預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶結(jié)合PDS II線荷包縫合治療髕骨粉碎性骨折

王立祚,敖傳西,王 奎,彭 豐,朱 濱,駱淵城

(恩施土家族民族自治州民族醫(yī)院骨傷科，湖北 恩施 445000)

髕骨骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身所有骨折的1%，其中1/3為粉碎性骨折[1]。髕骨骨折很少出現(xiàn)骨折不愈合的情況，但術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)前方疼痛的比例較高[2]，分析可能原因包括骨折復(fù)位不理想、內(nèi)固定不牢靠、內(nèi)固定激惹、術(shù)后功能鍛煉不及時。治療髕骨粉碎性骨折時應(yīng)盡可能的解剖復(fù)位，選用堅強穩(wěn)定的內(nèi)固定方式，盡早行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[3-4]。目前治療髕骨粉碎性骨折的內(nèi)固定材料，如髕骨爪、空心加壓螺釘、克氏針張力帶等各有其優(yōu)缺點，內(nèi)固定材料的發(fā)展和手術(shù)方式的革新為復(fù)雜髕骨骨折的治療提供了多種選擇方式。荷包縫合曾是一種傳統(tǒng)的治療髕骨粉碎性骨折的方法[5]，操作簡單易行，但術(shù)中常常擔(dān)心縫線強度不足，隨著荷包縫線材料的逐漸改進(jìn)，近年來越來越多的應(yīng)用于臨床[6]。本研究回顧性分析2016年1月—2019年1月筆者醫(yī)院骨傷科收治髕骨粉碎性骨折患者56例術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、髕骨骨折功能評分的差異性，探討預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶結(jié)合PDS II線荷包縫合治療髕骨粉碎性骨折的應(yīng)用效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確的創(chuàng)傷史，損傷前膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛，功能正常；(2)新鮮的成人骨折；(3)不合并患側(cè)膝關(guān)節(jié)其他周圍骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性骨折；(2)病理性髕骨骨折；(3)合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；(4)既往有患側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

本組髕骨粉碎性骨折患者56例，男性38例，女性18例；年齡22～64歲，平均39.5歲。按治療方式不同分為張力帶組(采用預(yù)斷式帶孔克氏針、鋼絲張力帶固定)和聯(lián)合組(采用預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶聯(lián)合PDS II線荷包縫合固定)，各28例。張力帶組男性20例，女性8例；年齡21～63歲，平均38.8歲；左側(cè)15例，右側(cè)13例；道路交通傷12例，摔傷8例，重物砸傷5例，其他3例；開放性骨折1例；Rock-wood分型[7]，III型損傷7例，IV型損傷2例，V型損傷19例；骨折受傷至手術(shù)時間為3～92h，平均42.8h。聯(lián)合組男性18例，女性10例；年齡21～64歲，平均40.9歲；左側(cè)14例，右側(cè)14例；道路交通傷13例，摔傷9例，重物砸傷2例，其他4例；開放性骨折2例；Rock-wood分型，III型損傷5例，IV型損傷3例，V型損傷20例，骨折受傷至手術(shù)時間為3～89h，平均41.9h。開放性骨折一期行清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定，閉合性骨折行支具固定，軟組織腫脹消退后行手術(shù)治療。兩組患者均未合并內(nèi)臟及顱腦損傷，術(shù)前常規(guī)行下肢靜脈彩超均未見深靜脈血栓形成，患者均行膝關(guān)節(jié)三維CT檢查，觀察髕骨骨折粉碎程度及移位情況。兩組患者性別、年齡、骨折分型、骨折受傷至手術(shù)時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 內(nèi)固定材料

使用蘇州市康力骨科器械有限公司生產(chǎn)的預(yù)斷式帶孔克氏針，直徑為2.0mm，常用長度50mm、60mm、70mm。使用強生(上海)醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的鋼絲，直徑為55mm。使用強生(上海)醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的PDS II線，直徑為40mm。

3 手術(shù)方法

采用硬膜外或神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，患側(cè)大腿上止血帶，開放性骨折先行徹底清創(chuàng)。根據(jù)創(chuàng)口情況適當(dāng)延長切口，閉合性骨折采用髕前橫行的弧形切口，全層切開至股四頭肌腱。用縫線縫合皮瓣后將皮瓣向上下牽開，顯露骨折及髕骨上下極，于髕骨外側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫。

張力帶組：對于Rock-wood III型、V型患者，先復(fù)位骨折塊，多枚克氏針臨時固定，用手指經(jīng)關(guān)節(jié)腔觸摸探查關(guān)節(jié)面的平整度。C型臂X線機正側(cè)位透視確認(rèn)骨折復(fù)位良好，用可吸收線縫合斷裂的股四頭肌腱，自髕骨下極向上鉆入2枚預(yù)斷式帶孔克氏針，鋼絲經(jīng)克氏針孔，繞克氏針近端“8”字型拉緊固定。對于Rock-wood IV型患者，直接按上述方法植入預(yù)斷式克氏針張力帶。

聯(lián)合組：對于Rock-wood IV型患者，直接用PDS II線荷包縫合固定骨折，再植入預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶。對于Rock-wood III型、V型患者，先復(fù)位較大的骨折塊并用克氏針固定，以可吸收線縫合斷裂的股四頭肌腱，用PDS II線荷包縫合固定所有的骨折塊，檢查關(guān)節(jié)面及骨折塊復(fù)位良好后按上述方法植入預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶。

C型臂X線機正側(cè)位透視確認(rèn)骨折及內(nèi)固定位置良好，沖洗傷口，松止血帶徹底止血，關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，皮下留置引流條，間斷縫合傷口。

4 術(shù)后處理

開放性骨折預(yù)防性使用抗生素1～2d，閉合性骨折術(shù)前30～60min使用抗生素1次，術(shù)后第2天開始低分子肝素鈣38IU/kg皮下注射，使用7d以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后行多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后第2天拔出引流條，引流量<50mL后拔除引流管?；颊咝邢リP(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，在疼痛可耐受的情況下逐漸加大活動度。術(shù)后1周扶拐不負(fù)重下床行走，術(shù)后2周拆線后逐漸開始負(fù)重，術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查X線片觀察骨折愈合情況。

5 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年時膝關(guān)節(jié)活動度。Btistman髕骨骨折功能評分[8]，總分30分，28～30分為優(yōu)秀，20～27分為良好，<20分為差。比較手術(shù)后并發(fā)癥情況。

6 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

聯(lián)合組手術(shù)時間長于張力帶組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合組在膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能方面顯著優(yōu)于張力帶組(P<0.05)。見表1、2。

兩組均未出現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，無內(nèi)固定失敗的情況。聯(lián)合組1例患者術(shù)后第10天下床上廁所時沒有扶拐行走致跌倒，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，復(fù)查X線片示骨折及內(nèi)固定位置較術(shù)后第3天復(fù)查無顯著變化，考慮膝關(guān)節(jié)血腫，行冰敷及血腫穿刺抽吸?；颊呔ㄟ^門診、電話或者微信隨訪，時間12～15個月，平均13.9個月。末次隨訪時骨折均骨性愈合。典型病例見圖1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年時膝關(guān)節(jié)活動度比較

表2 兩組患者Btistman髕骨骨折功能評分比較(n)

圖1 患者女性，46歲，摔傷致左髕骨粉碎性骨折，采用預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶聯(lián)合PDS II線荷包縫合固定。a.術(shù)前正側(cè)位X線片示髕骨粉碎性骨折；b.術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，內(nèi)固定位置良好；c.術(shù)后1年半取出內(nèi)固定，正側(cè)位X線片示骨折堅強愈合，關(guān)節(jié)面平整;d.術(shù)中用PDS II線荷包縫合、預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶固定示意圖

討 論

股四頭肌、伸膝支持帶、髕韌帶和髕骨組成了膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置，髕骨骨折后伸膝裝置破壞，出現(xiàn)伸膝功能障礙，故需要修復(fù)。目前常用的內(nèi)固定材料有髕骨爪、空心加壓螺釘、克氏針張力帶、鈦纜、預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶、Cable-pin系統(tǒng)、帶線錨釘?shù)萚9-12]。髕骨爪為記憶合金材料，采用5點固定，在治療粉碎性骨折時難以固定到每個骨折塊，力量過大時還可能出現(xiàn)骨折塊翻轉(zhuǎn)[13]?？招募訅郝葆敽虲able-pin系統(tǒng)適合簡單骨折，帶線錨釘適用于治療撕脫性骨折。普通克氏針張力帶可用于治療粉碎性骨折，但容易出現(xiàn)退針、軟組織激惹、滑囊炎等情況，預(yù)彎克氏針時還容易導(dǎo)致骨折塊再次移位[14]。

預(yù)斷式帶孔克氏針避免了普通克氏針缺點，囊括普通克氏針的優(yōu)點，操作簡單，節(jié)約手術(shù)時間[15]。鋼絲從尾孔中穿過再繞頭端“8”字固定，限制克氏針退針的情況發(fā)生，結(jié)合荷包縫合固定更加堅強，利于患者早期功能鍛煉?？耸厢樜捕藶轭A(yù)斷式，固定完成后直接輕輕用力即可折斷，操作方便，適用于所有類型的髕骨骨折。

髕骨骨折常為粉碎性骨折，克氏針難以將每個骨折塊都固定，僅僅使用克氏針張力帶難以完全達(dá)到固定的穩(wěn)定，通過荷包環(huán)扎可以輔助固定小的骨折塊、提高張力帶固定的效果[16]。常用荷包縫合的材料有粗絲線、可吸收線、不可吸收線、鈦纜等[17-20]。本組病例使用PDS II線荷包縫合具有以下優(yōu)點：(1)PDS II線是一種高強度縫線，相對普通可吸收線具有更好的機械強度，固定更加結(jié)實可靠。(2)PDS II線光滑圓順，能順滑穿透組織，在荷包縫合及拉緊過程中不易造成組織損傷，克服鈦纜表面磨擦系數(shù)大而導(dǎo)致縫合時易損傷組織的缺點。(3)優(yōu)良的強度和韌性，抗拉強度大，對傷口的支持力時間長，有利于術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本研究也證實其術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。(4)相容性好，組織反應(yīng)輕，無不良反應(yīng)。雖然荷包縫合增加手術(shù)程序，但因其操作簡單，花費時間短，而且在荷包縫合拉緊的過程中有利于較小骨折塊的復(fù)位，故在手術(shù)操作時間及術(shù)中出血量上差異不大。

預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶結(jié)合PDS II線荷包縫合技術(shù)的術(shù)中注意事項：(1)在骨折顯露及復(fù)位過程中，盡可能不在骨膜下剝離，利用髕韌帶間接復(fù)位，注意保護(hù)好髕骨表面的髕韌帶，避免形成游離死骨，利于骨折愈合，也方便進(jìn)行荷包縫合操作。(2)術(shù)中行髕韌帶修復(fù)，以免髕韌帶二次斷裂。(3)在行荷包縫合前利用C型臂X線機透視確認(rèn)骨折已達(dá)到解剖復(fù)位，可配合手指經(jīng)側(cè)方探查關(guān)節(jié)平整度，以免反復(fù)縫合增加軟組織損傷。(4)由于PDS II縫線質(zhì)地較硬，在術(shù)中打結(jié)后盡量將結(jié)頭壓平，以免早期結(jié)頭戳于皮下引起疼痛。(5)鉆入帶孔克氏針時尾端要預(yù)留0.5cm，方便鋼絲經(jīng)孔穿過，穿入鋼絲后將尾端輕輕敲擊直至尾孔貼近骨面。頭端留3～5mm，剪掉多余的部分，以免造成軟組織激惹。(6)鋼絲做“8”字行固定時要在髕韌帶的后方緊貼骨面穿過，利于鋼絲直接于骨面拉緊固定，又可避免鋼絲對髕韌帶的切割。(7)帶孔克氏針要由遠(yuǎn)端向近端穿入，膝關(guān)節(jié)稍屈曲后遠(yuǎn)端即有足夠的空間穿入克氏針，而如果從近端穿入克氏針，電鉆轉(zhuǎn)動時容易摩傷皮膚。另外也方便內(nèi)固定的取出，一般只需要自原弧形切口的遠(yuǎn)端做一小切口，找到克氏針尾及鋼絲結(jié)即可抽出[21]。

本研究治療56例髕骨粉碎性骨折，均未出現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥，無內(nèi)固定失敗的情況，但預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶結(jié)合PDS II線荷包縫合術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、功能恢復(fù)更好。

綜上所述，預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶結(jié)合PDS II線荷包縫合治療髕骨粉碎性骨折具有操作方便簡單、固定牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，是一種適合復(fù)雜性髕骨粉碎性骨折的有效治療方法。