易強林 莫懷忠 萬卿 劉艷秋△
(1.貴州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院,貴州 貴陽 550004;2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科,貴州 貴陽 550004)
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,目前仍以手術(shù)為主。手術(shù)創(chuàng)傷引起術(shù)后急性疼痛可影響患者的康復(fù)質(zhì)量,甚至?xí)葑兂陕蕴弁矗芯縖1]報道乳腺癌術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達20%~52%。隨著ERAS理念的推廣,減少圍手術(shù)期疼痛、促進術(shù)后快速恢復(fù)成為臨床決策的重要指征[2]。前鋸肌平面阻滯(SPB)和Ⅱ型胸壁神經(jīng)阻滯(PecsⅡ)均為筋膜間阻滯技術(shù),在臨床使用廣泛,但因乳腺癌手術(shù)范圍廣,神經(jīng)支配復(fù)雜,單一方式難以達到完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,因此本文擬觀察SPB聯(lián)合PecsⅡ在全麻乳癌根治患者術(shù)后疼痛及早期恢復(fù)的影響,為臨床提供依據(jù)。
1.1一般資料 選取2019年6月到2019年12月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院擇期行單側(cè)乳腺癌根治術(shù)的患者40例,年齡30~50歲,ASA分級I~II級。隨機分為P組(聯(lián)合麻醉組)、A組(單純?nèi)榻M),各20例。A組平均(43±5)歲,身高(161±4)cm,體質(zhì)量(58±6)kg,手術(shù)時間(260±46)min;B組平均(42±6)歲,身高(159±5)cm,體質(zhì)量(57±6)kg,手術(shù)時間(247±48)min。納入標(biāo)準(zhǔn):均無長期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物或吸毒史、無合并重要臟器功能不全、無胸壁神經(jīng)阻滯禁忌癥或開胸手術(shù)史、無內(nèi)分泌疾病史,均簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法 所有患者入室后均建立靜脈通路,常規(guī)行ECG、SpO2、BP監(jiān)測。P組全麻前使用高頻探頭(5~10 MHz)辨認清第3肋骨后,在胸小肌和前鋸肌筋膜間注入0.5%羅哌卡因10 mL;隨后在腋中線第5肋平面,背闊肌和前鋸肌間注入0.5%羅哌卡因20 mL;20 min后測試阻滯范圍。A組不進行神經(jīng)阻滯。兩組患者均靜脈順序給予舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫溴胺0.6 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中采用七氟烷吸入及瑞芬太尼TCI靶控輸入維持麻醉,間斷靜脈推注羅庫溴銨。術(shù)中MAC維持在1.0,BIS維持在50左右,瑞芬太尼血漿靶濃度為0.5~2.5 ng/mL。手術(shù)期間,根據(jù)患者血壓及心率調(diào)整瑞芬太尼靶濃度,維持患者血壓、心率的變化在基礎(chǔ)值的±30%內(nèi)。PETCO2維持35~45 mmHg。手術(shù)結(jié)束前30 min,兩組患者均追加氟比洛芬酯50 mg做鎮(zhèn)痛銜接。術(shù)畢拔除喉罩后送入PACU,清醒后送入病房。若術(shù)后VAS評分≥3分,則給予氟比洛芬酯50 mg,必要時重復(fù)給予。
1.3觀察指標(biāo) 比較兩組拔管時間(麻醉結(jié)束至拔除喉罩的時間)、蘇醒時間(麻醉結(jié)束至患者服從指令握手,抬頭>5 s的時間)、蘇醒期Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)及躁動發(fā)生率(SAS≥5分定義為躁動)。統(tǒng)計術(shù)后0~24 h惡心嘔吐例數(shù)及氟比洛芬酯累計追加次數(shù),術(shù)后2 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)時間點靜息/運動狀態(tài)的VAS評分。
2.1兩組拔管和蘇醒時間、SAS評分、躁動發(fā)生率比較 A組拔管時間(8.1±2.4)min、蘇醒時間(17.1±5.2)min、SAS評分(4.4±0.8)分、躁動發(fā)生率30%(6/20);P組拔管時間(7.1±1.9)min、蘇醒時間(16.1±3.7)min、SAS評分(3.8±0.5)分、躁動發(fā)生率5%(1/20)。兩組患者拔管和蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),P組患者蘇醒期SAS評分及躁動發(fā)生率低于A組(P<0.05)。
2.2術(shù)畢各時間點VAS評分 與T1比較,T3~T4時兩組患者VAS評分升高(P<0.05);與A組比較,P組患者T1~T2時靜息/運動VAS評分降低、T3時靜息VAS評分降低(P<0.05);T4時兩組患者的靜息/運動VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 術(shù)畢靜息/運動狀態(tài)VAS評分比較分,n=20]
2.3術(shù)畢惡心嘔吐及鎮(zhèn)痛追加情況 在術(shù)后24 h內(nèi),P組患者在術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率5%(1/20)及鎮(zhèn)痛藥追加劑量次數(shù)0次,低于A組35%(7/20)及1次,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
Pecs阻滯由Blanco在2011年首次報道的一種新型區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù),目前主要應(yīng)用于胸壁、乳腺、胸腔鏡等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛,效果好,并發(fā)癥少[3]。根據(jù)阻滯途徑不同,Pecs分為三種方式:PecsⅠ、PecsⅡ及SPB,其中PecsⅡ主要阻斷胸內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、T2~T6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)[4],提供前外側(cè)胸壁良好的鎮(zhèn)痛;SPB則阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和胸背神經(jīng)[5],鎮(zhèn)痛偏后下側(cè)胸壁。因為乳癌根治術(shù)范圍較大,所以本試驗選擇術(shù)前在超聲引導(dǎo)下實施PecsII和SPB,不僅能夠完全覆蓋手術(shù)區(qū)域,滿足鎮(zhèn)痛需求,而且施行Pecs作為預(yù)防性鎮(zhèn)痛技術(shù),能阻斷疼痛信號上行傳導(dǎo),減輕術(shù)后疼痛。
本文結(jié)果顯示,A組患者術(shù)后2 h、6 h時,靜息或運動狀態(tài)下VAS評分均高于P組,說明P組在術(shù)后早期手術(shù)區(qū)域仍然保持良好神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果,甚至術(shù)后12 h時P組患者靜息VAS評分仍較低,這與神經(jīng)阻滯持久的鎮(zhèn)痛作用相關(guān),最長可持續(xù)到術(shù)后24 h[6]。另外結(jié)果表明,SPB聯(lián)合PecsⅡ可以通過降低患者術(shù)后疼痛評分,減少患者對鎮(zhèn)痛藥物的需求,從而降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率,這與X.Zhang等[7]研究結(jié)果一致。結(jié)果還顯示,P組SAS評分及躁動發(fā)生率低于A組,說明SPB聯(lián)合PecsⅡ能有效降低全麻乳癌根治術(shù)患者蘇醒期躁動,使患者蘇醒更平穩(wěn),有助于減少患者圍術(shù)期麻醉相關(guān)風(fēng)險。
綜上所述,SPB聯(lián)合PecsⅡ能有效減輕全麻乳癌根治術(shù)后疼痛、減少蘇醒期躁動、降低惡心嘔吐發(fā)生率及對鎮(zhèn)痛藥需求,利于患者早期恢復(fù),值得臨床推廣。