顯微手術(shù)修復結(jié)合VSD治療手創(chuàng)傷感染的臨床研究

陸林華，季本亮，夏港俊，呂文濤，馮 杰

(1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院手足外科,江蘇 蘇州 215100;2 蘇州瑞華醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215100;3.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215100)

手創(chuàng)傷多為交通事故、機器砸傷、重物砸傷等多種因素引起的皮膚、肌肉等組織外露或缺損[1-2]，若不及時治療可導致患者截肢，嚴重影響患者的正常生活[3-4]。作為身體最靈活的部位之一，手部創(chuàng)傷的比例極高，臨床多采用顯微手術(shù)修復受損血管、神經(jīng)[5]。近年來，VSD廣泛應用于手創(chuàng)傷術(shù)后預防感染[6]，但有關手創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生切口感染的影響因素文獻較少。本研究回顧性分析筆者科室2015年11月—2019年12月收治的手創(chuàng)傷感染患者100例，探討顯微手術(shù)修復結(jié)合VSD治療手創(chuàng)傷的臨床觀察及術(shù)后發(fā)生切口感染的Logistic回歸分析。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)急性手創(chuàng)傷，傷后12h入院；(2)年齡>18歲。排除標準：(1)合并惡性腫瘤；(2)伴有嚴重心、肝、腎功能不全；(3)既往有手術(shù)史；(4)凝血功能異常；(5)認知功能障礙。

本組收治手創(chuàng)傷感染患者100例，男性62例，女性38例；年齡21～50歲，平均38.7歲。道路交通傷43例，重物砸傷19例，機器擠壓傷27例，其他11例；手背62例，手指38例；肌腱傷22例，骨折傷43例，撕脫傷35例。按照治療方法不同分為對照組和觀察組，各50例。觀察組男性32例，女性18例;年齡22～50歲，平均38.5歲。道路交通傷22例，重物砸傷10例，機器擠壓傷14例，其他4例；左側(cè)22例，右側(cè)28例。手背32例，手指18例；肌腱傷10例，骨折傷22例，撕脫傷18例。對照組男性30例，女性20例；年齡21～50歲，平均38.7歲。道路交通傷21例，重物砸傷9例，機器擠壓傷13例，其他7例；左側(cè)23例，右側(cè)27例。手背30例，手指20例；肌腱傷12例，骨折傷21例，撕脫傷17例。兩組患者年齡、性別、致傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咧椴⒑炇鹜鈺?，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(PHSND2015-015)。

2 治療方法

對照組接受顯微手術(shù)修復聯(lián)合傳統(tǒng)換藥處理，觀察組接受顯微手術(shù)修復聯(lián)合VSD治療。

顯微手術(shù)修復：患者取仰臥位，接受臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。對皮膚創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，無菌鹽水和0.5%強力碘清洗創(chuàng)面周圍。在顯微鏡下沿撕脫皮膚方向探查患者手部血管、神經(jīng)的損傷情況，沿撕脫皮膚方向由近至遠進行修復，手術(shù)過程中保持皮瓣的張力徹底閉合撕脫腔。

VSD治療：再次徹底清洗創(chuàng)面，依照創(chuàng)面的大小安裝VSD引流裝置，保證其壓力在0.04MPa左右，將敷料與創(chuàng)面充分貼合，引流管連接負壓吸引。常規(guī)行抗感染治療5d，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果為患者予以抗感染治療。

傳統(tǒng)換藥：徹底清洗創(chuàng)面，予以常規(guī)定期換藥，常規(guī)行預防抗感染治療5d，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果為患者予以抗感染治療。

3 觀察指標

比較兩組患者抗感染藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間，觀察治療后的色澤、質(zhì)地、血供等皮膚狀況以評價創(chuàng)面修復效果以及術(shù)后切口感染危險因素。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

觀察組住院時間、抗感染藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。觀察組創(chuàng)面修復有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者抗感染藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間比較

表2 兩組患者創(chuàng)面修復效果比較[n(%)]

多因素回歸分析表明，年齡≥60歲、合并基礎疾病(如心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病)、手術(shù)時間≥3h、創(chuàng)面重度感染是手創(chuàng)傷術(shù)后切口感染的獨立影響因素。見表3。

表3 影響手創(chuàng)傷術(shù)后切口感染的多因素回歸分析

討 論

手創(chuàng)傷是由交通事故、機械等因素導致的上肢軟組織損傷，患者皮膚、神經(jīng)、血管、肌腱等組織受損，若發(fā)生細菌感染可導致功能缺損，嚴重時可出現(xiàn)急性骨髓炎、敗血癥等疾病[7-8]。外科顯微鏡有助于準確地顯示微小血管和軟組織，減少對患者的損傷，同時術(shù)后引流和換藥在手創(chuàng)傷患者的康復治療中至關重要[9]。近年來，VSD已經(jīng)廣泛應用于創(chuàng)面修復的引流中，可有效降低患者的感染發(fā)生率[10]。傳統(tǒng)治療方法使用常規(guī)換藥處理方案對創(chuàng)面進行引流、清除創(chuàng)面壞死組織。若創(chuàng)面較大，可使用引流管引流分泌物。然而普通引流管可出現(xiàn)松動或阻塞，導致引流不暢，感染風險較大[11-12]。VSD技術(shù)為成熟的外科引流方案，整個創(chuàng)面處于全密封狀態(tài)，可極大降低患者創(chuàng)面的感染效率[13]。VSD完全封閉的狀態(tài)可促進創(chuàng)面肉芽組織的愈合，同時可充分清除創(chuàng)面壞死滲液，不易被阻塞，可減少創(chuàng)面有害細菌的滋生，減輕組織水腫。VSD泡沫敷料可改善創(chuàng)面血管的功能，促進新生血管的再生和修復[14]。

本研究中，對照組接受傳統(tǒng)換藥處理，觀察組接受VSD治療。研究結(jié)果表明，觀察組抗感染藥物使用時間、住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，觀察者創(chuàng)面修復有效率高于對照組(P<0.05)。提示顯微手術(shù)修復結(jié)合VSD治療有助于縮短手創(chuàng)傷患者抗感染藥物使用時間、住院時間，改善患者創(chuàng)面修復效果。分析其原因：與傳統(tǒng)換藥護理方式相比，VSD引流中生物半透膜屏障可充分阻隔外界微生物對創(chuàng)面的傷害，負壓引流技術(shù)較少出現(xiàn)傳統(tǒng)引流管可能出現(xiàn)的引流不暢和引流不徹底等問題，可持續(xù)在負壓的作用下吸除壞死組織滲液和膿物，減少創(chuàng)面毒素的入侵。局部封閉環(huán)境更有利于促進肉芽組織修復，促進傷口的愈合。研究表明，VSD引流可減輕創(chuàng)面皮膚感染，促進創(chuàng)面愈合，與本研究結(jié)果類似[15]。

多因素Logistic回歸模型分析表明，年齡≥60歲、合并基礎疾病、手術(shù)時間≥3h、創(chuàng)面重度感染是手創(chuàng)傷術(shù)后切口感染的獨立影響因素。劉士波等[16]研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、合并基礎疾病、創(chuàng)面重度污染、手術(shù)時間≥2h是手創(chuàng)傷術(shù)后感染的獨立危險因素，與本次研究類似。對于存在年齡≥60歲、合并基礎疾病等因素的患者，護理人員需密切關注術(shù)后發(fā)生切口感染的可能性，早期做好預防。

綜上所述，顯微手術(shù)修復結(jié)合VSD治療有助于縮短手創(chuàng)傷患者抗感染藥物使用時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間，改善患者創(chuàng)面修復效果，臨床上值得繼續(xù)推廣。手創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生切口感染與年齡、基礎疾病、手術(shù)時間、創(chuàng)面感染程度有關。