1.2 cm，玻璃體水囊抽吸，抽吸量為1～1.5 mL，抽吸完畢后拔除針頭，棉簽壓迫時(shí)間1 min，測(cè)量眼壓10～20 mmHg間，術(shù)后妥布霉素地塞米松眼膏(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020496)點(diǎn)眼，2次/d，第2天行超聲乳化術(shù)，手術(shù)方法同觀察組。

1.3觀察指標(biāo) (1)兩組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月相關(guān)指標(biāo)變化，包括眼壓、前房深度，眼壓檢測(cè)方法：采用眼壓計(jì)，檢查者用左手拇指和食指分開被檢眼上下瞼，著力于上下眶緣(切勿加壓于眼球)，右手將眼壓計(jì)足板垂直放在角膜面上，觀察眼壓計(jì)上指的刻度；前房深度檢測(cè)：前房深度測(cè)定儀檢測(cè)，顯微鏡與光束成一定角度，沿眼光軸移動(dòng)裂隙燈至M，使角膜后面A1，出現(xiàn)于顯微鏡的十字讀標(biāo)上，再向前移動(dòng)裂隙燈至M，使晶體前面A2出現(xiàn)于顯微鏡的十字讀標(biāo)上，MM為顯現(xiàn)的前房深度，可根據(jù)角膜屈光力和房水折射率換算出真正的前房深度。(2)兩組視力恢復(fù)情況，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)視力恢復(fù)情況，視力提高≥1行定義為視力提高、視力未發(fā)生變化定義為視力無變化、視力下降≥1行定義為視力下降[5]；(3)兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括撕囊不完整、角膜水腫、后囊膜破裂；(4)兩組房角檢查情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者眼壓和前房深度指標(biāo)比較 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月兩組眼壓、前房深度優(yōu)于術(shù)前，且觀察組前房深度高于對(duì)照組(t=24.568、50.784，P<0.05)，眼壓低于對(duì)照組(t=9.261、15.707，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者眼壓和前房深度指標(biāo)比較

2.2兩組患者視力情況比較 術(shù)后1個(gè)月，觀察組視力提高69例(76.67%)、視力無變化21例(23.33%)、無視力下降者；對(duì)照組視力提高50例(60.98%)、視力無變化23例(28.05%)、視力下降9例(10.98%)。

觀察組視力提高率高于對(duì)照組(χ2=4.955，P<0.05)，視力下降率低于對(duì)照組(χ2=8.328，P<0.05)。

2.3兩組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組出現(xiàn)撕囊不完整2例、角膜水腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%；對(duì)照組出現(xiàn)撕囊不完整8例、角膜水腫5例、后囊膜破裂4例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.73%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=10.619，P<0.05)。

2.4兩組患者房角檢查情況 術(shù)后所有患者房角均較術(shù)前加寬，虹膜根部較平坦，房角開放，從前界線到睫狀體帶、虹膜根部等所有結(jié)構(gòu)均能看到，有時(shí)還可看到梳狀韌帶。

3 討 論

前房穿刺是降眼壓另一方法，于角膜緣內(nèi)10點(diǎn)方向行前房穿刺，操作簡單，相比玻璃體穿刺抽液，操作損傷明顯降低，穿刺后患眼房水暫時(shí)快速引流，迅速降低眼壓，緩解眼痛，解除高眼壓對(duì)視神經(jīng)損害作用[6]。

本文結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月觀察組視力、前房深度及視力提高率高于對(duì)照組，眼壓低于對(duì)照組，可見白內(nèi)障超聲乳化前行前房穿刺能顯著提高膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼患者手術(shù)效果，加深眼房，降低眼壓，提高視功能。其原因在于，于角膜緣內(nèi)10點(diǎn)方向行前房穿刺，釋放房水，能有效改善前房循環(huán)，減少前房積液，可明顯增加前房深度，降低眼壓，控制在10～20 mmHg，為白內(nèi)障超聲乳化術(shù)創(chuàng)造安全有利條件；房水釋放后進(jìn)一步加深前房，開放房角，可明顯解除瞳孔阻滯；眼壓降至理想狀態(tài)后超聲乳化術(shù)在小切口狀態(tài)下操作，眼內(nèi)可形成封閉系統(tǒng)，術(shù)中采用(16.11±2.69)%低能量，高流量及高灌注工作狀態(tài)，前房內(nèi)壓力升高進(jìn)一步加深前房，造成虹膜根部平坦，房角變寬，閉塞或已粘連房角重新開放，能有效恢復(fù)引流功能，明顯提高前房液體排出量，有助于控制高眼壓，減輕視神經(jīng)損傷，恢復(fù)視功能。此外，結(jié)果顯示，術(shù)后所有患者房角均較術(shù)前加寬，周邊虹膜粘連出現(xiàn)不同程度開放，均未出現(xiàn)低眼壓、視網(wǎng)膜脫離、角膜失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥，但觀察組撕囊不完整、角膜水腫、后囊膜破裂發(fā)生率低于對(duì)照組，可見前房穿刺后行白內(nèi)障超聲乳化可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保完整撕囊，降低后囊膜破裂可能性；但前房穿刺后一次性放液不可過多，否則會(huì)產(chǎn)生眼壓驟降所致脈絡(luò)膜脫離及眼內(nèi)爆發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化前行前房穿刺能顯著提高膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼患者手術(shù)效果，加深前房，降低眼壓，提高視力，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；且行前房穿刺技術(shù)操作簡單、起效快，無需借助特殊醫(yī)療器械，值得推廣。