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    2015—2019年上海某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院患者碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌耐藥性分析

    2021-02-05 07:48:42楊紅梅陶建敏王蔣君毛嘉宏王海英
    檢驗(yàn)醫(yī)學(xué) 2021年1期
    關(guān)鍵詞:烯類(lèi)青霉中醫(yī)藥大學(xué)

    楊紅梅,陶建敏,魏 甜,王蔣君,毛嘉宏,王海英

    (1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 200437)

    碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物作為廣譜β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物,可治療嚴(yán)重感染和多重耐藥菌引起的感染,被視為感染治療的“最后防線(xiàn)”[1]。腸桿菌科細(xì)菌為臨床最常見(jiàn)的致病菌之一,碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌(carbapenem-resistantEnterobacteriaceae,CRE)的出現(xiàn),給疾病的治療帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。本研究對(duì)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院患者CRE分離情況及耐藥譜進(jìn)行分析,旨在為臨床經(jīng)驗(yàn)治療提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    1 材料和方法

    1.1 菌株來(lái)源

    收集2015—2019年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院分離自住院患者各類(lèi)臨床標(biāo)本的腸桿菌科細(xì)菌5 980株(剔除同一患者相同部位重復(fù)分離菌株)。細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)依據(jù)“CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”技術(shù)方案要求進(jìn)行。

    1.2 方法

    1.2.1 菌種鑒定及體外藥物敏感性試驗(yàn) 采用VITEK 2 Compact 60全自動(dòng)微生物鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司)鑒定細(xì)菌種類(lèi),采用儀器配套藥物敏感性試驗(yàn)卡對(duì)所有腸桿菌科細(xì)菌進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn),采用紙片擴(kuò)散法對(duì)亞胺培南、美羅培南、厄他培南、頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮-舒巴坦、替加環(huán)素、多黏菌素B、磷霉素進(jìn)行藥物敏感性補(bǔ)充試驗(yàn),藥物敏感性試驗(yàn)紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。質(zhì)控菌株大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)購(gòu)自上海市臨床檢驗(yàn)中心。

    1.2.2 判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(the Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)2019年版M100-S29文件推薦的折點(diǎn)[2]判斷藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果,其中頭孢哌酮-舒巴坦的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照頭孢哌酮的判斷標(biāo)準(zhǔn),多黏菌素B折點(diǎn)參照銅綠假單胞菌的判斷標(biāo)準(zhǔn),替加環(huán)素折點(diǎn)參照美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局推薦折點(diǎn),磷霉素的判斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)適用于尿液標(biāo)本中分離的大腸埃希菌。

    儀器法CRE藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):亞胺培南≥4 μg/mL為耐藥,厄他培南≥2 μg/mL為耐藥;紙片擴(kuò)散法CRE藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):亞胺培南、美羅培南抑菌圈直徑≤19 mm為耐藥,厄他培南抑菌圈直徑≤18 mm為耐藥。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

    2 結(jié)果

    2.1 患者基本情況

    5 980株腸桿菌科細(xì)菌中,CRE 923株(15.4%)。所有CRE分離自684例住院患者,患者男、女比例為1.5∶1,年齡(76.9±14.5)歲?!?4歲者占4.4%(30例),45~59歲者占5.8%(40例)、60~79歲者占34.4%(235例)、≥80歲者占55.4%(379例)。

    2.2 2015—2019年CRE檢出情況

    2015、2016、2017、2018、2019年CRE檢出率分別為11.2%(95/848)、12.5%(119/952)、14.6%(180/1 234)、20.6%(277/1 347)、15.8%(252/1 599),整體呈上升趨勢(shì)。

    2.3 CRE菌株的構(gòu)成

    923株CRE包括15個(gè)菌種,居前5位的菌種分別為:肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、陰溝腸桿菌、黏質(zhì)沙雷菌;分布于7個(gè)菌屬,包括:克雷伯菌屬(753株)、大腸埃希菌屬(101株)、腸桿菌屬(35株)、沙雷氏菌屬(19株)、變形桿菌屬(7株)、枸櫞酸桿菌屬(5株)、摩根菌屬(3株)。見(jiàn)表1。

    2.4 CRE菌株科室來(lái)源

    923株CRE分離自30個(gè)臨床科室,居前5位的科室分別為:老年病科(198株,21.5%)、重癥監(jiān)護(hù)病房(193株,20.9%)、重癥醫(yī)學(xué)科(151株,16.4%)、呼吸科(50株,5.4%)、血液科(50株,5.4%)。具有中醫(yī)特色的針灸科和康復(fù)科分別分離出22株(2.4%)和14株(1.5%)。

    表1 2015—2019年各年CRE菌株分離情況 株(%)

    2.5 CRE菌株標(biāo)本類(lèi)型

    923株CRE主要分離自呼吸道標(biāo)本(痰液、咽拭子、氣管鏡),占60.5%(558株);呼吸道標(biāo)本中又以痰液標(biāo)本為主(502株),以下依次為尿液標(biāo)本(233株)、膿液標(biāo)本(62株)、血液標(biāo)本(43株)、膽汁標(biāo)本(8株)、其他標(biāo)本(19株)。

    2.6 CRE耐藥情況

    923株CRE對(duì)β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺抑制劑復(fù)合物、頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)、單環(huán)內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率均>80.0%;對(duì)替加環(huán)素、多黏菌素B、阿米卡星、復(fù)方磺胺甲噁唑、妥布霉素、慶大霉素的耐藥率相對(duì)較低,分別為4.1%、5.9%、51.7%、58.4%、66.5%和75.0%。不同菌屬的腸桿菌科細(xì)菌耐藥譜不同,對(duì)常用抗菌藥物的耐藥嚴(yán)重程度依次為克雷伯菌屬>大腸埃希菌>腸桿菌屬。見(jiàn)表2。

    表2 CRE及克雷伯菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性 %

    續(xù)表2 %

    3 討論

    腸桿菌科細(xì)菌為條件致病菌,菌屬間生物學(xué)性狀近似,常在人與動(dòng)物的腸道內(nèi)寄居,且在外界自然環(huán)境中可見(jiàn),可在宿主免疫力低下或細(xì)菌移位至腸道以外的其他部位時(shí)引發(fā)疾病。腸桿菌科細(xì)菌是醫(yī)院與社區(qū)感染重要的病原菌,2018年我國(guó)腸桿菌科細(xì)菌占所有分離菌株的44.0%[3]。CRE感染缺乏有效治療藥物,患者病死率高,美國(guó)疾病預(yù)防控制中心已于2013年將CRE列為“緊急”威脅級(jí)別耐藥菌[4]。

    上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015—2019年住院患者CRE檢出率為15.4%,與河南的檢出率18.1%[5]相近。本研究結(jié)果顯示,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015—2018年CRE檢出率呈逐年上升趨勢(shì),2018年達(dá)20.6%,但2019年降低至15.8%,可能與醫(yī)院采取有效的管理措施有關(guān)。本研究CRE科室分布廣泛,涉及到全院30個(gè)科室,提示醫(yī)院內(nèi)可能存在CRE的傳播??寺鞑ヅc質(zhì)粒傳播為CRE主要的傳播方式,我國(guó)CRE的產(chǎn)生主要源于前者[6]。腸桿菌科細(xì)菌很容易通過(guò)手?jǐn)y帶者以及污染的食物或水在人與人之間傳播。CRE耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶,碳青霉烯基因多位于可接合的質(zhì)粒上,因而CRE的耐藥性亦可通過(guò)質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移在不同菌株和不同菌種間傳遞[1,7]。快速識(shí)別攜帶或感染CRE者,并進(jìn)行相應(yīng)隔離是防控克隆傳播菌株傳播的主要措施;合理使用抗菌藥物,防止耐藥菌株在抗菌藥物壓力下的篩選是對(duì)耐藥質(zhì)粒傳播菌株的主要防控措施。因此,有必要對(duì)醫(yī)院分離的CRE進(jìn)行分子流行病學(xué)調(diào)查,明確醫(yī)院CRE產(chǎn)生和傳播的原因,制定有效的防控措施,遏制CRE的院內(nèi)流行。

    本研究CRE感染患者的年齡中位數(shù)為82歲,≥60歲的患者占89.8%,不同于國(guó)家監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示的CRE感染患者的年齡中位數(shù)為62歲,≥65歲患者占45.8%[8]。就CRE科室來(lái)源分布看,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科位居首位,不同于其他醫(yī)院居首位的是重癥醫(yī)學(xué)科[9]或重癥監(jiān)護(hù)病房[5,10],提示醫(yī)院老年患者CRE感染比較嚴(yán)重。CRE的定植是其遷移至機(jī)體其他部位導(dǎo)致感染的重要危險(xiǎn)因素,老年患者隨著年齡的增加,機(jī)體的免疫功能逐漸減退,加之合并多種基礎(chǔ)疾病,尤其是老年患者經(jīng)常服用抗菌藥物可能會(huì)引起腸道內(nèi)的菌群紊亂,導(dǎo)致老年人群易感染CRE。2017年,RICHTER等[11]建議每周對(duì)有高定植風(fēng)險(xiǎn)的老年非重癥監(jiān)護(hù)病房的內(nèi)科病區(qū)的患者進(jìn)行CRE主動(dòng)篩查。由此可見(jiàn),上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年患者CRE的流行不排除是因?yàn)镃RE的腸道定植,入院后在治療過(guò)程中進(jìn)展為CRE感染,導(dǎo)致了CRE的輸入和院內(nèi)的播散,這一推測(cè)有待于進(jìn)一步深入研究加以證實(shí)。

    CRE耐藥為多機(jī)制耐藥,多中心CRE感染分子流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),我國(guó)90%的CRE菌株耐藥表型是由于菌株獲得了blaKPC-2和blaNDM耐藥基因[6]。有研究發(fā)現(xiàn),90%以上的CRE同時(shí)產(chǎn)碳青霉烯酶和超廣譜β-內(nèi)酰胺酶[3],前者可以水解所有的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)及碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物,且克拉維酸不能抑制其活性,導(dǎo)致CRE廣泛耐藥[9]。本研究發(fā)現(xiàn),CRE對(duì)大多數(shù)常用抗菌藥物耐藥,但對(duì)替加環(huán)素和多黏菌素B的耐藥率較低,分別為4.1%和5.9%;其次是阿米卡星和復(fù)方磺胺甲噁唑,耐藥率分別為51.7%和58.4%;另外,大腸埃希菌對(duì)磷霉素和呋喃妥因的耐藥率相對(duì)較低,分別為34.8%和47.1%,且不同菌屬細(xì)菌的耐藥譜存在差異,與徐紅云等[12]的研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn),克雷伯菌屬細(xì)菌的耐藥性最高,尤其對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的耐藥率均>94%,可能與不同菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生的耐藥機(jī)制不同有關(guān),74%的碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌攜帶blaKPC,而只有40%的碳青霉烯類(lèi)耐藥大腸埃希菌攜帶blaKPC[6]。建議臨床在治療CRE感染時(shí),根據(jù)菌種鑒定結(jié)果和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果,對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化治療,經(jīng)驗(yàn)治療碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌感染建議聯(lián)合使用替加環(huán)素和多黏菌素B,而對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥大腸埃希菌引起的尿路感染,還可以聯(lián)合使用磷霉素和呋喃妥因。

    本研究尚存在一定的局限性,如分析的是住院患者CRE的發(fā)生率,而不是CRE的感染率,并且呼吸道標(biāo)本占60.5%,因此可能高估了CRE感染在院內(nèi)的流行;另外,未對(duì)CRE分離的菌株進(jìn)行分子流行病學(xué)和耐藥機(jī)制分析。

    綜上所述,上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院患者CRE發(fā)生率為15.4%,2015—2019年整體呈上升趨勢(shì),89.8%的CRE分離自≥60歲的老年患者,提示醫(yī)院老年患者CRE感染可能比較嚴(yán)重。CRE涉及科室范圍較廣,且對(duì)大多數(shù)常用抗菌藥物高度耐藥,醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)CRE感染防控及抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理。

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